Все время что-то читаю... Прочитанное хочется где-то фиксировать, делиться впечатлениями, ассоциациями, искать общее и разное. Я читаю фантастику, триллеры и просто хорошие книги. И оставляю на них отзывы...
Не знаете что почитать? Какие книги интересны? Попробуйте найти ответы здесь, в "Читалке"!

Галлямов эдуард абдулхаевич биография


Галлямов Эдуард Абдулхаевич

Врач-уролог (оперирующий), доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Лауреат премии Правительства РФ

В 1985 г. окончил Башкирский государственный медицинский институт им. 15л. ВЛКСМ по специальности «Лечебное дело».

С 1985 по 1986 гг. интернатура по хирургии.

Эдуард Абдулхаевич имеет звание Заслуженного врача РФ. Является Лауреатом премии Правительства Российской̆ Федерации, Заведующим кафедрой общей хирургии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (г. Москва).

Эдуард Абдулхаевич является активно практикующим хирургом, успешно совмещающем высокопрофессиональную практическую лечебную деятельность с эффективной организационной и научной работой в области эндоскопической хирургии.

За время работы лично им были прооперированы более 15000 пациентов с различными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Впервые в России выполнил ряд лапароскопических операций: лапараскопическая гастрэктомия с лимфаденэктомией Д3 и эзофагоэнтероанастомозом полностью интракорпоральным швом, резекция почки в условиях тепловой ишемии, мануально-ассистированная (гибридная) родственная нефрэктомия, лапароскопические, мануально-ассистированные (гибридные) вмешательства при панкреонекрозе, лапароскопические, мануально-ассистированные (гибридные) гастрэктомии, субтотальные резекции при раке желудка, лапароскопическая позадилонная аденомэктомия.

Сертификаты по специальности: «Хирургия», «Акушерство и гинекология», «Урология», «Онкология».

Сфера научных и клинических интересов: Междисциплинарные эндохирургические вмешательства, абдоминальная онкология, лапароскопический доступ в прижизненном органном донорстве трансплантологии

Является автором 19 патентов РФ, 120 публикаций.

www.ckb2rzd.ru

Хирург милостью божьей

 10 тысяч сложнейших операций профессора Галлямова

Московский профессор, доктор медицинских наук, руководитель хирургической службы крупного медицинского центра Эдуард Галлямов делает сложнейшие, порой уникальные лапароскопические операции. Что значит «лапароскопические»? Хирург манипулирует введенными в брюшную полость миниатюрными медицинскими инструментами, которые имеют длинные, тонкие штоки и ручки. При этом снаружи делают лишь несколько крошечных отверстий...

 Такие операции имеют массу неоспоримых преимуществ. Больших разрезов нет, потому заживление идет очень быстро. Например, после удаления желчного пузыря выздоравливающего выписывают на следующий день, в редких случаях через три-пять дней (после аналогичных полостных операций пациента держали в больнице в лучшем случае две-три недели). Нет кровопотери, существенно меньше послеоперационных болей.

Конечно, от врача здесь требуется высокое мастерство. Да и стоят такие операции недешево. Но лапароскопия открывает поразительные горизонты.

Галлямов в этой сфере – настоящий виртуоз. Он берется за лечение даже, казалось бы, безнадежных больных, оперировать которых не рискнули в крупных московских больницах.

Японские хирурги аплодировали

«Если у пациента есть всего 10–15 шансов из ста на спасение, да хотя бы один, нужно использовать его! – убежден мой собеседник. – Риск, конечно, большой, но ведь без него больной обречен на смерть».

Приехавших в Москву Ичиро Ода и Такэо Фукагава, опытнейших хирургов Национального онкоцентра Токио, Галлямов удивил крепко. Японцы прибыли на международную конференцию, посвященную лечению рака желудка. Они демонстрировали свои достижения, а россияне – лучшее из отечественной практики.

Вот очередь дошла до тучного пациента, у которого был рак желудка в блоке с селезенкой, а также цирроз печени, асцит (патологическое накопление свободной жидкости в брюшной полости) – как раз те факторы, которые, как считается в мире, делают невозможным проведение лапароскопических операций. Японский хирург-эндоскопист именно это и подтвердил. Но неожиданно с ним не согласился Эдуард Галлямов. «Думаю, можно попробовать», – негромко сказал он.

Японцы напряженно следили за действиями наших хирургов на большом экране. И зааплодировали, когда шестичасовая операция завершилась успешно. Через день пациент уже начал понемногу ходить, а через полторы недели его благополучно выписали.

Один день из его жизни

Вот как складывался обычный день Галлямова. В 7 утра Эдуард Абдулхаевич уже за рулем (кстати, машиной управляет великолепно). А в 8.00 в Федеральном центре трансплантологии приступил к операции по пересадке почки от отца маленькой дочке. «Если раньше для изъятия почки при родственной нефрэктомии делали разрез от подмышки до пупка, то сейчас лапароскопический гибридный метод позволяет обойтись очень небольшим проникновением в брюшную полость донора», – поясняет профессор. Операция длилась два часа.

В 10.30 Галлямов направился на Иваньковское шоссе в Центральную клиническую больницу гражданской авиации, где оперирует уже не первый год. На этот раз ему предстояло удалить пораженную раком почку, на что потребовалось чуть более часа.

С Иваньковского шоссе хирург помчался, объезжая пробки, на Мичуринский проспект, 56, – в больницу №3. Въезжая, дал команду по телефону везти больного в операционную. Здесь предстояло спасти почку 19-летнему юноше. Пока парню давали наркоз, хирург переоделся и на поджидавшем его лифте поднялся на 7-й этаж в операционную. В 14.00 приступил, в 16 с минутами завершил спасение почки.

Наскоро перекусив, поехал в онкологическую больницу, чтобы осмотреть поступившего тяжелого больного и решить, можно ли его оперировать.

К 20.00 Галлямов вернулся на Мичуринский проспект. Осмотрел прооперированного подростка, подписал несколько документов, в том числе на выписку домой спасенного пациента…

Только к 22.00 доктор приехал домой. После ужина читал свежие научные журналы, последние медицинские статьи в интернете, готовил свое сообщение на международную конференцию. В 2 часа ночи лег спать, чтобы уже в 6 утра встать и вновь окунуться в бурлящий поток неотложных дел.

Бывает, в течение дня Галлямов проводит в трех клиниках шесть операций...

За год же хирург проводит в среднем 500 операций, сложных и суперсложных. Не так давно он сам перенес операцию на позвоночнике, но уже через два дня, надев корсет, вошел в операционную, где его ждал очередной «тяжелый случай»...

Монолог доктора Галлямова

Что же заставляет Галлямова жить в бешеном ритме? Стремление заработать? Погоня за славой (профессионалы – люди тщеславные!)? Я спросил об этом доктора, извинившись за прямоту.

– Конечно, радует, когда тебя знают как специалиста, которому можно доверить свою жизнь. Но известность – это следствие. Я не тщеславный, интервью даю крайне редко, а на телеэкране не появляюсь вовсе– просто времени на эту суету жалко. Всегда помню, сколько людей ждут моей помощи.

Что касается денег… Российские медики, особенно в провинции, не избалованы заработками. А когда начинаешь зарабатывать существенно больше, вдруг с удивлением замечаешь, что уже привык жить без особых излишеств. Деньги мне нужны для поездок за границу, чтобы поучиться. С этой целью я объездил весь мир. Вот и сейчас улетаю: в Англии, в больнице Святого Иосифа в Северном Лондоне появилось кое-что новенькое. Надо посмотреть – может, нам пригодится. Поездки, понятно, приходится оплачивать самому. На это мне вполне хватает. А на другие радости и времени-то не остается. Скажу откровенно: нет у меня другой жизни, кроме хирургии. Это и смысл, и образ бытия. Да не один я такой. И у моих друзей хирургия – все. Вот вы спрашиваете, почему я так спешу, мотаясь по больницам? А ответ простой. Жизнь конечна, а срок активной деятельности хирурга не такой уж большой. Надо успеть отдать людям то, что тебе было даровано природой, судьбой, Богом. Видите, у меня на стане икона висит? Это не дань моде. Я благодарен родителям и за то, что меня крестили, и за воспитание. Я родился в хорошей интернациональной семье: мама – украинка, папа – татарин. Они высоко ценили моральные ценности...

Врачи не всесильны. Но на каждую операцию нужно идти с чистыми руками и чистыми мыслями. Максимум концентрации: сделать все как надо. Меня больные, бывает, спрашивают: даю ли я ему стопроцентную гарантию. Я отвечаю так: «Даю гарантию, что вывернусь наизнанку, сделаю максимум того, на что способен». Счастлив, когда пациенты поправляются. А если нет... Поверьте мне: нет в жизни более тяжелых дней.

Вместо послесловия

На счету профессора Галлямова более 10 тысяч операций. По каждой из них имеется подробная видеозапись. Бесценный архив! Он открыт для всех, Галлямов с радостью дает видеозаписи любому врачу или студенту, который интересуется гибридным лапароскопическим методом. «В медицине не может быть профессиональных секретов, – говорит Эдуард Абдулхаевич. – Ведь речь идет о жизни людей».

Хирург такого класса в любой стране жил бы припеваючи, миллионером. Я спросил, не думал ли он о том, чтобы уехать из России? «Никогда, – ответил Галлямов. – Это совершенно исключено. Здесь я родился, здесь мои родные, друзья, здесь мои пациенты».

