Все время что-то читаю... Прочитанное хочется где-то фиксировать, делиться впечатлениями, ассоциациями, искать общее и разное. Я читаю фантастику, триллеры и просто хорошие книги. И оставляю на них отзывы...
Не знаете что почитать? Какие книги интересны? Попробуйте найти ответы здесь, в "Читалке"!

Мукерджи сиддхартха царь всех болезней биография рака


Читать онлайн Царь всех болезней. Биография рака. Мукерджи Сиддхартха.

A- A A+ Белый фон Книжный фон Черный фон На главную » Мукерджи Сиддхартха » Царь всех болезней. Биография рака.  

Посвящается Роберту Сандлеру (1945–1948) и тем, кто был до и после него.

Болезнь — это темная сторона жизни, своего рода другое гражданство. Рождаясь, всяк получает двойное гражданство в царстве здоровья и в царстве недуга. И хотя все мы предпочитаем пользоваться паспортами страны здоровья, рано или поздно каждый из нас вынужден хотя бы на время покинуть ее пределы.

Сьюзен Зонтаг. Болезнь как метафора

В 2010 году примерно шестьсот тысяч американцев и более семи миллионов людей по всему свету умерли от рака. В Соединенных Штатах каждая третья женщина и каждый второй мужчина рано или поздно заболеет раком. Четверть всех смертей в Америке и примерно пятнадцать процентов смертей во всем мире произойдет из-за рака. В некоторых странах рак обгонит сердечные заболевания и станет наиболее частой причиной смерти.

 

Эта книга — история рака, хроника древнего недуга: болезни, что когда-то была почти незаметна, о которой лишь перешептывались, но которая переродилась в смертоносную вечно-изменчивую стихию, исполненную такой всепроникающей метафорической, медицинской, научной и политической силы, что рак нередко называют чумой нашего поколения. Эта книга — «биография» в самом точном смысле слова, попытка проникнуть в суть бессмертной болезни, постичь ее природу, развеять окутывающую ее завесу тайны. Но главная моя цель состоит в том, чтобы поднять вопрос, выходящий за рамки биографии: возможно ли в будущем положить конец этому недугу? Возможно ли навсегда искоренить его из наших тел и нашего общества?

Рак — не одна болезнь, а множество разных заболеваний. Мы называем их «рак» потому, что все они обладают фундаментальным общим свойством: аномальным делением клеток. Помимо этой биологической общности, различные инкарнации рака глубоко вплетены в общие культурные и политические проблемы, и это тоже оправдывает объединение их всех в едином повествовании. Подробно ознакомить читателя с каждым из отдельных типов рака не представляется возможным, но я попытался осветить глобальные темы, пронизывающие всю четырехтысячелетнюю историю существования этой болезни.

Проект, при всей его грандиозности, начинался с куда более скромного замысла. Летом 2003 года я прошел медицинскую резидентуру и, защитив выпускную работу по онкологической иммунологии, начал стажировку по узкой специальности (клиническая онкология) в Онкологическом институте Даны и Фарбера и Массачусетской клинической больнице в Бостоне. Изначально я всего лишь хотел вести дневник — так сказать, заметки из окопов. Однако моя затея переросла в настоящую исследовательскую экспедицию, в долгое странствие по дебрям не только науки и медицины, но также культуры, истории, литературы и политики — своего рода экскурс в прошлое и будущее рака.

В центре моего повествования стоят два персонажа — современники, идеалисты, дети послевоенного американского подъема науки и технологии, захваченные водоворотом гипнотического, одержимого желания развязать национальную «войну с раком». Первый из них — Сидней Фарбер, отец современной химиотерапии, случайно обнаружив, что аналог витамина помогает против рака, загорелся мечтой создать универсальное лекарство от этой болезни. Вторая — Мэри Ласкер, легендарная фигура в светских кругах Нью-Йорка, общественная деятельница, активная участница социальной и политической жизни США, долгие годы энергично поддерживала Фарбера в его исканиях. Ласкер и Фарбер служат ярким примером дерзаний, воображения, изобретательности и оптимизма бесчисленных поколений мужчин и женщин, которые на протяжении четырех тысяч лет вступали в битву с раком. В некотором смысле моя книга — это летопись войны с бесформенным, всепроникающим, бессмертным и изменчивым противником. В этой войне бывают свои победы и поражения, кампании следуют за кампаниями, возникают герои и тщеславные наглецы, проявляются чудеса стойкости и сопротивления — и неизбежно остаются раненые, обреченные, забытые, павшие. Рак, войдя в полную силу, стал, по словам одного хирурга девятнадцатого века, «императором всех недугов, владыкой ужаса».

Сразу предупреждаю: в науке и медицине, где огромную роль играет первенство открытия, мантия изобретателя или первооткрывателя даруется сообществом ученых и исследователей. Хотя в этой книге неоднократно упоминаются всевозможные открытия и изобретения, ни одно из этих упоминаний не является юридическим свидетельством безусловного первенства.

Моя работа основана на материалах книг, исследований, журнальных статей, воспоминаний и интервью, а также на огромном вкладе отдельных лиц, библиотек, коллекций, архивов и документов, с благодарностью перечисленных в конце книги.

Впрочем, одну из благодарностей я должен выразить в самом начале. Этот труд не только странствие в прошлое рака, но еще и мой личный путь становления как онколога. Путь, который был бы невозможен без пациентов, ведь именно они учили и вдохновляли меня превыше всех прочих. Я в неоплатном и вечном долгу перед ними.

Этот долг налагает на меня и определенные обязательства. Описывая в своей книге истории больных, я столкнулся с большой проблемой: как сделать это, не нарушая приватности и не нанося урона достоинству пациентов. В тех случаях, когда о факте болезни было известно широкой общественности (в результате предшествующих интервью или статей), я использовал настоящие имена. В случаях же, когда посторонние не знали о болезни или когда мои собеседники настаивали на сохранении конфиденциальности, я использовал вымышленные имена и нарочно искажал характерные признаки и обстоятельства, чтобы затруднить опознание. Однако все тут — реальные пациенты и реальные обстоятельства, и я прошу читателей уважать их самих и их личное пространство.

Пролог

 

Одно отчаянное средство может Болезнь отчаянную излечить.

В. Шекспир. Гамлет[1]

Рак начинается с людей и кончается ими же. Среди научных абстракций легко забыть этот основной факт… Врачи лечат болезни — но они врачуют и людей. Эти основополагающие, диаметрально противоположные требования профессии создают конфликт интересов.

Джун Гудфилд

Утром 19 мая 2004 года Карла Рид, тридцатилетняя воспитательница детского сада из массачусетского городка Ипсвич, мать троих малышей, проснулась с головной болью.

— И не просто какой-то там головной болью, — вспоминала она позднее. — Вся голова словно бы онемела. От такого онемения сразу ясно — что-то очень и очень не в порядке.

Что-то было очень и очень не в порядке вот уже почти целый месяц. В конце апреля Карла обнаружила у себя на спине несколько кровоподтеков — они появились как-то утром, внезапно и беспричинно, потом увеличились в размере, но в течение месяца исчезли сами собой, оставив на спине большие следы, похожие на карту неизвестных земель. Десны у Карлы почти незаметно, мало-помалу начали белеть. К началу мая Карла, энергичная и полная жизни женщина, привыкшая проводить многие часы в классной комнате, бегая вперегонки с пяти- и шестилетками, уже с трудом поднималась по лестнице на второй этаж. Иногда по утрам, изнемогая, не в силах встать на ноги, она на четвереньках переползала из одной комнаты в другую. Она спала урывками, зато по двенадцать — четырнадцать часов, а, просыпаясь, ощущала такую неимоверную усталость, что валилась обратно еще немного полежать.

Дважды за эти четыре недели Карла в сопровождении мужа посещала терапевта, но всякий раз возвращалась без диагноза и без каких бы то ни было обследований. Кости то болели, то снова переставали болеть. Врач неловко мямлила какие-то объяснения. Наверное, мигрень, предположила она и велела Карле попить аспирина, от которого побелевшие десны Карлы стали кровоточить сильнее.

Общительная, жизнерадостная и энергичная от природы, Карла была скорее озадачена, чем встревожена этим изнурительным заболеванием. Она никогда серьезно не болела. Больницы были для нее абстракцией, она никогда не посещала врачей-специалистов, а уж тем более онкологов. Она придумывала и воображала самые разные причины, которые объясняли бы все эти симптомы — переутомление, депрессию, несварение, невроз, бессонницу. Какое-то глубинное чутье — седьмое чувство — подсказало Карле: по ее телу бродит неведомая катастрофическая болезнь.

Девятнадцатого мая Карла оставила детей у соседей, а сама отправилась в клинику, настаивая на том, чтобы ей сделали анализ крови. Врач назначила ей обычный клинический анализ. Нацедив из вены пациентки пробирку крови, лаборант заинтриговано пригляделся к ней. Бледная, водянистая жидкость, что текла из вен Карлы, почти и не походила на кровь.

Тем вечером Карла напрасно ждала новостей. Ей позвонили на следующее утро, когда она отправилась на рыбный рынок.

— Надо сделать повторный анализ, — сказала медсестра.

— Когда мне приехать? — спросила Карла, мысленно перекраивая сумбурное расписание на день. Потом она вспоминала, как, разговаривая, покосилась на часы на стене. В сумке с покупками лежало полфунта лосося — если не убрать поскорее в холодильник, чего доброго, испортится.

Первые впечатления Карлы о болезни сложились из обычнейших мелочей: часы, поездка на машине, дети, пробирка с бесцветной кровью, желание принять душ, портящаяся на жаре рыба, напряженный голос по телефону.

— Приезжайте прямо сейчас, — ответила медсестра. — Как можно скорее.

Я узнал о случае Карлы в семь утра двадцать первого мая, в поезде бостонского метро, между станциями «Кендалл-сквер» и «Чарльз-стрит». Фраза, высветившаяся на моем пейджере, была отрывиста и бесстрастна, как все неотложные медицинские вызовы: «Карла Рид/Новая пациентка с лейкемией/14-й этаж/Принять срочно». Поезд выехал из длинного черного туннеля, перед глазами мелькнули стеклянные башни Массачусетской больницы и окна палат четырнадцатого этажа.

Наверняка Карла сейчас сидела в одной из этих палат, испытывая гнетущее одиночество. За пределами палаты кипела лихорадочная деятельность. От поста в лабораторию бегом несли пробирки с кровью. Медсестры со взятыми образцами сновали по коридорам, интерны собирали данные для утренних отчетов, пищали сигналы тревоги, рассылались сообщения. Где-то в недрах больницы включился микроскоп, нацеливая объективы на клетки крови Карлы.

Я хорошо представлял себе все это, потому что после прибытия пациента с острым лейкозом весь госпиталь будто пробирает дрожь — от онкологического отделения на верхних этажах до клинических лабораторий в глубоких подвалах. Лейкемия — это рак лейкоцитов, белых кровяных телец, рак в одном из его наиболее бурных и смертоносных воплощений. Как любила напоминать пациентам одна из медсестер в отделении, при этой болезни «даже бумагой порезаться — уже смертельно опасно».

Для стажера-онколога лейкемия представляет собой особое воплощение рака. Ее скорость, острота течения, умопомрачительная, безжалостная дуга нарастания, необходимость принимать кардинальные решения — все это ужасно испытать, ужасно наблюдать и ужасно лечить. Порабощенное лейкемией тело подходит к физиологическим пределам напряжения — все системы органов, сердце, легкие, кровь работают на грани возможного. Медсестры рассказали мне то, чего я еще не знал о новой пациентке. Анализы крови, выполненные врачом Карлы, показали критически низкий уровень эритроцитов в крови — втрое ниже нормы. Вместо нормальных лейкоцитов в крови у нее кишели миллионы огромных злокачественных белых клеток — бластов, как они называются в онкологическом словаре. Лечащий врач Карлы, с грехом пополам поставив верный диагноз, направила больную в Массачусетскую клиническую больницу.

Шагая к палате Карлы по длинному пустому коридору в антисептическом блеске только что вымытого хлоркой пола, я перебирал в голове список анализов, которые ей потребуются, и мысленно проигрывал предстоящий разговор. В своем сочувствии я сокрушенно отмечал заученные, механические нотки. Шел десятый месяц моей стажировки — двухлетней программы полного погружения для обучения специалистов-онкологов, — и казалось, я уже достиг самого дна. За десять неописуемо тяжелых и мучительных месяцев умерли десятки пациентов, находившихся на моем попечении. Я чувствовал, как медленно привыкаю к смертям и отчаянию — приобретаю иммунитет против постоянного эмоционального выгорания.

В онкологическом отделении больницы было семь стажеров, включая и меня. На бумаге мы выглядели внушительной силой: выпускники пяти медицинских кафедр и четырех клинических больниц, в общей сложности шестьдесят шесть лет медицинской и научной подготовки и двенадцать дипломов по разным специальностям. Но никакие годы обучения, никакие дипломы не подготовили нас к этой вот программе. Медицинские кафедры, интернатура и резидентура изматывали и физически, и эмоционально, но первые же месяцы стажировки стерли прежние воспоминания, словно весь предыдущий наш опыт был лишь игрой, детским садом медицинского образования.

Рак занял главенствующее место в нашей жизни. Он царил в нашем воображении, заполнял воспоминания, проникал во все разговоры и помыслы. И если мы, врачи, с головой погружались в рак, то жизни наших пациентов были в буквальном смысле слова перечеркнуты болезнью. В романе Александра Солженицына «Раковый корпус» Павел Николаевич Русанов, моложавый мужчина сорока с небольшим, обнаруживает у себя на шее опухоль — и немедленно оказывается в раковом корпусе какой-то безымянной больницы на суровом севере. Диагноз «рак» — не сама болезнь, а просто клеймо ракового больного — становится для Русанова смертным приговором. Болезнь лишает его индивидуальности, облачает в больничную пижаму (трагикомически жестокий наряд, такой же зачумляющий, как арестантская роба). Русанов обнаруживает, что получить диагноз «рак» — все равно что вступить в бескрайний медицинский ГУЛАГ, государство еще более инвазивное и парализующее, чем то, откуда он пришел. (Возможно, Солженицын хотел провести параллели между этой абсурдно-тоталитарной онкологической больницей и абсурдно-тоталитарным государством за ее пределами, однако когда я как-то спросил про эту параллель женщину с инвазивным раком шейки матки, она сардонически ответила: «К несчастью, при чтении этой книги мне метафоры не понадобились. Раковое отделение стало моим местом ссылки, моей тюрьмой».)

Будучи врачом-онкологом, я лишь краем глаза заглядывал за стены этой тюрьмы, но, даже просто обходя ее по краю, ощущал всю ее силу — могучее, неустанное притяжение, вовлекающее на раковую орбиту все и вся. В первую неделю моей работы коллега, недавно закончивший стажировку, отведя меня в сторону, дал ценный совет.

— Это называется программой полного погружения, — сказал он, понизив голос. — Но погрузиться полностью — значит, утонуть. Не позволяй работе просочиться во все, чем ты занимаешься. Живи хоть какой-то жизнью вне больницы. Тебе это необходимо — не то затянет с головой.

Однако оказалось, что не утонуть невозможно. Вечерами, в ошалелой прострации, я сидел на больничной парковке — в промозглой бетонной коробке, залитой светом неоновых фонарей. В машине невнятно бормотало радио, а я судорожно проигрывал события минувшего дня. Меня одолевали истории пациентов, преследовали принятые мной решения. Стоило ли продолжать очередной раунд химиотерапии шестидесятишестилетнему аптекарю с раком легких, на которого не подействовали все предыдущие лекарства? Что лучше — применить к двадцатишестилетней женщине с болезнью Ходжкина испытанное и заведомо действенное сочетание препаратов, рискуя при этом сделать ее бесплодной, или выбрать экспериментальную методику, которая, возможно, сохранит ей возможность рожать? Стоит ли зачислять на новые клинические испытания испаноговорящую мать троих детей, больную раком толстой кишки, если она не в состоянии толком одолеть формальные и запутанные формулировки формы о согласии?

Изо дня в день, занимаясь прикладными вопросами рака, я наблюдал, как передо мной в красочных и четких подробностях проигрываются жизни и судьбы моих пациентов — словно в телевизоре с высокой контрастностью. Я не мог оторваться от экрана. Я инстинктивно понимал, что все эти отдельные случаи — часть куда большей битвы с раком, однако общие очертания и границы поля битвы находились за пределами моего понимания. Я обладал типичным для новичка стремлением узнать общую историю, но, как типичный новичок, был не в состоянии вообразить ее полный объем.

Однако когда я вынырнул из опустошающего морока двух лет стажировки, вопросы о глобальной истории рака встали передо мной еще более остро. Давно ли появился рак? Куда уходят корни нашей борьбы с этим недугом? Или, как часто спрашивали меня пациенты, где мы сейчас в «войне» с раком? Как к этому пришли? Будет ли конец этой войне? Возможно ли вообще в ней победить?

Книга, которую вы сейчас читаете, выросла из попытки ответить на эти вопросы. Я углублялся в историю рака, стремясь придать форму постоянно меняющему обличья недугу, с которым мне довелось столкнуться. Я обращался к прошлому, чтобы объяснить настоящее. Одиночество и ярость тридцатишестилетней женщины с третьей стадией рака молочной железы отзывались древним эхом страданий Атоссы, персидской царицы, что кутала пораженную недугом грудь в ткань, но потом в приступе пророческой ярости отрицания, по всей видимости, велела рабу отсечь ее ножом. Желание пациентки вырезать охваченный раком желудок — «без всякой пощады», как заявила она мне, — несло память об Уильяме Холстеде: в девятнадцатом веке этот хирург, одержимый стремлением к совершенству, вырезал опухоли все более и более масштабными операциями, уродуя пациента, но надеясь, что чем больше удалишь, тем вернее вылечишь.

Из подобных медицинских, культурных и метафорических аспектов рака рождалось смутное понимание биологических основ болезни — понимание, которое менялось, порой самым радикальным образом, от десятилетия к десятилетию. Как мы теперь знаем, рак вызывается бесконтрольным делением клетки. Запускают этот процесс мутации — изменения в ДНК, специфически затрагивающие гены, которые стимулируют неограниченное деление. В нормальной клетке существует весьма действенный генетический механизм, регулирующий процесс ее деления и смерти. В раковой же клетке этот механизм дает сбой, а в результате клетка, начав делиться, уже не может прекратить процесс.

То, что в основе столь гротескной и многогранной болезни лежит такой на первый взгляд простой механизм — ничем не ограниченное клеточное деление, — неоспоримо свидетельствует о неизмеримой мощи этого простого процесса. Клеточное деление помогает нам расти, приспосабливаться, восстанавливаться, выздоравливать — жить. И оно же, искаженное, сорвавшееся с узды, позволяет раковым клеткам расти, множиться, приспосабливаться, восстанавливаться — жить ценой нашей жизни. Раковые клетки быстрее растут и лучше приспосабливаются. Они — наша усовершенствованная копия.

Очевидно, секрет победы над раком состоит в том, чтобы найти либо способы предотвратить мутации в уязвимых клетках, либо способы уничтожать мутировавшие клетки, не препятствуя при этом нормальному делению. Лаконичность этого утверждения не соответствует грандиозности задачи. Злокачественное и нормальное клеточное деление так переплетены генетически, что расплести их, отделить друг от друга — пожалуй, одна из самых серьезных научных проблем, стоящих перед человечеством. Рак встроен в наш геном: гены, что спускают с цепи бешеное размножение клеток, отнюдь не чужеродны нашим телам, они мутировавшая, искаженная версия тех же самых генов, что исполняют жизненно важные клеточные функции. Само наше общество отмечено клеймом рака: стараясь продлить длительность жизни нашего рода, мы неизбежно спускаем с цепи процессы злокачественного деления (мутации в раковых клетках накапливаются с годами, таким образом, рак от природы связан с возрастом). Если мы стремимся к бессмертию, то к тому же, в некотором извращенном смысле, стремится и рак.

Как именно будущие поколения сумеют разделить переплетенные нити нормального и злокачественного деления, остается загадкой. («Вселенная, — как любил говорить живший в двадцатом веке биолог Дж. Б. С. Холдейн, — не только страннее, чем мы предполагаем, но и куда страннее, чем мы в состоянии предположить». То же относится и к путям науки.) Одно ясно наверняка: в основу любого развития событий лягут непреходящие достижения прошлого, создавая повествование о стойкости, упорстве и изобретательности в борьбе с врагом, которого один писатель назвал самым «безжалостным и коварным» из всех недугов. Однако это будет и рассказ о тщеславии и спеси, патернализме и заблуждениях, о ложной надежде и мошенничестве, расцветших на фоне болезни, про которую всего лишь три десятилетия назад повсюду трубили, что, мол, за считанные годы она станет «излечимой».

В голой больничной палате, куда и воздух-то подавался стерильным, Карла вела свой собственный бой с раком. Когда я появился там, она сидела на кровати с напускным спокойствием — учительница, делающая заметки. («Но какие заметки? — вспоминала она потом. — Я просто писала и переписывала одно и то же, все те же мысли».) Ее мать, заплаканная, с покрасневшими глазами, только что с ночного рейса, ворвалась в комнату и тихонько уселась в кресле-качалке у окна. Бурная деятельность вокруг Карлы сливалась в водоворот: медсестры сновали взад-вперед с растворами, интерны натягивали маски и халаты, на стойку капельницы привешивали пакеты с антибиотиками, чтобы пустить их по венам больной.

Я, как мог, объяснил ситуацию. Предстоящий день будет целиком посвящен разнообразным анализам, сплошной беготне из лаборатории в лабораторию. Я возьму пробу костного мозга, патологи проведут другие обследования. Однако предварительные анализы показывают, что у Карлы острый лимфобластный лейкоз — одна из самых распространенных форм рака у детей, но редкость у взрослых. И — тут я для вящей выразительности выдержал паузу и посмотрел прямо на Карлу — он часто излечим.

Излечим. Услышав это слово, Карла кивнула, взгляд у нее прояснился. В комнате повисли неизбежные вопросы: насколько излечим? Каковы ее шансы выжить? Сколько времени займет лечение? Я выложил все менее приятные подробности. Как только диагноз будет подтвержден, начнется химиотерапия, которая продлится больше года. Шансы Карлы выжить составляют примерно тридцать процентов, то есть чуть меньше, чем один к трем.

Мы говорили около часа — должно быть, немного дольше. Когда я вышел, было уже девять тридцать утра. Город под нами окончательно пробудился. Дверь за мной захлопнулась, и порыв воздуха вытолкнул меня наружу, запечатав Карлу в палате.

Часть первая

ЧЕРНАЯ ЖЕЛЧЬ

 

При решении подобных задач очень важно уметь рассуждать ретроспективно. Это чрезвычайно ценная способность, и ее нетрудно развить, но теперь почему-то мало этим занимаются.

Артур Конан Дойл. Этюд в багровых тонах

Нагноение крови

  К его постели прикатили Врачи — светило на светиле. Но каждый, пряча кошелек, «Болезнь неизлечима» рек. Хилэр Беллок

Насущная задача тут — облегчение страданий, а исцеление — лишь трепетная надежда.

Уильям Касл о лейкемии, 1950 г.

В сырой и крошечной (четырнадцать на двадцать футов) лаборатории в Бостоне, декабрьским утром 1947 года, ученый по имени Сидней Фарбер нетерпеливо ждал прибытия посылки из Нью-Йорка. «Лаборатория» размерами была немногим больше аптекарской кладовой — плохо вентилируемая каморка, погребенная в полуподвале Детской больницы, практически на самых задворках. В нескольких сотнях футов от нее медленно пробуждались больничные палаты. Детишки в белых пижамах беспокойно ворочались на маленьких железных койках. Доктора и медсестры деловито сновали между палатами, проверяли медкарты, выписывали рецепты и раздавали лекарства. Одна лаборатория Фарбера оставалась пустой и безжизненной — скопище химикалий и стеклянных колб, соединенное с больницей чередой промерзших коридоров. В воздухе плавала острая вонь формалинового раствора для хранения препаратов. Сюда никогда не попадали пациенты — лишь тела и ткани больных, принесенные через лабиринт переходов для вскрытия и исследования. Фарбер был патологом. В его обязанности входило делать срезы образцов, проводить вскрытия, определять клетки и диагностировать болезни — но не лечить пациентов.