Не так давно он отметил 50-летие. Галлямов и не думает отказываться от бешеного, стремительного ритма жизни. Подвижник, энтузиаст. Замечательный человек.

www.trud.ru

ГАЛЛЯМОВ Э.А. К 50-ЛЕТИЮ СО ДНЯ РОЖДЕНИЯ | Редакционная | Креативная хирургия и онкология

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2012-0-1-108-109

Друзья и коллеги  поздравляют Галлямова Эдуарда Абдулхаевича с юбилеем, желают ему  здоровья и творческих успехов.

Редакционная коллегия  журнала «Креативная хирургия и онкология» присоединяется к поздравлениям его коллег.

статья Редакционная

Просмотров: 71

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License. ISSN 2076-3093 (Print)ISSN 2307-0501 (Online)
Page 2
https://doi.org/10.24060/2076-3093-2012-0-1-108-109

Друзья и коллеги  поздравляют Галлямова Эдуарда Абдулхаевича с юбилеем, желают ему  здоровья и творческих успехов.

Редакционная коллегия  журнала «Креативная хирургия и онкология» присоединяется к поздравлениям его коллег.

статья Редакционная

Просмотров: 72

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License. ISSN 2076-3093 (Print)ISSN 2307-0501 (Online)
Page 3

№ 1 (2012)

https://doi.org/10.24060/2076-3093-2012-0-1

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License. ISSN 2076-3093 (Print)ISSN 2307-0501 (Online)

www.surgonco.ru

В статье представлена разработанная методология выполнения лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) вмешательств на различных органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Сформулированы показания и общие принципы выполнения лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) вмешательств. Приводится подробное описание методики выполнения лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) операций на желудке в модификации нашей клиники.

С этой статьи мы начинаем цикл лекций посвящённых лапароскопическим мануально-ассистированным (гибридным) вмешательствам. За последнее десятилетие гибридные операции приковали к себе внимание большого количества хирургов. Объяснений этому несколько.

Во-первых, лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) вмешательства являются компромиссной методикой, которая с успехом применяется при широком спектре хирургических заболеваний. По мнению Lee S.E. этот метод является мостом между открытой и лапароскопической хирургией.

Во вторых, лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) вмешательства минимизируют недостатки и сохраняют преимущества малоинвазивной хирургии, обеспечивая связь между лапароскопическими и открытыми операциями.

В третьих, применение лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) вмешательств существенно снижает период обучения хирурга современным лапароскопическим методикам и может быть использован как этап освоения эндохирургических вмешательств большого объема

Указанная методика заключается во введении не доминантной руки хирурга в операционное поле при помощи устройства для доступа руки ( hand-port, lap-disc, gel-port, dextrus) через мини-лапаротомический разрез на 1см меньше размера перчатки оперирующего хирурга (например, при размере перчатки хирурга 8 – разрез 7см), при сохранении карбоксиперитонеума.

Доминантная рука используется для манипуляции стандартными лапароскопическими инструментами, вводимыми через стандартные троакары. Определениями для подобного рода операций в англоязычной литературе являются HALS ( hand-assisted laparoscopic procedure) и Hybrid laparoscopic procedure. В русскоязычной литературе используются термины (мануально-ассистированные операции, лапароскопически-ассистированные операции, введение «руки помощи» в брюшную полость и т.д.). Отсутствие единообразия взгляда на принципы подобных вмешательств и значительный опыт собственных наблюдений побудили нас к введению новой терминологии – лапароскопические мануально-ассистированные сокращенно - гибридные вмешательства.

Благодаря наличию «руки помощи» в брюшной полости, хирург обладает тактильной чувствительностью, трехмерной ориентацией в пространстве, имеет возможность идентификации анатомических ориентиров, пальпации интраабдоминальных органов и тканей, их ретракции и диссекции, а также способен контролировать гемостаз. В связи с этим, стандартные лапароскопические инструменты более адекватно применяются для острой диссекции, электрокоагуляции или использования ультразвука, что также может снижать риск случайных ятрогенных повреждений. Кроме того, через порт для доступа руки могут быть введены дополнительные инструменты, способствующие любому этапу операции.

Использование лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) вмешательств существенно снижает период обучения хирурга современным лапароскопическим методикам, предоставляя возможность выполнения эндохирургических операций большого объема и сложности даже специалистам, начинающим осваивать лапароскопические технологии, при наличии опыта открытой хирургии. Для опытных эндохирургов, лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) операции, вследствие технической упрощенности, дают возможность расширения сферы применения эндохирургических методик, например, выделения более крупных или более экстенсивных опухолей, или проведение комплексных вмешательств, которые не могут быть выполнены с помощью традиционных лапароскопических методик.

Таким образом, были сформулированы показания и общие принципы выполнения лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) вмешательств.

Показания к использованию гибридной операции:

-       сочетанные операции с предполагаемым грыжесечением (вентральные, пупочные с грыжевым дефектом более 5 см);

-       предполагаемые технические и технологические сложности операции;

-       рациональное использование разреза, планируемого для извлечения удаленного органа;

-       необходимость сокращения времени вмешательства и снижения давления карбоксиперитонеума;

-       коррекция возникших интраоперационных осложнений, альтернатива конверсии;

-       этап освоения эндохирургических вмешательств большого объема.

Рекомендуемые правила, общие для гибридных вмешательств

  1. 1.При гибридной операции основное рабочее пространство формируется внутри ассистирующей ладони.
  2. 2.При работе с хрупкими анатомическими образованиями вводимая через устройство для ручного ассистирования рука осуществляет только тракцию и ретракцию, диссекция осуществляется только эндоскопическим инструментом.
  3. 3.При работе с прочными анатомическими образованиями, в частности в межфасциальных пространствах, рука должна работать как диссектор.
  4. 4.Визуальная картина должна постоянно сопровождаться мануальными ощущениями – пальпацией структур, что обеспечивает клинически значимые наблюдения (нормальная структура, не очевидные уплотнения, изменения консистенции, пульсация, флюктуация, крепитация, затёки и скрытые полости и пр.).

Разработана методология выполнения лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) вмешательств на различных органах брюшной полости и забрюшинного пространства. В этой статье мы описываем методику выполнения лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) операций на желудке в модификации нашей клиники

Методика выполнения лапароскопических мануально-ассистированных (гибридных) операций на желудке

Разработаны и предложены мануально-ассистированные (гибридные) лапароскопические операции на желудке. Нами выполняются гибридные субтотальные резекции желудка и гибридные гастрэктомии.

Этапы лапароскопической гибридной субтотальной резекции желудка при местно-распространенном раке антрального отдела желудка состоят в следующем.

Положение больного: горизонтальное на спине с разведёнными ногами.

Эргономика операционной бригады. Монитор у головы пациента. Операционная бригада включала хирурга, ассистента-оператора видеокамеры и операционной сестры. Оперирующий хирург располагается между ног больного. Ассистент-оператор и операционная сестра – слева от пациента, при этом ассистент-оператор – справа от оперирующего хирурга, операционная сестра – справа от ассистента-оператора. Слева от оперирующего хирурга оставляется свободное место для перемещения при необходимости ассистента-оператора. При необходимости включения в бригаду хирурга-стажера он располагался справа от пациента на месте ассистента-оператора, для него устанавливался дополнительный 5мм порт в эпигастрии.

          Зона анестезиолога, анестезистки и наркозной аппаратуры располагаеся за правым плечом пациента (см. рис. 1).

Рис.1

Для операции использовался стандартный набор эндохирургических инструментов дополненный, устройством для ручного ассистирования.Рис. 1. Расположение хирургической бригады в операционной (слева) и позиции троакаров (справа) во время выполнения лапароскопической мануально ассистированной (гибридной) субтотальной резекции и гастрэктомии:

А↔Б – позиции перемещения оператора видеокамеры.

1. первый оптический порт (10мм);

2. основной инструментальный порт (12мм);

3. дополнительный «ученический» порт (5мм);

4. типичное место установки устройства для ручн. ассистирования.

Последовательность субтотальной резекции желудка с лимфаденэктомией D2.

-       В околопупочной области устанавливается 10мм оптический порт и формируется карбоксиперитонеум.

-       Проведение обзорной ревизии брюшной полости.

-       Установка 12мм порта в левом мезогастрии по передней подмышечной линии. При установке троакара необходимо учитывать особенности вводимого через него в брюшную полость инструмента (ротикулярный сшивающий аппарат должен иметь достаточно места между рабочей частью аппарата и пересекаемым органом).

-       Проведение инструментальной ревизии для определения операбельности и возможной коррекции плана операции.

-       Установка устройства для ручного ассистирования ( hand-port, lap-disc, gel-port, dextrus) в правой подвздошной области.(рис 2-3) Длина попеременного доступа на 1см меньше размера перчатки оперирующего хирурга (например, при размере перчатки хирурга 8 – разрез 7см).

Рис. 2-3. Этапы формирования доступа при установке устройства для ручного ассистирования через область рубца в правой подвздошной области. 

          -       Через устройство для ручного ассистирования «ручной порт» вводится левая рука оперирующего хирурга (рис.4) и метровая салфетка (располагается в подпечёночном пространстве), в правой руке через рабочий троакар вводятся ультразвуковые ножницы. Рассекается малый сальник в бессосудистой зоне от печёночно-двенадцатиперстной связки до пищевода.

Рис. 4. Установка устройства для ручного

ассистирования.

Рис. 5. Общий вид операционного поля.