Фарбер специализировался в педиатрической патологии, изучении детских болезней. Он почти двадцать лет провел в этих подвальных комнатах, одержимо глядя в микроскоп и карабкаясь по академической иерархической лестнице к посту главы отделения детской патологии. Но для Фарбера патология стала альтернативной формой медицины, дисциплиной, более занятой мертвыми, чем живыми. Фарбер больше не хотел наблюдать недуги со зрительского места, не касаясь живых пациентов и не занимаясь ими. Он устал от клеток и тканей. Ему казалось, что он попал в капкан, заформалинен в своем собственном стеклянном шкафу.

И потому Фарбер решил кардинально сменить область профессиональной деятельности. Вместо того чтобы щуриться в окуляры микроскопа на безжизненные образцы, он должен проникнуть в жизнь больничных палат наверху, перейти из хорошо известного ему микроскопического мира в увеличенный реальный мир болезней и пациентов и употребить знания, почерпнутые из патологических образцов, на то, чтобы изобрести новые терапевтические подходы. Посылка из Нью-Йорка содержала несколько пузырьков с желтым кристаллическим веществом под названием «аметоптерин». Фарбер заказал его для своей бостонской лаборатории в смутной надежде, что оно способно остановить развитие лейкемии у детей.

Спроси Фарбер любого из обходящих палаты наверху педиатров, возможно ли создать лекарство от лейкемии, они бы посоветовали ему даже и не пытаться. Детские лейкозы удивляли, обескураживали и ставили в тупик врачей уже более ста лет. Этот недуг был самым скрупулезным образом изучен, классифицирован, подклассифицирован и разделен на группы; в пыльных книгах в кожаных переплетах на библиотечных полках детской больницы — андерсоновской «Патологии» или бойдовской «Патологии внутренних болезней» — страница за страницей были покрыты изображениями лейкозных клеток и их подробнейшими таксономическими описаниями. Однако все эти познания лишь преумножали ощущение беспомощности медицины. Болезнь превратилась в объект пустых увлечений, в манекен из музея восковых фигур, в нечто, изученное и сфотографированное в мельчайших подробностях, но без какого бы то ни было терапевтического или практического подхода. «Это давало докторам массу поводов схватиться на медицинских конгрессах, — вспоминал онколог, — но ничуть не помогало их пациентам». Пациента с острым лейкозом привозили в больницу в вихре всеобщего возбуждения, с профессорской величественностью обсуждали на врачебных заседаниях, а потом, как сухо отмечали медицинские журналы, «ставили диагноз, делали переливание крови — и отсылали домой умирать».

Изучение лейкемии с самого начала погрязло в смятении и отчаянии. В марте 1845 года шотландский врач Джон Беннетт описал необычный случай: двадцативосьмилетнего каменщика с загадочным вздутием в селезенке. «Он смугл, — писал о своем пациенте Беннетт, — и в обычном состоянии здоров и порывист; утверждает, что двадцать месяцев назад начал ощущать сильнейшую вялость и апатию, которая продолжается и по сей день. В июне он заметил с левой стороны живота опухоль, которая постепенно росла, пока через четыре месяца этот рост не остановился».

Возможно, опухоль каменщика и достигла постоянного, окончательного размера, но состояние его продолжало ухудшаться. На протяжении последующих недель пациент Беннетта переходил от симптома к симптому: лихорадка, кровотечения, внезапные приступы боли в животе — сначала постепенные, потом более резкие, быстро нарастающие и частые, практически без перерывов между приступами. Скоро каменщик оказался на краю смерти, а в подмышках, в паху и на шее у него появились новые опухоли. Его лечили пиявками и клизмами, но все без толку. На вскрытии через несколько недель Беннетт убедился, что за всеми этими симптомами стояла реальная причина. Кровь пациента была битком забита лейкоцитами. (Лейкоциты — важнейшая составляющая гноя, типичный сигнал ответа на инфекцию, поэтому Беннетт предположил, что каменщик стал жертвой какой-то заразы.) «Этот случай кажется мне особенно ценным, — самоуверенно писал врач, — поскольку он демонстрирует наличие истинного гноя, универсально образуемого сосудистой системой»[2].

Объяснение звучало бы совершенно удовлетворительно, если бы Беннетту удалось найти источник гноя. Во время посмертного вскрытия он тщательно проверил все тело, ткани и органы больного в поисках следов раны или абсцесса. Но никаких иных признаков инфекции не обнаружилось. Судя по всему, кровь испортилась — загноилась — сама по себе, спонтанно полыхнув истинным гноем. Беннетт назвал этот случай «нагноением крови» и на том успокоился.

Конечно же, Беннетт ошибался относительно спонтанного «нагноения» крови. Примерно через четыре месяца, после того как Беннетт описал болезнь каменщика, двадцатичетырехлетний немецкий исследователь Рудольф Вирхов независимо опубликовал описание клинического случая, поразительно похожего на историю пациента Беннетта. Пациенткой Вирхова стала кухарка пятидесяти с небольшим лет. Лейкоциты стремительно заполонили ее кровь, образуя густые тягучие скопления в селезенке. При вскрытии патологам наверняка даже не понадобился микроскоп, чтобы различить плавающий поверх красного густой молочный слой белых клеток.

Вирхов, знавший о случае Беннетта, не верил его теории. Кровь, возражал он, не станет ни во что превращаться самопроизвольно и беспричинно. Более того, ему не давали покоя необычные симптомы: несоразмерно увеличенная селезенка, отсутствие на теле какой бы то ни было раны или иного источника гноя. Вирхов начал задумываться — а что, если кровь сама по себе была ненормальной? Не в состоянии подобрать универсального объяснения происходящему и ища для этого состояния какое-нибудь название, он в конце концов остановился на weies Blut  — белая кровь, белокровие — буквальном описании миллионов белых кровяных телец, видимых в микроскоп. В 1874 году Вирхов сменил это название на более академически звучащее «лейкемия» — от греческого слова «белый» — leukos. 

Переименование болезни из вычурного «нагноения крови» в невыразительное weies Blut,  белокровие, на первый взгляд не выглядит проявлением научного гения, однако оно произвело мощнейший эффект на понимание природы лейкемии. Любая болезнь на момент открытия — лишь хрупкая идея, тепличный цветок, названия и классификации оказывают на нее огромное, непропорциональное влияние. К примеру, более ста лет спустя, в начале 1980-х годов, переименование связанного с гомосексуализмом иммунодефицита (СГИД) на синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) ознаменовало эпохальный сдвиг в понимании этого недуга[3]. Подобно Беннетту, Вирхов не понимал природы лейкемии, однако в отличие от Беннетта не претендовал на то, что ее понимает. Его прозрение состояло исключительно в отрицании. Стерев с письменной таблички все предвзятые и незрелые суждения, он тем самым расчистил место для мысли.

Скромность названия (и кроющееся за ней не менее скромное понимание природы болезни) олицетворяла типичный подход Вирхова к медицине. Молодой профессор Вюрцбургского университета Вирхов не ограничился тем, что дал название лейкемии. Патолог по образованию, он начал проект, которому посвятил всю жизнь: описание болезней простыми клеточными терминами (то есть терминами клеточной биологии).

Проект этот был порожден разочарованием. Вирхов вступил на медицинское поприще в начале 1840-х годов, когда практически любой недуг относили на счет той или иной незримой силы: миазм, неврозов, гуморальных расстройств или истерии. Озадаченный невидимым, Вирхов с революционным пылом устремился к видимому, а именно к изучению клеток под микроскопом. В 1838 году ботаник Матиас Шлейден и физиолог Теодор Шванн заявили, что все живые организмы построены из основных строительных элементов, называемых клетками. Вирхов заимствовал и расширил эту идею, создав «клеточную теорию» биологии человека, основанную на двух фундаментальных постулатах: первый — что человеческое тело, равно как тела всех иных животных и растений, состоит из клеток; и второй — что клетки образуются только от других клеток, или, по его собственному выражению, omnis cellula е cellula. 

Эти два простейших на первый взгляд постулата позволили Вирхову выдвинуть исключительно важные гипотезы о природе роста человека. Если клетки образуются только от других клеток, то рост организма происходит двумя способами: либо за счет увеличения числа клеток, либо за счет увеличения их размеров. Вирхов назвал две эти модели гиперплазией и гипертрофией. При гипертрофии число клеток не меняется, зато каждая индивидуальная клетка становится больше — как надуваемый воздушный шарик. Гиперплазия же, по контрасту, определяется увеличением числа клеток. Каждая растущая ткань человеческого тела может быть описана в терминах гипертрофии или гиперплазии. У взрослых животных жир и мышцы обычно растут путем гипертрофии. Печень же, кровь, кишечник и кожа растут за счет гиперплазии. Клетки порождают новые клетки, а те снова порождают новые клетки и так далее, omnis cellula е cellula. 

Объяснение звучало весьма убедительно и предлагало новое понимание не только нормального роста, но и роста патологического. Патологический рост также может происходить путем гиперплазии или гипертрофии. Сердечная мышца, вынужденная проталкивать кровь через перегороженную артерию, нередко адаптируется за счет того, что каждая мышечная клетка становится больше и сильнее, а в результате сердце так увеличивается в размере, что подчас уже не способно нормально функционировать, — это патологическая гипертрофия.

Соответственно — что важно для нашего повествования — Вирхов вскоре заинтересовался основным недугом патологической гиперплазии: раковыми заболеваниями. Изучая раковые опухоли под микроскопом, Вирхов обнаружил бесконтрольное деление клеток — крайнюю форму гиперплазии. По мере того как Вирхов исследовал архитектуру рака, ему все чаще казалось, что опухоли живут своей собственной жизнью, точно клетки одержимы новым и загадочным стремлением расти и размножаться. Это был не обычный рост, но образования совершенно нового типа, нового качества. Вирхов пророчески, хотя и не понимая механизма явления, окрестил его неоплазией — новым, необъяснимым, искаженным ростом, — и слово это прогремело в истории рака[4].

Ко времени смерти Вирхова в 1902 году из всех этих наблюдений постепенно выкристаллизовалась новая теория рака. Согласно ей, рак был болезнью патологической гиперплазии, во время которой клетки начинали автономно делиться по собственной воле. Такое аномальное бесконтрольное клеточное деление создавало тканевые новообразования (опухоли), поражающие различные органы и уничтожающие нормальные ткани. Кроме того, эти опухоли могли распространяться по всему организму, создавая так называемые метастазы в самых различных участках тела, таких как кости, мозг или легкие. Рак приходил в самых разных формах — лейкозы, лимфомы, рак молочной железы, желудка, кожи, шейки матки. В любом случае клетки приобретали одну и ту же характеристику: неконтролируемое патологическое деление.

Вооруженные этим новым пониманием патологи, изучавшие лейкемию в конце 1880-х годов, вернулись к трудам Вирхова. Выходит, лейкемия не нагноение, а неоплазия крови. Первоначальное измышление Беннетта породило необозримое поле для фантазии его последователей, которые искали (и исправно находили) самых разных невидимых паразитов, размножающихся в лейкозных клетках. Но как только патологи перестали искать причины инфекции и навели объективы на сам недуг, обнаружились очевиднейшие аналогии между лейкозными клетками и клетками иных форм рака. Лейкемия была злокачественным разрастанием белых кровяных телец — иначе говоря, текучей, жидкой формой рака.

С этим судьбоносным наблюдением изучение лейкозов внезапно обрело ясность и стремительно рванулось вперед. К началу двадцатого века стало очевидно: болезнь приходит в нескольких формах. Она бывает хронической и вялотекущей, медленно душащей костный мозг и селезенку, как в первом описанном Вирховым случае, впоследствии получившем название хронического лейкоза. Или же совсем другой — стремительной и острой, со вспышками жара, периодическими кровотечениями и ошеломляюще быстрым размножением клеток — как у пациента Беннетта.

Эта вторая форма заболевания, названная острым лейкозом, далее делилась на два подтипа в зависимости от типа задействованных в ней раковых клеток. Нормальные лейкоциты крови в целом делятся на два типа: миелоидные клетки и лимфоидные клетки. Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) — это рак миелоидных клеток. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — рак незрелых лимфоидных клеток. (Рак более зрелых лимфоидных клеток называют лимфомой.)

У детей чаще всего наблюдались лейкозы типа ОЛЛ — острые лимфобластные лейкозы, — почти всегда быстро приводившие к летальному исходу. В 1860 году ученик Вирхова, Михаэль Антон Бирмер, описал первый известный науке случай этой разновидности лейкоза у детей. Мария Спейер, энергичная, живая и веселая пятилетняя дочка вюрцбургского плотника внезапно попала в больницу потому, что заснула в школе непробудным сном, а на коже у нее проступили синяки. На следующее утро у нее развилась ригидность шеи и начался жар. Бирмера вызвали к ней на дом. Он взял у Марии кровь из вены и при свете свечи у постели девочки посмотрел на мазок в микроскоп. В крови обнаружились миллионы лейкозных клеток. Тем вечером Мария спала урывочно и беспокойно. На следующий день, после полудня, когда Бирмер возбужденно показывал коллегам образцы «exquisite Fall von Leukmie» (превосходного случая лейкоза), Марию вырвало алой кровью, и девочка впала в кому. Вечером Бирмер вернулся навестить пациентку, однако Мария умерла за несколько часов до его прихода. Стремительное и беспощадное заболевание — от первых симптомов до смерти — длилось не бол ее трех дней.

Хотя болезнь Карлы протекала далеко не так агрессивно, как лейкоз Марии Спейер, однако же была удивительна сама по себе. У взрослых в среднем на микролитр крови приходится около пяти тысяч лейкоцитов, в крови Карлы же их оказалось девяносто тысяч — почти в двадцать раз больше нормального уровня. Девяносто пять процентов этих клеток были бластами — злокачественными лимфоидными клетками, размножающимися с неимоверной скоростью, но неспособными образовывать зрелые лимфоциты. При остром лимфобластном лейкозе, как и при некоторых других видах рака, перепроизводство раковых клеток сочетается с загадочной задержкой нормального созревания клеток. Таким образом, лимфоидные клетки образуются в огромном количестве, но, неспособные созреть, не могут исполнять свои нормальные обязанности по борьбе с микробами. В иммунологическом смысле Карла страдала от нищеты при видимом изобилии.

Белые клетки крови производятся в костном мозге. Мазок костного мозга Карлы, каким я увидел его под микроскопом в то утро после первой встречи с ней, показывал глубочайшую патологию. При всей своей кажущейся аморфности костный мозг обладает высокоорганизованной структурой — по сути, является полноценным органом — и вырабатывает всю кровь взрослых людей. В обычном случае полученный при биопсии образец костного мозга содержит костные балки, а между ними — островки растущих клеток крови — как бы ясли для образования новой крови. В костном мозге Карлы эта структура была абсолютно нарушена. Все пространство заполнили слои злокачественных бластов, полностью уничтожившие всю анатомическую архитектуру и не оставляющие места для производства нормальной крови.

Карла находилась на грани физиологической катастрофы. Количество эритроцитов так резко упало, что кровь утратила способность обеспечивать организм кислородом (в ретроспективе стало ясно, что головные боли были первым признаком недостаточности кислорода). Количество тромбоцитов — клеток, ответственных за свертывание крови, понизилось почти до нуля, что и вызывало появление синяков и кровоподтеков.

Лечение Карлы требовало экстраординарной точности. Ей предстояла химиотерапия, чтобы убить лейкозные клетки, но побочный эффект химиотерапии состоит в уменьшении оставшихся нормальных клеток крови. Для спасения Карлы необходимо было подтолкнуть ее к краю бездны, через которую пролегал единственный путь к избавлению от недуга.

Сидней Фарбер родился в городе Буффало, расположенном в штате Нью-Йорк, через год после того как в Берлине скончался Вирхов. Отец его, Саймон Фарбер, бывший лодочник из Польши, эмигрировал в Америку в конце девятнадцатого века и работал в страховом агентстве. Семья скромно жила на восточной окраине города, в тесной и дружной, но зачастую экономически ненадежной еврейской общине, состоящей из мелких лавочников, фабричных рабочих, книготорговцев и разносчиков. Беспощадно подталкиваемые к успеху, отпрыски Фарберов должны были соответствовать самым высоким образовательным стандартам. В доме говорили на идише, но настаивали, что для повседневного общения следует использовать только немецкий и английский. Отец часто приносил домой учебники и раскладывал на столе, чтобы каждый ребенок выбрал один из них, хорошенько освоил, а потом составил подробнейший отчет о прочитанном.

Сидней, третий из четырнадцати детей, процветал в этой обстановке высоких устремлений. В колледже он изучал биологию и философию и в 1923 году окончил университет штата Нью-Йорк в Буффало, зарабатывая на учебу игрой на скрипке в мюзик-холлах. Свободно владея немецким языком, он обучался медицине в Гейдельберге и Фрейбурге, а затем, добившись больших успехов в Германии, нашел себе место студента второго года в Гарвардской медицинской школе в Бостоне. Окружной путь из Нью-Йорка в Бостон через Гейдельберг был в те времена совершенно обычным делом. В середине 1920-х годов еврейские студенты часто не могли получить место в американском медицинском институте, зато преуспевали в каком-нибудь европейском, зачастую даже в немецком учебном заведении, а потом возвращались доучиваться медицине на родине. Попав таким образом в Гарвард, Фарбер оставался там чужаком. Коллеги считали его невыносимым зазнайкой, а ему мучительно было заново учить давно затверженные уроки. Он держался официально, педантично и манерно, весь словно накрахмаленный, а вдобавок — требовательный и властный. Очень скоро его прозвали Сид-На-Все-Пуговицы, потому что на все занятия он неизменно являлся в строгом костюме.

В конце 1920-х годов Фарбер окончил расширенный курс патологии и стал первым официальным патологом Бостонской детской больницы. Он написал превосходное исследование по классификации детских опухолей и учебник «Посмертное обследование», повсеместно считающееся классикой в этой области. К середине 1930-х годов выдающийся патологоанатом — «доктор по мертвецам» — прочно обосновался на задворках больницы.

Однако Фарбера одолевало неутомимое желание лечить больных. Летом 1947 года, сидя в своей подвальной лаборатории, он загорелся поистине вдохновенной идеей и решил сфокусироваться на самом прихотливом и безнадежном из всех раков — на детской лейкемии. Чтобы понять рак в целом, рассуждал он, надо начать с самого дна, так сказать, с тех же подвалов. Лейкемия, несмотря на многочисленные малоприятные особенности, обладает единственным достоинством: ее можно измерять количественно.

Наука начинается с исчисления. Чтобы понять какой-либо феномен, ученый сперва должен описать его; а чтобы описать объективно, он должен сначала его измерить. Если раковую медицину предстояло превратить в точную науку, в раке надо было найти какие-то параметры для подсчета — то, что можно измерить надежно и воспроизводимо.

Именно этим лейкемия и отличалась от почти всех остальных типов рака. До появления компьютерной томографии и МРТ определить нехирургическими методами количественные изменения размеров внутренней опухоли легких или молочной железы было практически невозможно: нельзя измерить то, чего не видишь. Но лейкемию, свободно струящуюся по крови, можно было измерять легко и просто — по параметрам клеток крови: достаточно всего лишь взять образец крови или костного мозга и рассмотреть его под микроскопом.

Если лейкемию можно посчитать, рассуждал Фарбер, значит, эффективность любого вмешательства — например, введенного в кровь того или иного химического вещества — можно оценить у живых пациентов. Можно наблюдать, как увеличивается или падает число клеток крови, и использовать эти показатели для определения успеха или провала лекарства. На раке можно провести эксперимент!

Эта мысль совершенно заворожила Фарбера. В 1940–1950-е годы молодых биологов будоражила идея объяснения сложных феноменов при помощи простых моделей. Они считали, что сложную конструкцию проще постичь, если начнешь строить с самых азов. И тогда одноклеточные организмы вроде бактерий расскажут, как функционирует большое многоклеточное животное, например, человек. Что справедливо для микроскопической бактерии E.coli,  то, как напыщенно заявил в 1954 году французский биохимик Жак Моно, будет верно и для слона.

Для Фарбера эту биологическую парадигму олицетворяла лейкемия: на ее простом нехарактерном примере он собирался делать выводы для всего обширного мира разнообразных онкологических заболеваний. Бактерия, считал он, научит его размышлять о слонах. Стремительный и импульсивный Фарбер инстинктивно принял качественно новое решение. В то декабрьское утро в его лабораторию пришла посылка из Нью-Йорка. Вытаскивая из коробки стеклянные пузырьки с химическими реагентами, он вряд ли осознавал, что открывает совершенно новый подход к постижению рака.

Чудовище ненасытнее гильотины

 

Важность лейкемии для медицины диспропорциональна фактической распространенности недуга… Проблемы, возникающие в системном лечении лейкемии, всегда являлись основным индикатором общего направления онкологических исследований.

Джонатан Б. Такер. Элли: девочка, которая сражалась с лейкемией

Лечение диссеминированных опухолей редко заканчивалось успехом… Оставалось лишь бессильно следить, как опухоль постепенно становится все больше и больше, а пациент — все меньше и меньше.

Джон Лазло. Лечение детских лейкозов: эпоха чудес

Адресованная Сиднею Фарберу посылка с химическими реагентами прибыла в один из поворотных моментов истории медицины. В конце 1940-х годов фармацевтические открытия, будто из рога изобилия, сыпались на лаборатории и клиники США. Самыми культовыми из новых лекарств стали антибиотики. Пенициллин, это драгоценное и редкое средство во время Второй мировой войны (в 1939 году пенициллин экстрагировали из мочи принимавших его пациентов, чтобы не потерять ни единой молекулы), в начале 1950-х годов производился тысячелитровыми цистернами. В 1942 году первая порция пенициллина, выпущенная компанией «Мерк» — всего пять с половиной граммов, — составляла половину всего имеющегося в Америке антибиотика. Через десять лет пенициллин производился в массовом количестве, причем столь эффективно, что его цена упала до четырех центов за дозу — восьмая часть стоимости литра молока.

За пенициллином последовали новые антибиотики: хлорамфеникол в 1947 году, тетрациклин в 1948 году. Зимой 1949 года, когда еще один чудодейственный антибиотик, стрептомицин, был выделен из комка плесени с птицефермы, обложка журнала «Тайм» провозгласила: «Исцеление у нас на задворках». На задворках Детской больницы, в кирпичном флигеле, где располагалась лаборатория Фарбера, молодой ученый по имени Джон Эндерс выращивал в пластмассовых колбах полиовирус — первый шаг к разработке полиовакцин Сэбина и Солка. Новые лекарства появлялись с ошеломляющей скоростью: медикаменты, общеупотребительные в 1950 году, были совершенно неизвестны предыдущему десятилетию.

Впрочем, национальную картину заболеваемости изменили не столько новые чудотворные препараты, сколько сдвиг в состоянии общественного здоровья и гигиены. Брюшной тиф — заразная болезнь, способная в считанные недели выкосить целые области, — отступил благодаря масштабной правительственной программе по очистке зараженных водохранилищ. Исчезал даже туберкулез, знаменитая «белая чума» девятнадцатого столетия: с 1910 по 1940 год частота его уменьшилась вдвое, главным образом в результате улучшения санитарии и общественной заботы о гигиене. Средняя продолжительность жизни американца за полвека выросла от сорока семи до шестидесяти восьми лет — увеличение, несоизмеримое с достижениями предыдущих столетий.

Победоносное шествие послевоенной медицины иллюстрировало могущественную преобразующую роль науки и технологии в американской жизни. Строились новые медицинские учреждения — между 1945 и 1960 годами в США появилось свыше тысячи новых больниц, — а ежегодный прием пациентов вырос больше чем вдвое в период между 1935 и 1952 годами, увеличившись с семи до семнадцати миллионов человек. С улучшением качества медицинского ухода росли и ожидания общественности по части количества излечимых болезней. Как заметил один студент: «Если сообщить пациенту, что его болезнь неизлечима, то он оскорбленно усомнится в способности врача идти в ногу со временем».

В новых, подвергнутых санитарной обработке пригородах новое поколение мечтало о чудо-лекарстве — о жизни без смерти и болезней. Завороженные идеей долгой жизни, молодые люди жадно скупали долговечные товары: «студебеккеры» размером с небольшую яхту, трикотажные спортивные костюмы, телевизоры, радиоприемники, летние домики, гольф-клубы, грили для барбекю, стиральные машины. В пригородном Левиттауне — символической утопии, выстроенной на картофельных полях Лонг-Айленда, — «болезнь» занимала лишь третье место в списке основных поводов для волнений, уступая «финансам» и «воспитанию детей». Фактически воспитание детей превратилось в национальное пристрастие американцев на совершенно беспрецедентном уровне. Рождаемость постепенно увеличивалась — в 1957 году на территории США каждые семь секунд рождался ребенок. Описанное экономистом Джоном Гэлбрейтом «общество изобилия» воображало себя заодно и вечно молодым, с дополнительной гарантией вечного здоровья — иными словами, непобедимым обществом.