-       Этап лимфаденэктомии и лигирования желудочных сосудов. Используя принцип Pringle-манёвра проводится экспозиция печёночно-двенадцатиперстной связки и лимфаденэктомия по ходу печёночно-двенадцатиперстной связки (12 группа лимфоузлов по классификации 2ой редакции JCGC-Японское Общество по изучению рака желудка (JCGC 12)). Выделяется, клипируется и пересекается правая желудочная артерия от места отхождения от собственной печёночной артерии; надпривратниковые лимфатические узлы (JCGC 5) смещаются книзу от печёночной связки к препарату. Тыльной стороной левой кисти, проводя ретракцию печени, большим пальцем отводится малая кривизна желудка вниз, а указательным поднимаются левые желудочные сосуды. Продолжается лимфаденэктомия ультразвуковыми ножницами по ходу общей печёночной артерии до чревного ствола (JCGC 8).

 Рис. 6-7. Этапы лимфаденэктомии в области гепато-дуоденальной связки.

  Раздельно выделяются, клипируются и пересекаются левые желудочные вена и артерия; при этом лимфоузлы чревного ствола (JCGC 9) вдоль левой желудочной артерии (JCGC 7) смещаются к препарату.

Рис.8. Выделение левых желудочных сосудов.

 После пересечения желудочно-диафрагмальной связки, указательным пальцем формируется тоннель в ретроэзофагеальном пространстве. В сформированный тоннель вводится средний палец, указательным пальцем поднимается верхняя треть малой кривизны желудка. Угол желудка отводится вниз большим пальцем. Продолжается лимфаденэктомия по ходу селезёночной артерии (JCGC 11). Паракардиальные лимфатические узлы (JCGC 1 и 2) смещаются книзу к препарату. Область, где уже выполнена лимфаденэктомия и лигирование сосудов целесообразно тампонировать салфеткой из подпечёночного пространства. Пациент переводится в положение Трендельенбурга, стол поворачивается на 15° на правый бок. Рассекается селезёночно-ободочная связка, большой сальник отводится рукой вправо и вверх, средний палец вводится в сальниковую сумку, мизинцем и средним пальцем проводится тракция желудка вверх и вправо, указательным и большим пальцем отводится селезёночный угол толстой кишки вниз и ультразвуковыми ножницами сальник отсекается до середины ободочной кишки. Левые желудочно-сальниковые сосуды клипируются и пересекаются у места впадения в селезёночные сосуды. Короткие желудочные сосуды клипируются и пересекаются в воротах селезёнки до необходимого проксимального уровня резекции.

Рис.9-10. Этапы отсечения большого сальника от ободочной кишки.

Операционный стол поворачивается на 30° влево. Осуществляется тракция печёночного угла ободочной кишки вниз. Ультразвуковыми ножницами мобилизуется и низводится печёночный угол толстой кишки. Указательным и большим пальцами проводится тракция двенадцатиперстной кишки медиально с последующей мобилизацией двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Обнажается нижняя полая вена, передняя поверхность аорты. Проводится лимфаденэктомия в аортокавальном промежутке от устья левой почечной вены до бифуркации аорты (JCGC 16). Удалённые лимфоузлы этой группы помещаются в контейнер. Лимфаденэктомия и лигирование желудочных сосудов завершены.Операционный стол поворачивается на 15° на левый бок. Сальник смещается в левое поддиафрагмальное пространство. Развёрнутой к брюшной стенке кистью проводится тракция указательным и большим пальцами за большую кривизну и большой сальник кверху, безымянный и мизинец осуществляют тракцию середины ободочной кишки вниз, продолжается отсечение большого сальника от ободочной кишки до верхней брыжеечной вены. Передний листок брыжейки поперечноободочной кишки смещается к двенадцатиперстной кишке. Выделяется правая желудочно-сальниковая вена у места слияния вены брыжейки со средней ободочной веной; лимфаденэктомия (JCGC 14v и 15). Продолжается мобилизация большого сальника от печёночного угла ободочной кишки. Блок лимфоузлов, мобилизованный сальник, двенадцатиперстная кишка отхватываются кистью руки. Осуществляется тракция наверх большим и указательным пальцами. Клипируется и пересекается правая желудочно-сальниковая артерия у места отхождения от гастродуоденальной артерии, лимфоузлы смещаются к препарату (JCGC 6).

-       Этап пересечения желудка и двенадцатиперстной кишки. Двенадцатиперстная кишка с суб- и супрапилорическими лимфатическими узлами обхватывается указательным и большим пальцами. Средний палец осуществляет ретракцию печени в области печёночно-двенадцатиперстной связки. Безымянным пальцем и мизинцем головка поджелудочной железы и брыжейка поперечноободочной кишки отводятся вниз. Через 12мм инструментальный порт вводится ротикулярный сшивающий аппарат с синей кассетой и длиной рабочей части 45мм. Двенадцатиперстная кишка пересекается на уровне постбульбарного отдела.

Рис.11-12. Этапы пересечения двенадцатиперстной кишки. 

 Рис.11-12. Этапы пересечения двенадцатиперстной кишки. 

 -       Операционный стол ротируется направо на 15°, большой сальник перемещается вправо и вниз. По намеченной линии проксимальной резекции проводится прошивание желудка ротикулярным сшивающим аппаратом синей кассетой, двумя прошиваниями 60 мм или тремя по 45 мм.

Рис.-13-14. Этапы пересечения желудка тремя прошиваниями 45 мм линейным степлером с синей кассетой.

-       Этап реконструкции. Выбор способа реконструкции зависит от предпочтений хирурга. Наиболее часто (в 12 случаях) мы выполняли реконструкцию на отключённой по Ру петле. Для чего на расстоянии 30см от связки Трейтца петля тонкой кишки пересекается сшивающим аппаратом синей кассетой длиной 30 мм. Брыжейка мобилизуется с пересечением аркадного сосуда.

Рис.15-16. Этапы формирования отключённой по Ру петли тонкой кишки.

-       Препарат единым блоком помещается в пластиковый контейнер и удаляется через устройство для ручного ассистирования (конструкция устройства предупреждает контакт удаляемых препаратов из брюшной полости и тем самым – имплантационных метастазов).

  -       Приводящий конец анастомозируется с отводящим бок в бок с использованием сшивающего аппарата синей кассетой длинной 30 мм на расстоянии 30 см от места пересечения. Проксимальный конец отводящей кишки анастомозируется впереди ободочной с задней поверхностью культи желудка бок в бок синей кассетой длиной 45 мм. Зоны стояния бранш сшивающего аппарата ушиваются интракорпоральным швом. Игла и нить перехватываются большим и указательным пальцами левой руки с использованием эндоскопического иглодержателя (правая рука). 

Рис.17. Выполнение энтеро-энтеро анастомоза

сшивающим аппаратом.

Рис.18. Ушивание остаточного отверстия

аппаратного шва.

Рис.19. Выполнение гастро-энтероанастомоза

сшивающим аппаратом.

Рис.20. Ушивание остаточного отверстия

аппаратного шва.

-       Завершение операции. Метровая салфетка удаляется через устройство для ручного ассистирования. Проводится ирригация и аспирация брюшной полости. Контроль гемостаза. Дренаж в брюшную полость через троакар в левом мезогастрии. Удаление троакаров и устройства для ручного ассистирования. Послойное ушивание ран для введения руки и троакарных проколов.

Выше изложенные стандартные варианты введения руки в брюшную полость наиболее удобны для хирурга, но могут видоизменяться в зависимости от наличия вентральных грыж, имеющихся рубцов кожи), татуировок, антропометрических особенностей и др. Использование нестандартных мест установки ручного порта влечёт за собой нестандартную установку оптических и рабочих троакара (рис. 21).

Основным принципом формирования хирургического доступа является сопоставление зоны оперативного приёма, осей оптического троакара, руки и инструментальных троакаров. Использование нестандартного доступа может потребовать изменения принципа гибридной операции (введение не доминантной руки в брюшную полость и использование хирургического инструмента доминантной рукой) – введение доминантной руки в брюшную полость и работа эндохирургическим инструментом не доминантной рукой, что требует развития навыка равноценной «бимануальной» работы. 

Рис. 21. Атипичное положение устройства для ручного

ассистированияпри операциях на желудке.

Разработанные способы лапароскопических и лапароскопически- ассистированных операций (резекция, гастроэктомия) на желудке защищены патентами Российской Федерации № 2201717 и № 2990893 на изобретения. На этапе планирования операции при расположении лапароскопического инструментария необходимо учитывать анатомические особенности передней брюшной стенки пациента и патологоанатомические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лапароскопическая хирургия желудка требует большого практического опыта не только эндохирургических, но и открытых хирургических вмешательств. Хирург должен владеть навыками механического и ручного интракорпорального шва, опытом работы на магистральных сосудах. Гибридные операции являются мостом для опытного хирурга, позволяющим с наименьшими затратами сил и минимальным риском для больного освоить минимально инвазивную технику эндохирургии.

Доктор R. Clayman в своей лекции сказал, что одна рука стоит тысячи троакаров (Ramon Guiteras Lecture, AUA Convention, 2000). Являясь мостом между открытой и лапароскопической хирургией, лапароскопические мануально-ассистированные (гибридные) вмешательства представляют собой инновационную технологию, которая обеспечивает сокращение времени оперативного вмешательства и снижение технических рисков, сохраняя такую же тактильную чувствительность, как и при открытых операциях, но при этом сохраняя для пациентов преимущества лапароскопического доступа. Данная техника обладает доказанной эффективностью и безопасностью, в сравнении с открытой методикой.