В отличие от прочих заболеваний рак решительно отказался отступать перед шествием прогресса. Если опухоль носила чисто местный характер (то есть была ограничена одним-единственным органом или местом, так что ее можно было удалить хирургическим путем), то еще оставался некоторый шанс на излечение путем полного удаления пораженного органа. Эта процедура, получившая название экстирпации, была наследием хирургических достижений девятнадцатого века. Например, одиночное злокачественное образование в груди удаляли путем радикальной мастэктомии, впервые выполненной великим хирургом Уильямом Холстедом в больнице Джонса Хопкинса в 1890-х годах. В начале двадцатого века, после открытия рентгеновских лучей, для уничтожения опухолевых клеток в конкретном месте использовали еще и радиацию.

Однако в научном смысле рак все еще оставался «черным ящиком», загадочной сущностью, которую лучше отрезать целым куском, чем лечить при помощи каких бы то ни было глубинных медицинских прозрений. Для излечения рака (если оно вообще возможно) у врачей существовало лишь две стратегии: удалить опухоль хирургически или выжечь радиацией — выбор между жаром луча и холодом лезвия.

В мае 1937 года, почти за десять лет до того как Фарбер начал эксперименты с химическими препаратами, журнал «Форчун» опубликовал некий «панорамный обзор» раковой медицины. Отчет оказался неутешительным: «Самый поразительный факт состоит в том, что никакого нового принципиального подхода — ни к лечению, ни к профилактике рака — так и не было представлено… Методы лечения стали более эффективными и гуманными. Грубые операции без анестезии и антисептиков сменились современными безболезненными хирургическими методами, выполняемыми с исключительной технической точностью. Щелочи, разъедающие плоть предыдущих поколений раковых больных, уступили место облучению рентгеновскими лучами и радием… Но все это не отменяет того факта, что „лечение“ рака до сих пор включает только два принципа — удаление и уничтожение пораженных тканей (первое — хирургией, второе — облучением). Никакие иные методы так и не оправдались».

Статья в «Форчун» носила заголовок «Рак: великая тьма» — и тьма, по мнению авторов, означала положение дел не только в медицине, но и в политике. Раковая медицина буксовала не только из-за окружавших ее медицинских загадок, но и из-за систематического пренебрежения исследованиями в области онкологии: «В США существуют всего двадцать фондов, посвященных фундаментальным исследованиям рака. Уставной капитал в них варьируется от пятисот до двух миллионов долларов, но в совокупности их общий акционерный капитал, со всей очевидностью, не сильно превышает пять миллионов долларов… Публика охотно тратит треть этой суммы за вечер — на просмотр футбольного матча».

Инертность исследовательских фондов резко контрастировала со стремительным взлетом значимости самого заболевания. Американская медицина девятнадцатого века имела представление о раке, но ее основные усилия были направлены на борьбу с более распространенными заболеваниями. Когда Розвелл Парк, известный хирург из Буффало, заявил в 1899 году, что в будущем рак, перегнав оспу, брюшной тиф и туберкулез, станет основной причиной смертности в стране, его слова воспринимались скорее «ошеломляющим пророчеством», гиперболическим умопостроением человека, который всю жизнь оперировал только раковых больных. Однако к концу десятилетия слова Парка казались все менее ошеломляющими и все более пророческими. Тиф, если не считать разрозненных вспышек, стал крайне редок. Оспа шла на убыль — ей предстояло окончательно исчезнуть из Америки в 1949 году. К тому времени рак уже перегнал прочие заболевания, проворно поднимаясь по иерархической лестнице главных убийц. Между 1900 и 1916 годами число обусловленных раком смертей выросло на 29,8 процента, обогнав даже смертность от туберкулеза. К 1926 году в США рак стал вторым по распространенности смертельным недугом, уступая только сердечным заболеваниям.

В объединение и координацию борьбы со смертельным недугом в национальном масштабе свой вклад внес не только панорамный обзор журнала «Форчун». В мае того же года журнал «Лайф» опубликовал подробную статью о трудностях изучения и исследования раковых заболеваний, настаивая на срочности и важности этой проблемы. В газете «Нью-Йорк таймс» появилось два отчета о росте заболеваемости раком, первый в апреле, а второй в июне. В июле 1937 года, когда статья о раке появилась на страницах журнала «Тайм», интерес средств массовой информации к «раковой проблеме» уже превратился в настоящую эпидемию.

В США предложения создать национальную систему борьбы с раком то и дело возникали с самого начала двадцатого века. В 1907 году хирурги, собравшиеся в вашингтонском отеле «Нью-Уиллард», основали Американскую ассоциацию научных исследований в области раковых заболеваний — организацию, которая должна была добиваться от конгресса выделения фондов для исследований в области рака. В 1910 году они убедили президента Тафта выдвинуть предложение конгрессу об открытии государственной лаборатории, посвященной онкологическим исследованиям. Поначалу план вызвал интерес общественности, но не получил поддержки в вашингтонских политических кругах, несмотря на судорожные попытки сторонников претворить его в жизнь.

В конце 1920-х годов, через десять лет после предложения Тафта, исследования в области рака нашли себе нового и неожиданного защитника — Мэтью Нили, упорного и пышущего энергией бывшего адвоката из города Фейрмонт, избранного в сенат от штата Западная Виргиния. Хотя Нили недоставало опыта политической деятельности в сфере науки, от него не укрылся тот факт, что смертность от рака за предыдущее десятилетие возросла с семидесяти тысяч человек в 1911 году до ста пятнадцати тысяч в 1927 году. Нили обратился к конгрессу с просьбой выделить пять миллионов долларов в качестве вознаграждения за любую «информацию, способствующую остановке раковых заболеваний».

Что и говорить, не слишком высокоинтеллектуальная стратегия — научный эквивалент тому, чтобы вывесить в полицейском участке фотографию подозреваемого. Ответ она вызвала соответствующий: через несколько недель кабинет сенатора в Вашингтоне завалили тысячи писем от всевозможных шарлатанов и знахарей, предлагающих мыслимые и немыслимые чудо-средства от рака: притирания, тоники, мази, миропомазанные носовые платки, бальзамы и святую воду. Конгресс, изнуренный подобным откликом, выделил пятьдесят тысяч долларов на представленный Нили законопроект о контроле над раковыми заболеваниями, комически урезав его бюджет до одного процента от изначально затребованной суммы.

В 1937 году неутомимый Нили, переизбранный в сенат, предпринял еще одну попытку организовать общегосударственную атаку на рак, на этот раз совместно с сенатором Гомером Боуном и членом палаты представителей Уорреном Магнусоном. К этому времени интерес к раку в глазах общественности значительно вырос. Статьи в журналах «Форчун» и «Тайм» раздули искры тревоги и беспокойства, и многие политики жаждали продемонстрировать конкретный ответ. В июне состоялось совместное заседание сената и палаты представителей с целью создать законопроект, посвященный этой тематике. После первоначальных слушаний законопроект был одобрен конгрессом и единогласно принят на совместной сессии 23 июля 1937 года. Двумя неделями позже, пятого августа, президент Рузвельт подписал Закон о создании Национального института онк ологии (НИО)[5].

Согласно этому закону, новое научное учреждение предназначалось для координирования исследовательской деятельности и просвещения общественности в области раковых заболеваний. В консультационный совет НИО вошли представители различных университетов и больниц. В Бетесде, тихом пригороде Вашингтона, среди парков и садов возникли ультрасовременные лабораторные корпуса со сверкающими конференц-залами. «Страна дружными колоннами выступает на борьбу с раком, величайшей напастью, обрушившейся на род человеческий», — оптимистично заявил сенатор Боун 3 октября 1938 года, выступая на церемонии закладки здания института. Казалось, после почти двадцати лет бесплодных усилий координированный общенациональный ответ на рост числа раковых заболеваний набирает силу.

Этот отважный и решительный шаг в нужном направлении был сделан не в самое удачное время. В начале зимы 1938 года, через несколько месяцев после строительства кампуса НИО в Бетесде, битва против рака отступила на второй план, вытесненная грозными предвестниками совсем иной войны. В ноябре отряды нацистов начали широкомасштабные еврейские погромы в Германии, тысячами сгоняя евреев в концентрационные лагеря. К концу зимы на территории Азии и Европы начались локальные военные действия. К 1939 году эти вспышки обратились в пожар Второй мировой войны, и в декабре 1941 года Америка оказалась втянута в глобальный конфликт.

Война неизбежным образом повлекла за собой резкую смену приоритетов. Больницу военно-морского флота в Балтиморе, которую НИО надеялся переоборудовать под клинический онкологический центр, поспешно преобразовали в военный госпиталь. Финансирование научных исследований прекратилось, средства вкладывались в проекты и разработки военного значения. Ученые, лоббисты, врачи и хирурги исчезли с радаров общественности — «практически умолкли», как вспоминал потом один исследователь, и «вклад их сводился в основном к некрологам».

С таким же успехом некролог можно было писать и Национальному институту онкологии. Обещанные конгрессом фонды для «программного ответа на раковую угрозу» так и не материализовались, и НИО пребывал в небрежении. Оборудованные по последнему слову медицинской техники сверкающие корпуса института превратились в город призраков. Один ученый шутливо охарактеризовал его как «славное тихое местечко за городом». «В те дни, — продолжал рассказчик, — приятно было дремать на солнышке у громадных окон»[6].

Общественная шумиха по поводу рака тоже затихла. После короткой вспышки внимания в прессе рак опять перестали упоминать, будто запретный недуг, о котором тайком перешептываются, но вслух не обсуждают. В начале 1950-х годов Фанни Розенау, общественная деятельница, сама пережившая рак, решила дать в газете «Нью-Йорк таймс» объявление о группе поддержки для женщин с раком молочной железы. Ее долго переключали с одного телефона на другой и наконец соединили с редактором по связям с общественностью. Когда Фанни изложила свою просьбу, последовала долгая пауза.

— Простите, мисс Розенау, но мы не можем опубликовать на страницах нашей газеты слова «молочная железа» или «рак». Если желаете, — продолжил редактор, — мы поместим объявление о встрече, посвященной заболеваниям грудной стенки.

Розенау с отвращением повесила трубку.

* * *

Когда Фарбер в 1947 году вступил в мир рака, общественный интерес к заболеванию угас, а политики и вовсе предпочитали не упоминать о недуге. В просторных палатах Детской больницы врачи и пациенты по-своему сражались с раком, но Фарбер вел особую личную битву, экспериментируя с химическими препаратами в лабиринтах своего подвального убежища.

Уединение стало ключом к первым успехам Фарбера. Вдали от придирчивых взглядов публики он трудился над маленьким и неясным кусочком головоломки. Среди прочих недугов лейкемия занимала положение сироты: у терапевтов не имелось лекарств для ее лечения, а хирургам нечего было вырезать. «До Второй мировой войны, — сказал один врач, — лейкемию раком не считали». Ни ученые, ни исследователи не проявляли особого интереса к недугу, изгнанному в пограничные, окраинные области страны болезней. Чувствовал себя бесприютным изгнанником и сам Фарбер.

Единственной областью, к которой хоть сколько-нибудь относилась лейкемия, была гематология, изучение нормальной крови. Фарбер рассудил: чтобы найти лекарство от лейкемии, надо изучать кровь. Если ему удастся понять способ воспроизводства нормальных клеток крови, то, возможно, найдется и способ блокировать деление аномальных лейкозных клеток. Соответственно стратегия подхода к болезни заключалась именно в том, чтобы идти от нормального к аномальному — атаковать рак с тыла.

Многому из того, что Фарбер знал о нормальной крови, он научился у Джорджа Майнота, худощавого лысеющего аристократа со светлыми пытливыми глазами. В Бостоне Майнот заведовал лабораторией, расположенной в украшенном колоннами особняке недалеко от Харрисон-авеню, в нескольких милях от больничного комплекса на Лонгвуд-авеню. Перед зачислением в штат Детской больницы Фарбер, подобно многим гарвардским гематологам 1920-х годов, прошел краткий курс обучения у Майнота.