Мы продолжим серию статей посвящённых описанию методов выполнения лапароскопической мануально-ассистированной (гибридной) радикальной нефрэктомии, передней резекции прямой кишки с парааортальной лимфаденэктомией, резекции поперечноободочной кишки спленэктомии, адреналэктомии. Отдельной темой станет обсуждение преимуществ выполнения лапароскопической мануально-ассистированной (гибридной) нефрэктомии у доноров и гибридных эндохирургических технологий в лечении деструктивного панкреатита.

endocenter.ru

  Сравнительный анализ результатов донорской нефрэктомии,  выполненной открытым и различными модификациями лапароскопического доступа

Готье С.В., Мойсюк Я.Г., Луцевич О.Э., Галлямов Эдуард Абдулхаевич.,

Ефимкин А.С., Корнилов М.Н., Шаршаткин А.В. 

В статье приводится опыт лапароскопических нефрэктомий, выполненных у живых доноров почки. В последние 1,5 года в нашем Центре используются минимально- инвазивные техники донорской нефрэктомии: полностью лапароскопическая и мануально-ассистированная лапароскопическая. Проведен сравнительный анализ 250 открытых нефрэктомий и 120 нефрэктомий, выполненной лапароскопическим доступом. Показано, что мануально-ассистированная лапароскопическая нефрэктомия характеризуется минимальным риском серьезных осложнений, сокращает время тепловой ишемии и продолжительность операции, не оказывает отрицательного влияния на результат операций у реципиента. Мы считаем, что мануально-ассистированная лапароскопическая нефрэктомия у донора является методом выбора при родственной трансплантации почки. Внедрение этой технологии может способствовать привлечению доноров и развитию программ  родственной трансплантации почки.

Ключевые слова: нефрэктомия у живого донора, лапароскопия, мануальное ассистирование.

Введение.

На протяжении последних лет в мире наблюдается повсеместный и неуклонный рост числа больных с терминальной хронической недостаточностью, жизнь которых обеспечивается применением заместительной почечной терапии. За период с 1990 по 2006 гг. количество больных, получающих заместительную почечную терапию, в мире возросло  в 4,7 раза, превысив к концу 2006 г. 2 000 000 человек [3]. К известным на сегодняшний день методам заместительной почечной терапии  относятся трансплантация почки, программный гемодиализ, а также перитонеальный диализ. Трансплантация почки, бесспорно, считается наиболее эффективным способом лечения больных с терминальной почечной недостаточностью, но доступность ее ограничена дефицитом  трупных донорских органов  [2, 10, 20,25].

Трансплантация почки от живого донора является важнейшей альтернативой для многих пациентов. В России до 20% трансплантаций почек выполняется с использованием живых родственных доноров, в то время как во многих странах Европы и США этот показатель достигает 40% и более[5].

Техника донорской нефрэктомии широко варьирует в различных центрах[28]. Применяемые способы проведения операции представлены на рисунке 1. Операционные доступы, используемые при открытой нефрэктомии (ОН), подразделяются на боковые и передние. При этом боковой доступ всегда является забрюшинным (традиционная люмботомия). В свою очередь, передний доступ может быть как забрюшинным, так и чрезбрюшинным [1, 15, 16, 19]. Оба доступа для выполнения нефрэктомии имеют как своих сторонников, так и противников [26,35,36].

      

Рисунок 1. Варианты хирургической техники донорской нефрэктомии и применяемых доступов (по J.Wadstrom, 2003).

         К недостаткам бокового доступа относят: возможность повреждения плеврального синуса, длительное сохранение болевого синдрома и парестезии, что ведет к увеличению сроков госпитализации и снижению качества жизни доноров[33]. Альтернативой люмботомии является передний забрюшинный (субкостальный) доступ к почке, впервые описанный Lyon в 1958 году, и его различные модификации [16]. Дальнейшему уменьшению травматичности доступа способствовало внедрение забрюшинного мини-доступа с использованием специального инструментария [18,24]. Несмотря на очевидные преимущества забрюшинных доступов, как переднего, так и бокового, в определенных центрах, таких как Оксфордский, до недавнего времени традиционно использовалась лапаротомия [22]. Преимущества этого метода заключаются в адекватной экспозиции при мобилизации почки и ее сосудистой ножки, а также сокращении времени операции. К основным недостаткам лапаротомных доступов относится возможность повреждения органов брюшной полости, чаще селезенки и поджелудочной железы[14]. Среди осложнений чрезбрюшинных доступов, возникающих в отдаленном послеоперационном периоде, наиболее часто встречаются спаечная кишечная непроходимость, а также послеоперационные вентральные грыжи [22, 23].

Широкое внедрение эндовидеохирургических  минимально инвазивных технологий в различных областях хирургии и урологии, разработка специального инструментария и электрохирургического оборудования нашли свое применение и в трансплантологии. Первая лапароскопическая нефрэктомия (ЛН) выполнена в 1995 году [29]. С этого момента число пересадок почки с использованием ЛН имеет тенденцию к ежегодному увеличению. Так в США около 75% донорских нефрэктомий осуществляется с использованием того или иного эндоскопического метода [12,34]. В современной мировой хирургической практике все более широкое применение получают операции нефрэктомии у живого донора с использованием различных минимально инвазивных  методов: полностью лапароскопического, мануально-ассистированного лапароскопического, мануально-ассистированного ретроперитонеоскопического, полностью ретроперитонеоскопического, робот-ассистированного [12,30,34]. В целом, по сравнению с открытыми оперативными вмешательствами лапароскопические операции обладают такими преимуществами, как  снижение травматичности, выраженности послеоперационного болевого синдрома, сокращения сроков восстановительного периода, пребывания в стационаре и периода нетрудоспособности, и обеспечивают лучший косметический эффект [11,13,23,30,31]. Как и любой другой метод, ЛН имеет свои недостатки: увеличенное время операции, большие экономические затраты на расходные материалы, увеличение времени первичной тепловой ишемии, более частое развитие урологических осложнений у реципиента, риск повреждения дополнительных  почечных артерий и органов брюшной полости [17,32, 36,40].

Одним из способов увеличения безопасности ЛН является использование лапароскопической техники с ассистенцией рукой хирурга [27,37,39]. Особенностью метода является введение руки хирурга в брюшную полость через мини-доступ до 5-7см с использованием специального устройства, сохраняющего карбоксиперитонеум. Этот метод имеет ряд дополнительных преимуществ по сравнению с полностью ЛН: уменьшение времени первичной тепловой ишемии, снижение риска развития кровотечений, более короткое время операции, существенное уменьшение частоты урологических осложнений у реципиента [12,21,27,38,39].

В России первая донорская полностью ЛН была выполнена в 2004 году Д.В. Перлиным [8], а первая донорская лапароскопическая мануально-ассистированная нефрэктомия (ЛМАН) – Э.А. Галлямовым в 2009 году [4]. Целью данной работы является сравнение результатов ОН и некоторых модификаций ЛН, выполненных в одном центре.

Материалы и методы

В нашем центре программа трансплантации родственной пересадки почки реализуется с 1999 года. За это время выполнено более 350 операций, претерпели существенные изменения подходы к отбору доноров и выбору техники донорской нефрэктомии. В настоящей работе проводится сравнительный анализ результатов 250 ОН и 120 ЛН.

В таблице 1 представлены демографические характеристики доноров и анатомические особенности почечных трансплантатов в изучаемых группах.

Таблица 1.

Демографическая характеристика доноров и предоперационная анатомическая оценка трансплантатов

Параметр

           ОН, n=250                             ЛН,n=120   

ИМТ, кг/м2

19,3-35,7 (26,2±4)

24-40 (30,2±3,9)

ИМТ 1 артерии

35 (14%)

25 (20,8%)

2 вены

6 (2,4%)

1 (0,8%)

2 мочеточника

3 (1,2%)

1 (0,8%)

По представленным параметрам значимой разницы между сравниваемыми группами не было. Вместе с этим обращает на себя внимание большая доля доноров, имеющих индекс массы тела (ИМТ) ≥30 в группе ЛН.

Первые 63 ОН выполнены из классического люмботомического доступа, а в дальнейшем в качестве оптимального хирургического вмешательства был принят передний субкостальный забрюшинный доступ (рисунки 2,3).

Рисунок 2. Положение донора для осуществления нефрэктомии при  переднем доступе. Намечена линия кожного разреза.

Рисунок 3. Экспозиция левой почки при переднем доступе

Преимущество переднего забрюшинного (субкостального) доступа состоит в том, что при его выполнении  не требуется пересечения поясничных мышц, а достаточная экспозиция позволяет минимизировать тракции почки и мочеточника, упрощает мобилизацию почечных сосудов, особенно при наличии множественных артерий и вен. Кроме того, при использовании переднего доступа пациент во время операции лежит на спине и это благоприятно влияет на проведение искусственной вентиляции легких и поддержание стабильной гемодинамики в ходе общей анестезии. Этот доступ считается нами методом выбора при выполнении открытой нефрэктомии у живого родственного донора. В настоящей статье приводятся результаты 250 ОН, выполненных последовательно в период с января 1999 года по июнь 2008 года [9].

Начиная с июня 2009 года, в нашей клинике стала широко использоваться  ЛН, базирующаяся на методических принципах, ранее разработанных на кафедре факультетской хирургии №1 ГОУ ВПО МГМСУ [6,7]. С июня 2009 по январь 2012 года выполнено 120 вмешательств с использованием лапароскопической техники: 115 ЛМАН и 5 полностью ЛН у доноров. Основным принципом ЛМАН является  введение недоминантной руки хирурга при помощи специального устройства в операционное поле через минилапаротомный разрез при стабильном сохранении карбоксиперитонеума. Доминантная рука используется для работы с лапароскопическими инструментами, вводимыми через стандартные троакары.

Вне зависимости от доступа и способа нефрэктомии при условии функциональной равноценности обеих почек  донора, предпочтение отдавали нефрэктомии слева, исходя из анатомических преимуществ (более длинная почечная вена). Однако в процессе выбора также руководствовались функциональным принципом: эксплантации подлежала почка с меньшим функциональным вкладом. Также учитывали наличие множественных сосудов по данным МСКТ. Как следует из таблицы №1, частота использования правой почки и почки со множественными сосудами были одинаковыми в сравниваемых группах.

Всем донорам осуществлялось профилактическое введение антибактериальных препаратов, низкомолекулярных гепаринов и эластическое бинтование нижних конечностей.  При лапароскопических операциях доноров укладывали на бок в положении разгибания, таким образом, гравитационная ретракция органов брюшной полости делала более легкой мобилизацию почки. Операции проводились под эндотрахеальным комбинированным наркозом.

Хирургическая техника. В связи со значительным различием техники и этапности правосторонней, левосторонней ЛМАН, а также левосторонней полностью ЛН мы приводим подробное описание каждого из вариантов. При правосторонней донорской нефрэктомии мы не видим никаких косметических преимуществ полностью лапароскопического варианта операции перед лапароскопическим мануально-ассистированным в связи с тем, что для установки устройства для ручного ассистирования и извлечения почки в обоих вариантах операции используется один доступ - в правой подвздошной или надлонной области.

 Для операции на левой почке устройство для ручного ассистирования Dextrus (Ethicon Endosurgery) сразу устанавливали по средней линии живота в эпигастральной области (рисунок 4,5).

                   

Рисунок 4.  Этап установки устройства Dextrus

Рисунок 5. Окончательный вид устройства Dextrus

Длина разреза составляет на 1 см меньше номера размера перчатки хирурга. В большинстве случаев устройство для ручного ассистирования Dextrus устанавливали до наложения карбоксиперитонеума. При ранее перенесенных вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости, с предполагаемым массивным спаечным процессом, первый троакар устанавливался по Хассону в левой подвздошной области, в условиях карбоксиперитонеума под визуальным контролем устанавливался дополнительный 5мм порт, проводился адгезолизис в зоне последующей установки Dextrus. После установки Dextrus в брюшную полость вводилась левая рука хирурга, определялось расположение нижнего полюса почки, после чего устанавливался оптический троакар. Троакар устанавливается в раскрытую ладонь хирурга, приподнимающую брюшную стенку (правильное положение пальцев - «выкручивание лампочки») (рисунки 6,7).

Рисунок 6. Введение троакара в раскрытую ладонь.

Рисунок 7. Положение пальцев – «выкручивание лампочки»

В центре поднявшегося круга делается разрез кожи и вводится 10мм троакар с ориентировкой в центре ладони, раскрытой кистью хирург изолирует внутренние органы от введения троакара. Троакары размещали в соответствии с анатомическими особенностями пациента и данными диагностического предоперационного обследования. Принципиальными моментами являются условия оптимальной эргономики работы в области почечной ножки. Под визуальным контролем устанавливается рабочий 10мм порт. Ориентиром является нижний полюс почки.

Первым этапом мобилизуется нисходящий отдел толстой кишки от селезенки до левых подвздошных сосудов. Гемостаз (управляемая биполярная коагуляция) осуществляется LigaSure (Covidien). Предпочтительной является диссекция ультразвуковыми ножницами Harmonic ACE (Ethicon Endosurgery) в слое между фасциями Герота и Тольди, что позволяет бескровно в межфасциальной клетчатке выйти к брюшной аорте, почечной вене и устью почечной артерии (рисунки 8,9).

Рисунок 8. Этап мобилизации нисходящей ободочной кишки до подвздошной артерии.

Рисунок 9.Граница диссекции между фасциями Тольди и Герота.

Селезенка мобилизуется по латеральной поверхности до верхнего полюса, подобная обширная мобилизация  позволяет избежать травмирования поджелудочной железы и селезенки при выделении центральной вены левого надпочечника в связи с гравитационным смещением последних медиально  (рисунок 10).

Рисунок 10. Этап мобилизации селезенки

Принципиальными моментами считаем выделение почки в рамках фасции Герота, за исключением верхнего полюса в зоне контакта с левым надпочечником, что минимизирует риск интраоперационной механической и термической травмы почечной паренхимы, повреждения сосудов в воротах почки.   Наличие руки в брюшной полости значительно сокращает время мобилизации почки и мочеточника, последний всегда выделяется на протяжении, до пересечения его с общей подвздошной артерией. Мочеточник мобилизуется вместе с парауретеральной клетчаткой в блоке с гонадной веной, что минимизирует скелетизацию мочеточника и исключает нарушение его кровоснабжения. Следующим этапом идентифицируется почечная вена с центральной веной надпочечника. Вскрывается фасция Герота по латеральному краю надпочечника, последний мобилизуется от верхнего полюса почки с использованием прецизионной диссекции ультразвуковыми ножницами Harmonic AСЕ. Вскрывается задний листок фасции Герота и тракцией среднего пальца от поясничной мышцы надпочечник «вывешивается» на центральной вене. Последняя выделяется, клипируется, пересекается. Подобная тракция позволяет избежать травмы верхней брыжеечной артерии в процессе выделения центральной вены надпочечника (рисунки 11,12)

Рисунок 11. Идентификация надпочечниковой и гонадной вен вены

Рисунок 12. Скелетированная надпочечниковая вена

Позади почечной ножки по поясничной мышце проводится средний палец левой руки хирурга. Аппликатура (расположение) пальцев на данном этапе – тыльной поверхностью кисти проводится ретракция селезенки и хвоста поджелудочной железы краниально, мизинцем и безымянным пальцами проводится ретракция толстой кишки медиально, средний палец - позади почечной ножки, указательный палец - впереди почечной ножки осуществляет тракцию тыльной поверхностью за гонадную вену латерально. При необходимости устанавливается 5мм троакар в левой подвздошной области и манипулятором осуществляется дополнительная тракция за гонадную вену и паранефральную клетчатку латерально.

 Выделяется переднее-боковая поверхность аорты, по краю почечной вены осуществляется мобилизация устья почечной артерии, при наличии поясничных вен, последние клипируются и пересекаются между клипсами (рисунки 13,14).

Рисунок 13. Клипирование поясничной вены

 

Рисунок 14. Пересечение поясничной вены

 Далее циркулярно мобилизуются почечные артерия и вена  до аорты и нижней полой вены. Следующим этапом клипируется дистальная часть мочеточника, последний пересекается. До этого момента почка остается фиксированной по ребру с целью предупреждения смещения ее медиально. Только после этого выполняется окончательная мобилизация почки.    

Для клипирования почечных сосудов применяли по 2 клипсы Hem-o-Lok XL с запорным механизмом, что обеспечивало надежный гемостаз (рисунки 15,16). Артерия и вена пересекались специальными лапароскопическими сосудистыми ножницами (МФС, Россия) с целью профилактики травмы интимы сосуда. Почка извлекалась из брюшной полости левой рукой хирурга через  Dextrus и передавалась для консервации

 

Рисунок 15. Выделенные почечная артерия и вена

Рисунок 16. Этап наложения клипсы Hem-o-Lock на почечную артерию

Особенностью операции на правой почке является полностью лапароскопическое начало мобилизации. Правее и выше пупка устанавливается оптической троакар. В правом подреберье по среднеключичной линии - инструментальный (рабочий) троакар. Субксифоидально - 5мм троакар для ретракции печени. В правой подвздошной области в верхней точке предполагаемого стояния  устройства Dextrus - 5мм троакар. Подобный прием направлен на  улучшение визуализации при работе в области нижней трети мочеточника (введенная на первом этапе операции рука закрывает поле зрения и не обеспечивает эргономичную работу в данной зоне). Мобилизуется печеночный угол ободочной кишки, восходящая ободочная, слепая кишка до правых подвздошных сосудов. Верифицируется и выделяется мочеточник в зоне перекреста с подвздошными сосудами. Мобилизуется двенадцатиперстная кишка. Выделяется латеральная поверхность нижней полой вены, гонадная вена остается на нижней полой вене. Мочеточник вместе с парауретеральной клетчаткой отводится латерально и вверх от поясничной мышцы и нижней полой вены. После этого устройство для ручного ассистирования Dextrus  устанавливается в правом нижнем квадранте передней брюшной стенки через разрез Волковича-Дьяконова,  далее операция проходит с мануальным ассистированием.

Средний и указательный палец проводится позади почечной ножки, мизинцем и безымянным пальцем осуществляется тракция двенадцатиперстной кишки и печеночного угла ободочной кишки медиально. По нижней полой вене мобилизация продолжается до устья почечной вены. Вскрывается фасция Герота, надпочечник мобилизуется от верхнего полюса почки. Особенностью правосторонней нефрэктомии является ретрокавальная мобилизация почечной артерии.

Клипирование и пересечение правой почечной артерии осуществляли в ретрокавальном пространстве для чего почку ротировали медиально. Почку извлекали из брюшной полости через устройство для мануальной ассистенции, помещали в ледяную шугу и перфузировали раствором Custodiol. При восстановленном карбоксиперитонеуме осуществляли ревизию, санацию и дренирование зоны операции.