У каждого десятилетия есть своя уникальная гематологическая загадка, и в эпоху Майнота такой загадкой была пернициозная анемия — злокачественное малокровие, то есть недостаточность эритроцитов. Наиболее распространенные формы заболевания вызываются нехваткой железа — элемента, жизненно необходимого для образования эритроцитов. Однако злокачественное малокровие, изучаемый Майнотом редкий подвид этой болезни, вызывалось не недостаточностью железа (заболевание не поддается стандартному лечению анемии с помощью железа). Майнот и его группа исследователей кормили пациентов отвратительными смесями — полфунта куриной печенки, полфунта непрожаренного мясного фарша, сырой свиной желудок и даже унция желудочного сока, взятого у одного из студентов, приправленная сливочным маслом, лимоном и петрушкой, — и наконец в 1926 году продемонстрировали, что злокачественное малокровие вызывается нехваткой жизненно важного микроэлемента, одной-единственной молекулы, впоследствии получившей название витамин В12. В 1934 году Майнот и двое его коллег получили Нобелевскую премию за эти новаторские исследования. Майнот доказал, что данное гематологическое заболевание поддается лечению с помощью этой молекулы, которая полностью восстанавливает нормальность крови. Кровь оказалась системой, действие которой можно включать и выключать при помощи молекулярных переключателей.

Существовала и еще одна форма алиментарной анемии, которой группа Майнота не занималась, анемия столь же «злокачественная» — хотя бы в моральном смысле этого слова. За восемь тысяч миль от лаборатории Майнота, на хлопчатобумажных фабриках Бомбея, принадлежащих английским купцам и управляемых жестокими посредниками из местного населения, рабочим платили так мало, что они жили в крайней нищете, без медицинской помощи, и постоянно недоедая. В 1920-е годы, обследовав рабочих на этих фабриках, английские врачи обнаружили, что у многих, особенно у рожавших женщин, ярко выражены крайние стадии анемии. (Вот еще одна гримаса колониального строя: загнать коренное население в нищету, а потом сделать предметом социальных и медицинских экспериментов.)

В 1928 году Люси Уиллс, выпускница Лондонской медицинской школы для женщин, получила грант на поездку в Бомбей для исследования этой анемии. Среди гематологов Люси выделялась своей неординарностью — предприимчивая молодая женщина, наделенная неиссякаемым любопытством к работе крови и готовая поехать в далекую страну, чтобы разрешить загадку таинственной анемии. Она знала работы Майнота, однако обнаружила, что бомбейская анемия в отличие от описанной им не лечится ни его питательными смесями, ни витамином В12. К своему изумлению, Люси Уиллс выяснила, что бомбейскую анемию можно лечить мармайтом, популярной среди приверженцев здорового образа жизни в Англии и Австралии питательной белковой пастой, изготавливаемой из пивных дрожжей. Уиллс так и не удалось выявить ключевого химического элемента в мармайте. Она назвала его «фактором Уиллс».

Фактор Уиллс оказался фолиевой кислотой, или фолатом, витаминоподобным веществом, содержащимся в овощах и фруктах, а также в изобилии присутствующим в мармайте. Для деления клеткам необходимо сделать копии ДНК — вещества, несущего генетическую информацию клетки. Фолиевая кислота — жизненно необходимый элемент для построения ДНК, а следовательно, и для клеточного деления. Поскольку клетки крови на фоне прочих клеток организма делятся с поистине устрашающей скоростью — за день образуется более 300 миллиардов клеток, — то генезис крови зависит от наличия фолиевой кислоты, без которой (в частности, при недостатке овощей в диете, что и произошло в Бомбее) образование в костном мозге новых клеток крови прекращается. Миллионы недозрелых клеток накапливаются, будто груда деталей на сломанном конвейере. Костный мозг превращается в неисправный завод, истощенный биологический комбинат, странным образом напоминающий пресловутые хлопчатобумажные бомбейские фабрики.

Взаимосвязи между витаминами, костным мозгом и нормальной кровью особенно занимали Фарбера в начале лета 1946 года. Впрочем, первые клинические испытания, навеянные этой зависимостью, обернулись чудовищной ошибкой. Люси Уиллс обнаружила, что фолиевая кислота восстанавливает нормальное кроветворение у пациентов с алиментарной анемией. Поэтому Фарбер задумался, способна ли фолиевая кислота восстанавливать нормальную кровь и у детей, больных лейкемией. Следуя этим смутным догадкам, он раздобыл немного синтетической фолиевой кислоты, набрал группу детей с лейкемией и начал делать им инъекции.

За следующие несколько месяцев он понял, что фолиевая кислота не останавливает лейкемию, а лишь пришпоривает ее. У одного пациента количество лейкоцитов подскочило вдвое, у другого лейкозные клетки прорвались в кровяное русло и образовали островки злокачественных клеток в коже. Фарбер торопливо прекратил эксперименты. Он назвал этот феномен акселерацией, словно некий опасный объект, перейдя в состояние свободного падения, стремительно движется навстречу неизбежному концу.

Педиатров Детской больницы эксперименты Фарбера привели в ярость. Аналоги фолиевой кислоты не просто подстегивали лейкемию, но и ускоряли смерть детей. Однако Фарбера это заинтриговало. Если фолиевая кислота ускоряет течение лейкемии у детей, быть может, следует перекрыть ее поставку в организм каким-нибудь другим лекарством — антифолатом? Может ли химическое вещество, блокирующее размножение лейкоцитов, остановить лейкемию?

Наблюдения Майнота и Уиллс начали складываться в туманную общую картину. Если костный мозг — активная клеточная фабрика, в которой все начинается, то при лейкемии тот же костный мозг подобен фабрике, работающей на износ, хаотически производящей раковые клетки. Майнот и Уиллс включили производственные линии костного мозга, снабжая организм микроэлементами. Но нельзя ли выключить злокачественный костный мозг, лишив организм этих веществ? Можно ли терапевтическими средствами воспроизвести в больницах Бостона анемию рабочих из Бомбея?

Проделывая пешком неблизкий путь от лаборатории в подвалах Детской больницы до своего дома на Эймори-стрит в Бруклайне, Фарбер неустанно размышлял о подобном лекарстве. Вечерние трапезы в обитой темным деревом столовой проходили холодно и рассеянно. Норма, жена Фарбера, писательница и музыкант, рассуждала об опере и поэзии, Сидней — о вскрытиях, экспериментах и пациентах. Под несущиеся вслед гаммы он возвращался в больницу, неотвязно преследуемый мыслями о лекарстве от рака. Фарбер воображал его себе, ощущал физически, со всем пылом фанатичного энтузиаста. Однако он не знал, ни что это за лекарство, ни как его назвать. Слово «химиотерапия» в том смысле, как мы понимаем его сейчас, для раковой медицины еще не прозвучало[7]. Разработанного инструментария «антивитаминов», о которых столь страстно мечтал Фарбер, не существовало и в помине.

* * *

Фолиевую кислоту для первого катастрофического клинического испытания Фарбер получал из лаборатории своего старого друга, химика Йеллапрагады Суббарао — или, как попросту называли его большинство коллег, Йеллы. Во многих отношениях Йелла был самым настоящим первопроходцем: врач, ставший клеточным физиологом, химик, невзначай заинтересовавшийся биологией. Его блужданиям в науке предшествовали куда более отчаянные и полные приключений настоящие скитания. Он появился в Бостоне в 1923 году, без средств к существованию и слабо представляющий, что ждет его в Америке. Медицинское образование Йелла получил в Индии и добился стипендии для обучения в Гарвардской школе тропической медицины. Как выяснилось, бостонский климат разительно отличался от тропического. Посреди стылой зимы, без лицензии на занятия медициной в США, работу по специальности Йелла найти не мог. Он начал с должности ночного дежурного в Бригхемской больнице: открывал двери, перестилал простыни и выносил судна.

Близость к медицине оправдалась. Суббарао завел друзей и знакомых в больнице и стал научным сотрудником на кафедре биохимии. Его первоначальный проект заключался в выделении из живых клеток отдельных очищенных молекул, то есть химическое препарирование клеток с целью определения их состава — по сути, биохимическое «вскрытие» живых клеток. Этот подход требовал не воображения, а бесконечного терпения и упорства, однако принес поразительные дивиденды. Суббарао выделил молекулу, получившую название АТФ (аденозинтрифосфат) — источник энергии для всех живых организмов (АТФ переносит химическую «энергию» в клетке), и еще одну молекулу, получившую название «креатин» — переносчик энергии в мышечных клетках. Любого из этих достижений хватило бы, чтобы гарантировать ему место профессора в Гарварде. Однако Суббарао — иностранец с сильным акцентом, нелюдимый полуночник, вегетарианец, обитающий в крохотной квартирке, — водил компанию лишь с другими такими же нелюдимыми полуночниками, в частности с Фарбером. В 1940 году, не добившись ни постоянного контракта, ни признания, Йелла переехал на север штата Нью-Йорк, где возглавил группу химического синтеза в фармацевтической компании «Лаборатории Ледерле», принадлежавшей «Американ цианамид корпорейшн». Он быстро переформулировал свою прежнюю стратегию и сосредоточился на изготовлении синтетических аналогов обнаруженных им в клетках природных соединений, надеясь использовать их как биологически активные добавки. В 1920-е годы другая фармакологическая компания, «Эли Лили», сколотила целое состояние на продаже концентрированной формы витамина В12, недостающего элемента при злокачественном малокровии. Суббарао решил сконцентрироваться на еще одной разновидности малокровия, всеми забытой анемии при недостаточности фолиевой кислоты. Однако в 1946 году, после бесчисленных попыток выделить это вещество из свиной печени, он сменил тактику и при помощи группы ученых, включая молодого химика Харриет Килти, начал синтезировать фолиевую кислоту лабораторными методами.

Химические реакции, используемые при производстве фолиевой кислоты, принесли неожиданный бонус. Поскольку процесс проходил через несколько промежуточных стадий, Суббарао и Килти могли, незначительно изменяя условия, создавать различные вариации фолиевой кислоты. Эти вариации, очень близкие по молекулярному составу, обладали парадоксальными свойствами. Энзимы и рецепторы в клетках, как правило, распознают молекулы по их химической структуре. Однако «обманные» молекулярные структуры, очень похожие на природные молекулы, могут связываться с рецептором или энзимом, блокируя его действие — как поддельный ключ застревает в замке. Некоторые из молекулярных имитаций Йеллы, таким образом, могли служить антагонистами фолиевой кислоты.

Это и были те самые антивитамины, о которых мечтал Фарбер. Он связался с Килти и Суббарао, прося разрешения использовать синтезированные ими антагонисты фолатов для лечения лейкозных больных. Суббарао согласился. В конце лета 1947 года первая посылка с антифолатом покинула «Лаборатории Ледерле» и прибыла во владения Фарбера.

Фарбер бросает вызов

 

Много веков люди, страдавшие этим недугом, становились объектом всех мыслимых и немыслимых экспериментов. Леса и поля, аптекарские кладовые и храмы обшарили вдоль и поперек в поисках лекарства для облегчения этой несговорчивой болезни. Едва ли найдется зверь, который бы не внес своего вклада — шерстью или шкурой, зубами или когтями, печенью или селезенкой, тимусом или щитовидной железой — в напрасные поиски целительного средства.

Уильям Бейнбридж

Поиски избавления от этой напасти… оставлены на милость беспомощных дилетантов и не связанных между собой исследователей.

«Вашингтон пост», 1946 г.

Всеми милях к югу от Лонгвудских больниц Бостона раскинулся Дорчестер — типичный пригород Новой Англии, треугольник, втиснутый между чадящими промышленными зонами на западе и серовато-зелеными заливами Атлантического океана на востоке. В конце 1940-х годов волны еврейских и ирландских иммигрантов — кораблестроителей, металлургов, железнодорожников, рыбаков и фабричных рабочих — обосновались в Дорчестере, заселяя ряды кирпичных и дощатых домиков, что обступили вьющуюся вверх по холму Блу-Хилл-авеню. Дорчестер стал квинтэссенцией семейного городка: с парками и детскими площадками вдоль реки, полем для гольфа, церковью и синагогой. Воскресными вечерами семьи стекались во Франклин-парк, гуляли по тенистым дорожкам или любовались страусами, белыми медведями и тиграми в зоопарке.