 Особенности левосторонней полностью лапароскопической донорской нефрэктомии. Критерием выбора полностью лапароскопического доступа при левосторонней донорской нефрэктомии являлось нормо- или астеническое телосложение пациента, типичная сосудистая архитектоника, наличие послеоперационных рубцов в области мезо- или гипогастрия и повышенные косметические требования донора.

Операция начинается с установки оптического троакара в околопупочной области, создания карбоксиперитонеума и установки двух инструментальных троакаров (5мм в левом подреберье и 12мм в левой подвздошной области). После стандартной мобилизации левого фланга ободочной кишки, селезенки с соблюдением принципов донорской нефрэктомии, разработанных в нашем центре (мобилизация почки в рамках фасции Герота и мочеточника в блоке с гонадной веной), на этапе выделения почечных сосудов, латеральной поверхности надпочечника и его центральной вены требуется установка дополнительного манипулятора для осуществления тракции и адекватной экспозиции почечной ножки. Выполняется доступ Пфаненштиля длиной 5-6 см, через который вводится устройство Dextrus. Конструкция устройства для мануальной ассистенции Dextrus  подразумевает закрытие ирисовой мембраны на лапароскопическом троакаре с сохранением карбоксиперитонеума. Через троакар, фиксированный в устройстве, вводится дополнительный инструмент. По завершении мобилизации органа и почечных сосудов мочеточник и гонадная вена клипируются и пересекаются, зажим, установленный через Dextrus, фиксирует почку за гонадную вену или паранефральную клетчатку в области нижнего полюса, создавая оптимальную экспозицию почечных сосудов. Артерия и вена клипируются и пересекаются с использованием клипапликатора Hem-o-Lok и лапароскопических сосудистых ножниц, затем ирисовая мембрана Dextrus открывается и тракцией зажима, фиксировавшего почку за паранефральную клетчатку нижнего полюса, трансплантат извлекается из брюшной полости. Использование подобного приема, разработанного в нашем центре, позволяет сократить время тепловой ишемии до 1-2 минут в отличие от стандартного полностью лапароскопического варианта операции, когда время тепловой ишемии увеличивается за счет времени, затраченного на помещение почки в контейнер и расширение одного из троакарных доступов для извлечения трансплантата.

Все трансплантации почки осуществлялись по стандартной методике. Реконструкции множественных почечных артерий выполнялись различными способами, описанными ранее[9]. 

Результаты

При использовании открытой техники нефрэктомии продолжительность операции находилась в пределах от 70 до 180 мин (142±19,7). При эндоскопических вмешательствах период операции удалось значительно сократить - продолжительность ЛН составляла 60-140 мин (103,5± 17,5), при этом наиболее длительными оказались операции, выполненные полностью лапароскопическим способом. Период первичной тепловой ишемии  при ЛН составил  от 1 до 4 мин (2,9±0,9), что сопоставимо с показателями при открытых операциях (таблица 2).

  Таблица 2.

Периоперационные данные

Параметр

ОН, n=250

ЛН, n=120

P

Время операции, мин

70-185 (142±19,7)

60-140 (103,5 ±17,5)

0,05

Наиболее частым хирургическим осложнением у доноров при использовании открытой техники явилось формирование гематомы или серомы в подкожной жировой клетчатке – 19 случаев (7,6%), в группе ЛН подобных осложнений не наблюдалось (таблица 3). Кровотечение из ложа удаленной почки, развившееся в первые часы после нефрэктомии и потребовавшее ревизии, наблюдалось у двух доноров (0,8%) в группе ОН и двух доноров (1,6%) в группе ЛН. В последнем случае источником кровотечения являлась поясничная вена после дислокации клипсы. Ревизия и остановка кровотечения были выполнены лапароскопическим способом.

Традиционных осложнений, характерных для операций, проведенных открытым способом, таких как формирование подкожных гематом/сером, поверхностное или глубокое инфицирование раны, образование послеоперационных грыж, в группе ЛН отмечено не было. Обращает внимание более частое образование гематом в ложе удаленной почки после открытых вмешательств. Нехирургические, преимущественно торакальные, осложнения наблюдались с одинаковой частотой в обеих группах (таблица 3).

Таблица 3.

Периоперационные осложнения у доноров

Осложнения

Количество, (%)

         ОН,  n=250 

   ЛН, n=120

Хирургические

Кровотечение, ревизия

2 (0,8)

2 (1,6)

Подкожная гематома/серома

19 (7,6)

-

Гематома в забрюшинном пространстве

9 (3,6)

1 (0,8)

Поверхностное инфицирование раны

11 (4,4)

-

Глубокое инфицирование раны

1 (0,4)

-

Послеоперационная грыжа

2 (0,8)

-

Нехирургические

Пневмония

-

1 (0,8)

Пневмоторакс

2 (0,8)

-

Гемоторакс

1 (0,4)

-

Экссудативный плеврит

14 (5,6)

4 (3,3)

ТЭЛА

1 (0,4)

-

Всего                                                                                      62 (24,8%)                             9 (7,5%)  

Таким образом, проведенный анализ со всей очевидностью показывает снижение частоты осложнений нефрэктомии  у донора при использовании лапароскопического доступа (P< 0,05). Кроме того, после лапароскопических операций отмечены меньшая потребность в анальгетиках, менее продолжительное назначение антибиотиков, более быстрая реабилитация после операции и меньшие сроки госпитализации.

Непосредственные результаты родственной трансплантации почки в зависимости от способа нефрэктомии у донора представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Восстановление функции трансплантата и хирургические осложнения у реципиентов

Показатель

ОН, n=250

ЛН, n=120

Сверхострое отторжение                        

Отсроченная функция

2 (0,8%)                         

20 (8%)

-

3 (2,5%)

Первично нефункционирующий трансплантат

1 (0,4%)

1 (0,8%)

Артериальный тромбоз

-

2 (0,8%)

Некроз мочеточника

6 (2,4%)

1 (0,8%)

Несостоятельность уретероцистоанастомоза

5 (2,0%)

1 (0,8%)

Стриктура уретероцистоанастомоза

2 (0,8%)

1 (0,8%)

Аррозивное кровотечение

1 (4,7%)

1 (0,8%)

Ранние потери трансплантата

4 (1,6%)

2 (3,2%)

Отсроченная функция почечного трансплантата, потребовавшая проведения сеансов гемодиализа, отмечена в 3 наблюдениях  в группе ЛН (2,5%) и в 20 случаях (8%) в группе ОН.

При открытой технике изъятия почки в раннем послеоперационном периоде утрачено 4 трансплантата. При эндоскопической методике утрачено 3 трансплантата, два из которых по причине тромбоза, а один как нефункционирующий. Тромбоз почечной артерии наблюдался после лапароскопического изъятия почки с одной артерией и, скорее всего, был обусловлен техническими трудностями при формировании анастомоза. В то же время в 10 наблюдениях лапароскопического изъятия почек с множественными артериями все трансплантации прошли без осложнений.

Заключение

Мануально-ассистированная лапароскопическая нефрэктомия является наиболее эффективным и безопасным хирургическим вмешательством у донора, имеющим преимущества по сравнению с открытой методикой выполнения данной операции: улучшенная визуализация и возможность прецизионной манипуляции тканями и анатомическими структурами, значительно меньшая травматизация трансплантата (забор единым блоком с паранефральной и парауретеральной клетчаткой), облегчение диссекции у пациентов с ожирением, сокращение продолжительности вмешательства, снижение риска послеоперационных осложнений, ранняя реабилитация, лучший косметический эффект.

Преимущества ЛМАН перед полностью ЛН определяются следующими соображениями: наличие руки в операционном поле облегчает определение синтопии почки, сосудов, мочеточника и выполнение пальпации, диссекции и ретракции тканей; рациональное использование разреза на передней брюшной стенке, неизбежно выполняемого для извлечения органа при лапароскопической операции; быстрое извлечение трансплантата из брюшной полости; максимальное сокращение периода тепловой ишемии; сокращение продолжительности вмешательства и повышение  его безопасности.

Данная техника позволяет принять к рассмотрению значительное количество доноров, имеющих избыточную массу тела, что ранее рассматривалось как относительное противопоказание к операции. Наличие нескольких артерий у почки, подлежащей изъятию, ни в одном случае не стало препятствием к выполнению лапароскопического вмешательства. Немедленная начальная функция почечных трансплантатов, полученных лапароскопическим способом, наблюдается так же часто как при открытых нефрэктомиях. Разработанные алгоритмы выполнения лапароскопической нефрэктомии позволяют одинаково успешно производить изъятие как правой, так и левой почки. Результаты трансплантации не отличаются от таковых при заборе органа традиционным способом. Отмечена меньшая частота урологических осложнений.

Дальнейшее совершенствование и распространение в отечественных центрах методики ЛМАН несомненно будет способствовать развитию прижизненного донорства почки,  привлечению большего количества потенциальных доноров и  увеличению числа проводимых трансплантаций.

endocenter.ru

Эндоскопическая  уретеролитотомия  при крупных камнях верхней трети мочеточника

Мартов А.Г.,  Теодорович О.В., Галлямов Эдуард Абдулхаевич,

Луцевич О.Э., Забродина Н.Б., Гордиенко А.Ю. , Пархонин Д.И.

1) Кафедра эндоскопической урологии РМАПО (зав. кафедрой - проф. Теодорович О.В.); 2) Городская Клиническая Урологическая Больница № 47 Департамента Здравоохранения г. Москвы (главный врач – д.м.н. Максимов В.А.), 3) Кафедра факультетской  хирургии № 1 МГМСУ (зав. кафедрой -  проф. Луцевич О.Э.) .