Напротив зоопарка стоял дом, где 16 августа 1947 года ребенок докера с Бостонских верфей заболел какой-то загадочной хворью с невысокой температурой, которая две недели то падала, то снова поднималась непонятно почему, сопровождаясь все нарастающей сонливостью и бледностью. Роберту Сандлеру было два года. Его брат-близнец Элиот оставался бойким ангелочком с отменным здоровьем.

Через десять дней после первого приступа лихорадки состояние Роберта значительно ухудшилось. Температура поползла вверх, щеки из розовых сделались молочно-белыми, словно призрачными. Малыша привезли в Бостонскую детскую больницу. Его селезенка — вырабатывающий и запасающий кровь орган, в обычном состоянии размером с кулак и едва прощупывающийся под грудной клеткой, была заметно увеличена и, выпирая, свисала, точно набитый мешок. Капля крови под микроскопом показала Фарберу суть болезни — тысячи незрелых лимфоидных лейкобластов лихорадочно делились, хромосомы их конденсировались и деконденсировались, точно крошечные сжимающиеся и разжимающиеся кулачки.

Сандлер попал в Детскую больницу всего через несколько недель после того, как Фарбер получил первую посылку из «Ледерле», и 6 сентября 1947 года Фарбер начал делать Сандлеру инъекции птероиласпартановой кислоты, или ПАА, первого из антифолатов производства «Лаборатории Ледерле». В те времена никакого согласия на испытание того или иного лекарства — даже токсического — обычно не требовалось. Родителям иногда кратко упоминали про испытание, детей же никогда не информировали и не консультировали. Нюрнбергский кодекс — свод правил о проведении экспериментов на людях, — требующий развернутого и добровольного согласия пациента, был вчерне написан 9 августа 1947 года, меньше чем за месяц до начала испытаний ПАА. Сомнительно, чтобы Фарбер в Бостоне слышал о каких-то правилах и необходимости согласия пациента.

ПАА практически не под ействовала. В течение следующего месяца Сандлер становился все сонливее и апатичнее. Болезнь пережимала ему позвоночник, так что ребенок начал хромать. Появилась ломота в суставах и сильные мигрирующие боли. Затем лейкемия прорвалась в бедренную кость, вызвав перелом и непрестанную, невыносимую и неописуемую боль. В декабре случай казался совершенно безнадежным. Край селезенки, особенно густо набитый лейкозными клетками, опустился до самого паха. Весь отекший, изнуренный, бледный и беспокойный малыш находился на грани смерти.

Тем не менее 28 декабря Фарбер получил от Суббарао и Килти аметоптерин — новую разновидность антифолата, химическое вещество, по структуре самую малость отличающееся от ПАА. Фарбер торопливо схватил новое лекарство и принялся делать инъекции мальчику, надеясь хотя бы на небольшое улучшение.

Реакция превзошла все его ожидания. Растущее с астрономической скоростью количество белых клеток — десять тысяч в сентябре, двадцать тысяч в ноябре и почти семьдесят тысяч в декабре — внезапно перестало подниматься и вышло на плато. Затем, что еще более примечательно, оно начало опускаться, лейкобласты постепенно выходили в кровь, а потом исчезали. В канун Нового года число их по сравнению с пиком опустилось в шесть раз, достигнув почти нормального уровня. Рак никуда не исчез, под микроскопом в крови обнаруживались все те же злокачественные клетки, однако недуг временно отступил, застыл в гематологической патовой ситуации, точно замороженный стылой бостонской зимой.

Сандлер вернулся в больницу 13 января 1948 года, впервые за два месяца шагая самостоятельно. Селезенка и печень у него настолько уменьшились, что, по наблюдениям Фарбера, «штанишки сползали с пояса». Кровотечения прекратились. К мальчику вернулся аппетит, и не просто вернулся, а стал волчьим, как будто Роберт пытался наверстать все, утраченное за шесть месяцев потери веса. На месяц или чуть больше Роберт и Элиот Сандлер снова стали одинаковыми, как и положено идентичным близнецам.

Ремиссия Сандлера — беспрецедентная в истории лейкемии — вызвала у Фарбера всплеск бешеной активности. К началу зимы 1948 года в больнице появились новые маленькие пациенты: трехлетний мальчик с больным горлом и девочка двух с половиной лет с опухолями на голове и шее. Обоим в конце концов поставили один и тот же диагноз — ОЛЛ. Фарбер разрывался между изучением действия различных антифолатов Йеллы и необходимостью заботиться об отчаянно нуждавшихся в нем пациентах, поэтому нанял себе помощников-врачей: гематолога по имени Луис Даймонд и группу ассистентов — Джеймса Вульфа, Роберта Мерсера и Роберта Сильвестра.

Руководство Детской больницы невзлюбило Фарбера еще с самого первого клинического испытания, теперь же дело приняло совсем плохой оборот. Больничный персонал принял решение удалить всех интернов-педиатров из отделения химиотерапии лейкозов, сославшись на то, что в лейкозных палатах царит атмосфера отчаяния и безудержного экспериментаторства, противоречащая образовательным целям. Фарберу и его ассистентам пришлось самим осуществлять весь уход за пациентами. Как заметил один хирург, больных раком детей обычно «запихивали в самые дальние закоулки больницы». Педиатры говорили: все равно они уже на смертном одре, добрее и милосерднее будет «дать им спокойно умереть». Когда какой-то хирург предложил использовать новые «препараты» Фарбера лишь в самых крайних случаях, как последнее средство, Фарбер, вспомнив свое прошлое патологоанатома, парировал: «К тому времени им понадобится только раствор для бальзамирования».

Заднюю комнатку возле уборных Фарбер на скорую руку переоборудовал в амбулаторию. Его немногочисленный персонал ютился кто где, в свободных углах по всему отделу патологии — в каморках, на лестничных клетках, в пустующих кабинетах. Помощники Фарбера сами подготавливали иглы для аспирации костного мозга — устаревшая практика, к тому времени сравнимая лишь с предоперационной правкой скальпеля на точильном колесе. Фарберовские ассистенты описывали течение болезни у пациентов, тщательно вникая в результаты каждого анализа, каждое переливание крови, каждый подъем температуры. Все документировалось самым дотошным образом. Если им было суждено победить лейкемию, то Фарбер хотел зафиксировать для потомков каждую минуту этой битвы — пусть даже никто больше не проявлял желания наблюдать за ходом сражения.

Зимой 1948 года на Бостон сошла унылая лютая стужа. Зарядили метели, и в клинике Фарбера наступило временное затишье. Узкую асфальтовую дорогу, что вела к Лонгвуд-авеню, завалило грудами грязного мокрого снега. В подвальных помещениях, где и осенью-то топили еле-еле, стало совсем холодно. Частоту введения антифолатов сократили с ежедневных инъекций до трех раз в неделю. В феврале, когда метели утихли, ежедневное введение препаратов возобновилось.

Тем временем новости о достижениях Фарбера в области детских лейкозов получили распространение, в клинику медленной струйкой потекли новые дети. И так, случай за случаем, невероятная закономерность подтвердилась: антифолаты способны понизить число лейкозных клеток — подчас даже вовсе уничтожить их, — во всяком случае, на какое-то время. Случилось еще несколько ремиссий, столь же ярких и демонстративных, как и в случае Сандлера. Два мальчика, получавших лечение аметоптерином, вернулись в школу. Малышка двух с половиной лет снова начала бегать и играть после семи месяцев, проведенных в постели. Как только кровь возвращалась к норме, к пациентам возвращалось и нормальное детство.

Однако заканчивалось все и всегда одинаково. После нескольких месяцев ремиссии рак неминуемо возникал снова, рано или поздно преодолевая действие даже самых сильных средств Йеллы. Раковые клетки вновь образовывались в костном мозге, а потом прорывались в кровь, и даже самые активные антифолаты не могли сдержать их деление. Роберт Сандлер умер в 1948 году, после нескольких месяцев успешного лечения.

Однако ремиссии, пусть даже временные, все же были настоящими ремиссиями — и историческим событием. К апрелю 1948 года у Фарбера накопилось достаточно материала на предварительную статью для «Нью-Ингленд джорнал оф медисин». Группа Фарбера лечила шестнадцать пациентов. Десять из шестнадцати откликнулись на лечение, а пятеро детей — почти треть первоначальной группы — оставались в живых через четыре или даже шесть месяцев после постановки диагноза. При лейкемии шесть месяцев жизни казались вечностью.

В опубликованной 3 июня 1948 года статье Фарбера насчитывалось семь страниц, и она была до отказа набита таблицами, графиками, фотографиями препаратов, лабораторными данными и результатами анализов крови. Написана она была сухим, формальным, отстраненным и очень научным языком, однако, подобно всем великим медицинским статьям, читалась на одном дыхании. Как любая хорошая книга, работа оказалась неподвластна времени. Даже сегодня, читая ее, окунаешься в бурную деятельность бостонской клиники: пациенты цепляются за жизнь, а Фарбер со своими помощниками силится найти новые лекарства от смертоносного недуга, что исчезает на миг, но снова возвращается. Это настоящая драма с полноценным сюжетом: завязка, развитие событий и, к несчастью, конец.

Статью восприняли, как вспоминает один исследователь, «со скептицизмом, недоверием и яростью». Однако для самого Фарбера исследование таило мучительно-дразнящую весть: рак, даже в самой агрессивной форме, поддается медицинскому лечению при помощи химических препаратов. Таким образом, на протяжении шести месяцев на рубеже 1947 и 1948 годов Фарбер видел, как извечно запертая дверь приоткрылась — на миг, на самую щелочку — и снова захлопнулась наглухо. В эту щелочку он разглядел ослепительную возможность. Исчезновение агрессивного системного рака стало беспрецедентным событием во всей истории раковой медицины. Летом 1948 года, взяв биопсию костного мозга у больного лейкозом ребенка, только что прошедшего курс лечения аметоптерином, один из ассистентов Фарбера буквально не поверил глазам. «Костный мозг выглядел до того нормально, — писал он, — что невольно начинаешь мечтать о полном выздоровлении».

Фарбер как раз и мечтал — о специальных антираковых лекарствах, убивающих злокачественные клетки; о том, как нормальные клетки восстанавливаются и снова занимают положенные им места; о целом ряде системных антагонистов, способных уничтожать злокачественные клетки; о том, чтобы лечить лейкемию химическими препаратами, а потом перенести полученный опыт на более распространенные формы рака. Он бросил вызов от имени всей раковой медицины, и новому поколению врачей и ученых предстояло этот вызов принять.

Частная чума

 

Мы выдаем себя метафорами, которые выбираем для описания космоса в миниатюре.

Стивен Джей Гулд

Три с лишним тысячи лет это заболевание известно медицине. И три с лишним тысячи лет человечество стучится в двери медицины, алча излечения.

«Форчун», март 1937 г.

Настал черед рака становиться болезнью, что заходит без стука.

Сьюзен Зонтаг. Болезнь как метафора

Мы склонны думать о раке как о «современном» заболевании, поскольку все связанные с ним метафоры очень современны. Это болезнь перепроизводства, болезнь молниеносного размножения — неостановимого, срывающегося в бездну бесконтрольности. Современная биология предлагает нам представить себе клетку как своего рода молекулярный агрегат, механизм. Рак сравним с машиной, неспособной подавить первоначальную команду — расти и размножаться — и тем самым преобразующейся в несокрушимый автономный аппарат.

Мнение, что рак — напасть, парадигматически связанная с двадцатым веком, напоминает о другой болезни, которая некогда считалась эмблемой века девятнадцатого: о туберкулезе. Обе болезни, как справедливо указывает Сьюзен Зонтаг в своей книге «Болезнь как метафора», кажутся в равной степени «непристойными — зловещими, отталкивающими, безобразными и отвратительными». Обе вытягивают из больного все жизненные соки, обе растягивают процесс встречи со смертью: при обеих болезнях слово «умирание» определяет недуг в большей степени, чем слово «смерть».