Реферат.

В эру технического прогресса подход к лечению мочекаменной болезни (МКБ) значительно изменился, все большее место занимают новые высокотехнологичные  методы. Совершенствование  оборудования и накопление опыта применения новых малоинвазивных технологий значительно расширило показания к применению таких методов, как дистанционная и контактная литотрипсия (ДЛТ, КЛТ), лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции.

Введение.

В эру технического прогресса подход к лечению мочекаменной болезни (МКБ) значительно изменился, все большее место занимают новые высокотехнологичные  методы. Совершенствование  оборудования и накопление опыта применения новых малоинвазивных технологий значительно расширило показания к применению таких методов, как дистанционная и контактная литотрипсия (ДЛТ, КЛТ), лапароскопические и ретроперитонеоскопические операции.

Потребность  в поиске новых методов лечения МКБ возникает в связи с тем, что существующие не удовлетворяют всем необходимым требованиям. Подход к лечению МКБ всегда должен быть строго индивидуальным и при имеющемся разнообразии способов лечения мы должны стремиться выбрать самый эффективный и малотравматичный, с учетом качества жизни пациента во время лечения и после него. Такое новое понятие  как «качество жизни»  в последнее время привлекает особенно пристальное внимание клиницистов. На примере МКБ легко продемонстрировать, что на качество жизни пациента влияет не только полное освобождение его от камней, но и количество вмешательств (сеансов ДЛТ, уретероскопических операций и др.) и дополнительных процедур (катетеризаций, чрескожных пункционных нефростомий (ЧПНС), установок стентов), для этого потребовавшихся. Несомненно имеет значение также срок пребывания пациента с дренажами, количество госпитализаций, время потери трудоспособности, косметический результат  операции и др. Всё это должно учитываться в выборе лечебной тактики.

Одной из актуальных проблем современного лечения МКБ является выбор метода лечения крупных камней мочеточника и, в частности, локализующихся в верхней его трети. К крупным камням мочеточника, по данным Американской и Европейской урологических ассоциаций, относят камни, размером более 1 см [1,2]. В настоящее время существует несколько методов оперативного лечения крупных камней верхней трети мочеточника: дистанционная уретеролитотрипсия, трансуретральная и перкутанная контактная уретеролитотрипсия (с литоэкстракцией или без неё), лапароскопическая и ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия, открытая уретеролитотомия. Большое  количество  существующих методов  говорит о  том, что ни один из них не совершенен.

При применении дистанционной уретеролитотрипсии крупных камней, как правило, не удается достичь эффекта за один сеанс, требуется проведение повторных сеансов ДЛТ, сопутствующего (нередко длительного) дренирования почки тем или иным способом (катетеризация, стентирование, ЧПНС), последующей контактной уретеролитотрипсии и т.д. Так по данным Lam J.S и соавт. [3]  добиться статуса «свободен от камней» (stone free rate) при применении  ДЛТ  камней верхней трети мочеточника, размером более 1 см, удалось лишь у 50% пациентов, в остальных случаях потребовалось проводить повторные сеансы ДЛТ либо другие виды оперативного лечения. Необходимо помнить ещё и о том, что крупные камни мочеточника, особенно при длительном их стоянии «на месте» (так называемые «вколоченные» камни), приводят к грубым изменениям стенки мочеточника и его стриктуре – при подобной клинической ситуации ДЛТ не только не эффективна, но и противопоказана. Для лечения подобного пациента требуются другие методики.

Во время трансуретральной контактной уретеролитотрипсии крупных камней верхней трети мочеточника нередко отмечается миграция фрагментов конкрементов в чашечно-лоханочную систему почки (обычно имеется выраженная дилатация мочеточника и лоханки над камнем), что требует в последующем выполнения повторной контактной или дистанционной литотрипсии. Согласно данным Khairy-Salem H. И соавт.[4]  процент полного освобождения от камней у этой группы больных составляет не более 70 %, в остальных случаях приходится прибегать к повторному оперативному лечению.

Одним  из высокоэффективных методов  в данной клинической ситуации является перкутанная уретеро(нефро)литотрипсия, литоэкстракция. В большинстве случаев конкремент возможно удалить полностью, для этого нередко его предварительно смещают в лоханку почки путём катетеризации или уретероскопии.  Однако данный метод сопряжен с необходимостью создания пункционного доступа (нередко высокого, межрёберного) через почечную паренхиму, что может сопровождаться кровотечением и повреждением плевры. Представляется целесообразным выполнение данного  вмешательства у больных с невысоко расположенной почкой, которым как первый этап лечения выполнялось деблокирование чашечно-лоханочной системы путем установки пункционной  нефростомы. Так же данный метод сопряжен с определёнными техническими трудностями при длительном стоянии конкремента «на месте», который является трудно смещаемым. Skolarikos A и соавт. считают, что при крупных камнях верхней трети мочеточника методами первого выбора являются перкутанная и трансуретральная уретеро(нефро)литотрипсия, особенно при конкрементах,  размером более 2 см [5]. Технология перкутанной и трансуретральной КЛТ, при необходимости, может сопровождаться эндоскопической коррекцией стриктуры мочеточника (эндоуретеротомией, бужированием, баллонной дилатацией).

Перечисленные  особенности данных методов  в некоторой степени  способствовали расширению сферы применения других способов оперативного эндоскопического лечения - лапароскопической и ретроперитонеоскопической уретеролитотомии. Во время этих операций в большинстве случаев также удается достичь полного избавления больного от конкрементов верхней трети мочеточника. Falahatkar S. И соавт. провели сравнительное исследование применения открытого оперативного вмешательства, лапароскопии и трансуретральной контактной уретеролитотрипсии у 60 пациентов с крупными камнями мочеточника [6]. По результатам  исследования авторы рекомендуют при наличии камней верхней трети мочеточника, размером более 1 см., использовать  лапароскопическую хирургию ввиду меньшего количества послеоперационных осложнений, меньшего времени госпитализации,  более быстрого периода  выздоровления и  хороших косметических результатов.

Несмотря на кажущуюся общность, лапароскопический (трансперитонеальный) и ретроперитонеоскопический доступы для эндоскопической уретеролитотомии имеют определенные значимые различия. В нашей работе мы хотим определить место эндоскопической уретролитотомии в лечении крупных камней верхней трети мочеточника, сравнить  достоинства и недостатки доступов, тем более, что в отечественной литературе сообщения, посвященные этим способам лечения немногочисленны [7].

Материалы и методы.

Пациенты, принявшие участие в исследовании, находились на  лечении в ГКУБ № 47 г. Москвы и на кафедре эндоскопической урологии РМАПО. Всего  было выполнено 38 эндоскопических уретеролитотомий по поводу камней верхней трети мочеточника, размером более 1 см - 20 ретроперитонеоскопических  и  18  лапароскопических. Среди пациентов было 28 мужчин и 10 женщин в возрасте от 16 до 70 лет (ср. 48,2 года). Камни, размером от 1,0 до 2,0 см были у 9 пациентов, 2,1-3,0 см – у 23 и более 3 см  - у 6 больных. Длительность нахождения камней в мочеточнике составила от 50 дней до 3 лет. У 5 больных камни были рецидивными. У 7 пациентов выполнению эндоскопической уретеролитотомии предшествовала ДЛТ, у двоих – неудачная трансуретральная КЛТ. В остальных случаях эндоскопическая уретеролитотомия  была применена как первичный метод.

Техника эндоскопической уретеролитотомии. Предварительно перед выполнением эндоскопической уретеролитотомии мы обычно выполняем стентирование мочеточника или его катетеризацию торцевым мочеточниковым катетером до места стояния камня. Важно не переместить камень в проксимальном направлении. На первых этапах освоения методики мы использовали методику интраоперационной установки внутреннего стента типа Pig tail, однако  эта манипуляция, как показывает практика,  требует значительных временных затрат. В настоящий момент мы считаем, что более целесообразной является предварительная  ретроградная установка внутреннего стента или торцевого (с отверстием на дистальном конце) мочеточникового катетера. Как правило, лапароскопическая и ретроперитонеоскопическая уретеролитотомия выполняется при крупных и длительно стоящих конкрементах - в подобной ситуации установка  внутреннего стента (проведение его  выше уровня камня в лоханку почки) нередко оказывается затруднительным и даже невозможным. В таком случае катетер проводится до уровня конкремента, а затем интраоперационно смещается в лоханку. В последующем, если это необходимо, в течение первых дней послеоперационного периода, выполняется замена мочеточникового катетера на внутренний стент.

 Положение больного во время лапароскопической операции зависит от локализации камня. При камнях верхней трети мочеточника больной обычно укладывается в боковом положении (450) - как при люмботомии. По стандартной методике с помощью иглы Вереша параумбиликально (или параректально) создается пневмоперитонеум.  Выполняется 1см. разрез, вводится 10мм. троакар, через порт которого вводится лапароскоп. Выполняется осмотр брюшной полости. Под визуальным контролем выполняют введение дополнительных троакаров: 10мм. (или 5мм.) троакар по среднеключичной линии ниже реберного края и 5мм. троакар в ипсилатеральную подвздошную область по среднеключичной линии. Брюшина вскрывается параллельно линии Тольди, кишечник мобилизуется и отводится в медиальном направлении. После входа в забрюшинное пространство становится возможным визуализировать нижний сегмент почки, который является ориентиром для дальнейшей работы. После  мобилизации паранефральной клетчатки около поясничной мышцы мочеточник выделяется из окружающей жировой клетчатки. На данном этапе операции, при необходимости, возможна установка дополнительного троакара для фиксации мочеточника по типу держалки (Рис. 1 А-Б). Когда мочеточник достаточно выделен, необходимо визуализировать область стояния камня.  В некоторых случаях это удается легко, но иногда возможны значительные трудности. Хорошим ориентиром в данных обстоятельствах является мочеточниковый катетер или стент. После выделения мочеточника последний рассекается  продольно над камнем. Для уретеролитотомии можно использовать специальные острые (сосудистые) ножницы, либо лапароскопический скальпель. Важно при рассечении мочеточника получить максимально ровные края в целях лучшего последующего заживления и предупреждения развития грубого рубца. Камень удаляется из мочеточника, помещается в специальный мешок и удаляется через один из портов. Мочеточниковый катетер  продвигается в лоханку или интраоперационно устанавливается внутренний стент. На рану мочеточника накладываются узловые швы (викрил 3-0). Забрюшинное пространство  дренируется страховым дренажом. Под визуальным контролем троакары удаляются, раны ушиваются.

Для ретроперитонеоскопической уретеролитотомии пациент также укладывается на контралатеральную сторону в положение для  люмботомии. По краю реберной дуги располагается валик, ножной конец стола  опускается. По заднеаксиллярной линии под XII ребром производится разрез кожи и подкожной клетчатки, длиной 1-1,5 см. Через разрез в забрюшинное пространство вводится игла Вереша, производиться инсуфляция СО2,  вводится 10мм. троакар для лапароскопа. Тубусом лапароскопа создается первичная ретроперитонеальная полость. Под визуальным контролем отслаивается париетальная брюшина с прилежащей жировой клетчаткой. Два других 5-10мм. троакара вводятся по мере формирования рабочей полости (, как правило по средней и передней аксиллярным линиям. После формирования рабочей полости и установки дополнительных троакаров для инструментов выделяют мочеточник и выполняют удаление камня по вышеописанной методике (Рис. 2-5). Для предотвращения миграции конкремента в проксимальном направлении нередко на мочеточник накладывается держалка. При возникновении трудностей в ориентации и визуализации места расположения конкремента мы иногда используем методику пальцевой помощи (т.н. «фингер-ассистированная операция»). Для выполнения  данного  приема под контролем камеры через отверстие от порта 10мм. троакара  в область операционного поля забрюшинно вводим указательный палец, с помощью которого методом пальпации определяем точное месторасположение  конкремента, мочеточникового катетера, стента. Особенно большое значение данный приём приобретал при  наличии спаечного процесса и периуретерита, нарушающих анатомическую структуру тканей.

Результаты и их обсуждение.  

У всех пациентов камни были удалены полностью. Среднее время операции при ретроперитонеоскопическом доступе составило 149 мин,  при лапароскопическом доступе  -  125 мин. Средняя кровопотеря существенно не различалась и составила  65 и 70 мл соответственно. Так же и потребность  в наркотических препаратах в послеоперационном периоде была примерно равна – в среднем 1,4 и 1,3 инъекции промедола (2%-1,0) соответственно. Конверсия (переход на открытую уретеролитотомию) была выполнена в одном случае в группе ретроперитонеального доступа из-за трудностей, возникших при выделении мочеточника из рубцово-склеротических тканей. Послеоперационный койко-день при ретроперитонео- и лапароскопической уретеролитотомиии был приблизительно равным и составлял от 3 до 16 дней (ср. 8,7). Стенты удаляли на 14-30 сутки после операции.

Из значимых осложнений лапароскопической уретеролитотомии в одном наблюдении отмечено непротяженное ранение толстой кишки, которое было сразу же ушито и не привело к дальнейшим осложнениям. После ретроперитонеоскопической уретеролитотомии в одном случае развился мочевой затек вследствие миграции внутреннего стента, потребовавший его переустановки и в одном наблюдении развилась пневмония. Послеоперационное переливание крови потребовалось одной пожилой пациентке в группе ретроперитонеального доступа на фоне дооперационной анемизации.

В отдалённые сроки после операции (более 12 мес.) обследован 21 пациент, у 2 выявлен рецидивный камень почки (выполнена успешная ДЛТ), данных за стриктуру мочеточника не получено. Других отдалённых осложнений не отмечали.

Говоря о результатах применения нового метода лечения следует учитывать трудности, связанные с его освоением (т.н. «кривая обучения»). Так оперативные вмешательства на этапе освоения метода были наиболее продолжительными,  их сопровождал  больший послеоперационный  койко-день. Основное количество значимых осложнений и конверсия так же  произошли на начальных этапах освоения методики. Продолжительность эндоскопической уретеролитотомии значительно уменьшилась за период накопления опыта и если при первых операциях она составляла в среднем 3 часа, то в последующем  среднее время вмешательства приблизилось к 1,5 часам.

При  проведенном  сравнительном  анализе  уретеролитотомий, выполненных по поводу крупных камней верхней трети мочеточника трансперитонеальным и ретроперитонеальным доступами, мы отметили  следующие особенности и различия  данных методов. 

Очевидно, что при ретроперитоненоскопии создание рабочего пространства для выполнения операции требует большего времени и навыков по сравнению с лапароскопией. Ориентация в ретроперитонеальной «полости» труднее, чем в брюшной, поскольку в ней гораздо меньше свободного пространства и отсутствуют четкие анатомические ориентиры.   При  лапароскопической  уретеролитотомии  ориентация  более понятна и манипулирование инструментами значительно проще, т.к. имеется  достаточное пространство. Особое значение  данный аспект  приобретает  у  тучных пациентов. Данные особенности подтверждаются тем, что на выполнение  ретроперитонеоскопической  уретеролитотомии  одной и той же бригадой урологов-хирургов затрачивалось больше времени, чем на трансперитонеальное вмешательство. В то же время, при накоплении определённого опыта, становятся более очевидными преимущества ретроперитонеоскопической уретеролитомии. Во-первых, операция не связана с проникновением в брюшную полость (значительно меньше потенциальная травма близлежащих органов и сосудов), во-вторых значительно сокращается дистанция до объекта вмешательства, что позволяет, в определённых случаях, смелее и точнее манипулировать инструментами, применять более короткие манипуляторы (повышающие тактильные ощущения оператора) и выполнять «фингер-ассистенцию».

Так же важную роль играет наличие предшествующих операций на почках (мочеточниках) или в брюшной полости. Если заинтересованная почка (мочеточник) ранее были оперированы, то, при прочих равных условиях, целесообразнее использовать трансперитонеальный доступ, при наличии предшествующих лапаротомий  более предпочтительным является  ретроперитонеальный доступ.

По показателям эффективности операции, кровопотере,  потребности в наркотических аналгетиках в послеоперационном периоде и  послеоперационному койко-дню ретроперитонео- и лапароскопическая уретеролитотомия не имели значимых различий.  Количество значимых осложнений в обоих группах  также было  сравнительно одинаковым.

Таким образом, преимуществом обоих методик эндоскопической уретеролитотомии является возможность удаления камня одномоментно с незначительным количеством осложнений. Ретроперитонеоскопический  доступ является более сложным ввиду описанных технических особенностей. Исходя из этого мы полагаем, что при освоении методики  эндоскопической  уретеролитотомии целесообразнее использовать трансперитонеальный доступ. В то же время по эффективности и риску развития серьезных осложнений оба доступа являются равноценными.

Заключение.

Эндоскопическая уретеролитотомия при крупных камнях верней трети мочеточника с помощью ретроперитонеального и трансперитонеального доступа является безопасной и эффективной операцией, которая позволяет урологу в большинстве случаев полностью избавить пациента от камня, применяя при этом малоинвазивный метод лечения. Полученные данные позволяют сделать вывод, что оба описанных  доступа  являются высокоэффективными и безопасными и в равной степени  имеют право на применение, выбор же доступа должен определяться исходя из конкретных  особенностей пациента и опыта оператора.

К эндоскопической уретеролитотомии следует прибегать в ситуациях, когда применение методов лечения первой линии (ДЛТ, КЛТ), по тем или иным причинам, оказалось неэффективным или имеются веские основания полагать, что оно вряд ли будет быстрым и успешным (например, применение ДЛТ-монотерапии при крупных и длительностоящих («вколоченных») камнях верхней трети мочеточника). Учитывая малую инвазивность метода, короткие сроки пребывания пациентов в стационаре, одномоментное удаление камня и гладкое послеоперационное течение в настоящее время метод может быть рекомендован как один из основных в лечении крупных и длительно стоящих камней верхней трети мочеточника.

Список литературы к статье Мартова А.Г. и соавт. «Эндоскопическая уретеролитотомия при крупных камнях верхней трети мочеточника»

Рисунки к статье «Эндоскопическая уретеролитотомия при крупных какмнях верхней трети мочеточника»

Рис. 1 А.Б.  Схема (А) и фото (Б) расположения троакаров при правосторонней лапароскопической уретеролитотомии (объяснения в тексте)

Рис. 2 А.Б. Обзорная (А) и экскреторная урография (Б) у больного П., 16 лет, крупный камень верхней трети правого мочеточника

 

Рис. 3. Фото расположения троакаров при ретроперитонеоскопической урететеролитотомии у того же больного

 

Рис. 4 Этап ретроперитонеоскопической уретеролитотомии у того же больного (фото). Мочеточник рассечён, в его просвете визуализируется камень.

Рис. 5 Этап ретроперитонеоскопической уретеролитотомии у того же больного (фото). Камень удалён зажимом.

endocenter.ru


Смотрите также