Однако, несмотря на все эти параллели, туберкулез принадлежит иному веку. Чахотка, как часто называли этот недуг, служила воплощением викторианского романтизма, доведенного до патологической крайности, и была болезнью лихорадочной, безжалостной, удушающей и неотвязной. От этого недуга поэтов медленно угасал Джон Китс в своей каморке, выходившей окнами на Испанские ступени в Риме, а Байрон, одержимый романтик и неутомимый позер, любил воображать свою чахоточную кончину, к вящему ужасу своих возлюбленных. «Болезнь и смерть прекрасны, как… лихорадочный чахоточный расцвет», — писал Торо в 1852 году. В «Волшебной горе» Томаса Манна этот самый «чахоточный расцвет» пробуждает в своих жертвах лихорадочную творческую силу — очистительную, душеспасительную, осветляющую силу, словно бы пронизанную самой сутью эпохи.

Рак связан с более современными образами. Раковые клетки — отчаянные индивидуалисты, «нонконформисты во всех возможных смыслах этого слова», как отмечал писатель-хирург Шервин Нуланд. Термин «метастазы», использующийся для описания миграций рака с одного места на другое, сам по себе является занятным гибридом латинских слов «meta»  и «stasis»,  что по-латыни значит «вне покоя» — сорвавшееся с привязи, нестабильное состояние, отражающее особую нестабильность современности. Если в былые времена чахотка убивала жертв патологическим опустошением (бациллы туберкулеза постепенно выедают легкие изнутри), то рак убивает, переполняя человеческое тело излишком клеток. Рак — болезнь экспансии, он захватывает ткани, основывает колонии во враждебном окружении, ища «убежища» в одном органе, а затем перебираясь на следующий. Он живет отчаянно, интенсивно, свирепо, собственнически, искусно и оборонительно — все сразу, словно бы своим примером учит нас, как выживать. Противостояние раку равносильно борьбе с параллельным видом, причем видом более приспособленным к выживанию, чем мы сами.

Этот образ — рак как наш отчаянный, злобный двойник-современник — столь назойливо прилипчив еще и потому, что в какой-то мере это чистая правда. Раковая клетка — поразительное искажение клетки нормальной. Рак — феноменально успешный завоеватель и колонизатор отчасти за счет того, что пускает в ход те самые свойства, что приносят успех нам самим: как виду в целом, так и отдельным организмам.

Подобно нормальной клетке, раковая клетка зависит от размножения в самом основном и элементарном смысле — от деления одной клетки на две дочерних. В нормальных тканях этот процесс жестко регулируется: одна группа сигналов стимулирует деление, а другая — останавливает. Но при раке деление бесконтрольно, оно порождает поколения за поколениями новых клеток. Биологи используют слово «клон» для описания клеток, обладающих одним генетическим предком. Рак, как мы теперь знаем, клоновое заболевание. Почти все известные типы рака происходят от одной-единственной клетки-предка, которая, приобретя способность к бесконечному делению, дает бесчисленное количество потомков — повторенный до бесконечности принцип Вирхова omnis cellula е cellula е cellula. 

Однако рак — не просто клоновое заболевание; это клоновое заболевание, способное эволюционировать. Если бы при делении не шло никакой эволюции, раковые клетки не обладали бы столь высокой способностью завоевывать, выживать и метастазировать. В каждом поколении раковых клеток появляется небольшое количество клеток, генетически отличных от родительских. И когда рак атакуют лекарства, используемые при химиотерапии, или иммунная система больного, в рост идут те мутантные клоны, что лучше других могут отразить эту атаку. Происходит выживание наиболее приспособленных раковых клеток. Этот безрадостный и безжалостный цикл мутации, отбора и бесконтрольного деления порождает клетки, все более и более приспособленные к размножению и выживанию. Иногда мутация ускоряет процесс образования новых мутаций. Генетическая нестабильность, как совершенное безумие, дает больший стимул порождать мутантные клоны. Таким образом, рак в отличие от прочих болезней использует фундаментальную логику эволюции. Если мы, как вид, являемся конечным продуктом дарвиновского естественного отбора, то же самое верно и в отношении этого невероятного недуга, притаившегося внутри нас.

Подобные метафорические соблазны могут завести нас довольно далеко, однако, когда речь идет о раке, они неизбежны. Взявшись за эту книгу, я сперва воображал свой проект «историей» рака, однако не мог отделаться от чувства, что пишу не о чем-то, а о ком-то. Предмет моих изысканий с каждым днем менялся, приобретая индивидуальность, превращаясь в личность — загадочное, хотя и искаженное, отражение в зеркале. И то, что задумывалось медицинской историей болезни, стало более личным, более реальным и даже жестоким — биографией недуга.

Итак, приступая к делу, каждый биограф должен коснуться рождения своего героя. Где рак появился на свет? Когда? Кто первым описал его как отдельное заболевание?

В 1862 году Эдвин Смит — весьма незаурядная личность: полуученый, полуторговец, подделыватель антикварных диковин и египтолог-самоучка — купил (или, как поговаривают, украл) у продавца древностей в Луксоре папирус длиной в пятнадцать футов. Папирус находился в удручающем состоянии — крошащиеся желтые страницы, покрытые беглыми египетскими иероглифами. Теперь считается, что он был написан в семнадцатом веке до нашей эры и представлял собой список с древней рукописи, относящейся к двадцать пятому веку до нашей эры. Переписчик, как видно, очень спешил, делал много ошибок и нередко отмечал поправки красными чернилами на полях.

Этот папирус, переведенный в 1930 году, содержит избранные места из учения Имхотепа, великого египетского врачевателя, жившего примерно в 2625 году до нашей эры. Имхотеп, один из немногих известных нам египтян Древнего Царства, не принадлежавших к королевскому роду, по натуре был человеком эпохи Возрождения, волей судеб заброшенный в Возрождение египетское. Будучи визирем при дворе фараона Джосера, он проявлял интерес к нейрохирургии, пробовал себя в архитектуре и занимался астрологией и астрономией. Когда греки, прошедшие по Египту победоносным маршем много веков спустя, столкнулись с испепеляющим интеллектом врачевателя, то сочли Имхотепа древним чародеем и увековечили его черты в образе своего бога-врачевателя Асклепия.

Однако самое удивительное в папирусе Смита не волшебство и религия, а их отсутствие. В мире, полном заклятий, чар и ворожбы, Имхотеп писал о переломах костей и смещении позвоночника отрешенным и стерильно-точным языком, характерным для современных учебников хирургии. Сорок восемь упоминаемых в папирусе случаев — перелом руки, прорывающиеся абсцессы на теле, раздробленные кости черепа — рассматриваются как медицинские состояния, а не оккультные феномены, и каждый наделен собственным анатомическим словарем, диагнозом, резюме и прогнозом.

Именно в этих четких и ясных наблюдениях древнего хирурга рак впервые выступает как отдельное заболевание. Описывая случай сорок пять, Имхотеп советует: «Когда исследуешь распухающие уплотнения в груди и обнаружишь, что они распространились по всей груди, а ежели положишь руки на грудь, обнаружишь, что жара там нет и на ощупь ткани прохладны и нету в них зернистости или внутренней жидкости или жидких выделений, однако ж при касании они выпукло выступают, то можешь сказать про больного так: „Ныне лечу я разрастание тканей… разросшиеся уплотнения груди означают наличие в груди распуханий, больших, распространяющихся и твердых, а прикоснуться к ним — что пощупать клубок перевязочной ленты, или можно еще сравнить их с неспелым плодом, твердым и прохладным на ощупь…“».

«Распухшие уплотнения в груди» — прохладные, твердые, плотные, как неспелый плод, и распространяющиеся под кожей, — едва ли можно придумать более ясное и живое описание рака молочной железы. Каждый описанный в папирусе случай сопровождался кратким обсуждением методов лечения, пусть даже паллиативных: капать в уши нейрохирургическому пациенту молоко, применять разнообразные припарки для ран и бальзамы для ожогов. Но случай за номером сорок пять Имхотеп обходит совершенно нехарактерным для него молчанием. В разделе «Лечение» он пишет лишь короткую фразу: «Не имеется».

После этого единственного признания значимости рака заболевание исчезает со страниц древней медицинской истории. Прочие болезни свирепствуют по всему земному шару, оставляя загадочные упоминания в легендах и документах. Жестокая чума — скорее всего тиф — опустошила портовый город Аварис в 1715 году до нашей эры. В двенадцатом веке до нашей эры буйствовала оспа, оставившая предательские следы на лице Рамзеса V. Туберкулез расцветал и ослабевал в долине реки Инд подобно сезонным разливам. Но если в промежутках между этими губительными эпидемиями рак все еще продолжал существовать, то он существовал тихо, не оставив явственного следа в медицинской литературе — да и ни в какой литературе вообще.

Через два тысячелетия после первого описания Имхотепа вновь появляются упоминания о раке: заболевание, окутанное молчанием, предстает как тайный позор. В пространном сочинении «История», написанном примерно в 440 году до нашей эры, греческий историк Геродот упоминает персидскую царицу Атоссу, внезапно пораженную необычным недугом. Она была дочерью Кира и женой Дария, успешного ахеменидского императора, о жестокости которого слагали легенды и который правил огромной территорией от Лидии на Средиземном м оре до Вавилонии на Персидском заливе. Однажды царственная Атосса заметила у себя на груди кровоточащую шишку — вероятно, признак одного из самых злокачественных видов рака молочной железы, то есть воспалительного (при воспалительном раке молочной железы злокачественные клетки проникают в грудные лимфатические железы, образуя там красные раздувшиеся массы).

Пожелай Атосса, полчища врачей от Вавилонии до Греции стеклись бы к ее постели, чтобы предложить лечение, — но она затворилась в яростном и неукоснительном одиночестве. Закутавшись в покрывала, она сама поместила себя в карантин. Лекари при дворе Дария, возможно, и пытались врачевать ее, но тщетно. Наконец раб-грек по имени Демокед убедил ее позволить ему вырезать опухоль.

Вскоре после этой операции Атосса загадочным образом исчезает из текста Геродота, сыграв незначительную роль в развитии сюжета. Неизвестно, вернулась ли опухоль, как и где Атосса умерла, однако ясно, что сама процедура имела по крайней мере временный успех. Царица выжила исключительно благодаря Демокеду. Освобождение от боли и недуга повергло ее в лихорадочную благодарность и привело к возникновению неуемных территориальных амбиций. Дарий обдумывал кампанию против Скифии, граничащей с его империей на востоке. Подстрекаемая Демокедом, мечтавшим вернуться в родные края, Атосса упросила мужа развернуть кампанию на западе и вторгнуться в Грецию. Этот поворот Персидской империи с востока на запад и последовавшая за ним череда греко-персидских войн ознаменовали один из определяющих моментов ранней истории западного мира. А значит, именно рак Атоссы втихомолку снарядил тысячи кораблей. Рак, даже оставаясь тайным недугом, оставил свою печать на всем древнем мире.

Однако Геродот и Имхотеп — всего лишь рассказчики, и в их повествованиях, как в любых историях, есть пробелы и неувязки. Упоминаемый ими «рак» мог быть истинными злокачественными новообразованиями или нечетко описанными абсцессами, язвами, бородавками или родинками. По-настоящему неоспоримыми случаями рака в древней истории могут считаться лишь те, где злокачественные ткани каким-либо образом сохранились до наших дней. Чтобы встретиться с подобным раком лицом к лицу и посмотреть в глаза древнему недугу, надо посетить тысячелетний могильник в далекой песчаной пустыне на южной оконечности Перу.

Эта пустынная равнина раскинулась на северной границе пустыни Атакамы — выжженной солнцем безжизненной полосы земли длиной в шестьсот миль, что лежит с подветренной стороны от гигантского свитка Анд, тянущихся из южного Перу в Чили. Здесь постоянно веет жаркий иссушающий ветер, а дождя не было с начала письменной истории человечества. Трудно представить, что некогда там жили люди, однако же это так. Равнина усеяна сотнями могил: неглубокие ямки выкопаны в глине, а затем тщательно выложены камнями. На протяжении многих веков собаки, бури и гробокопатели разрывали эти могилки, вытаскивая на свет божий прошлое.

В могилах покоятся мумифицированные останки людей из племени чирибайя. Этот народ не предпринимал никаких специальных усилий, чтобы сохранить тела своих мертвецов, однако местный климат чудесным образом благоприятствует мумификации. Глинистая порода вытягивает из тел воду и прочие жидкости, а ветер высушивает ткани. Таким образом, тела, нередко размещенные в сидячем положении, прекрасно сохраняются.

В 1990 году могильник, содержащий около ста сорока тел, привлек внимание Артура Ауфдерхайда, профессора из университета штата Миннесота в Дулуте. По образованию Ауфдерхайд — патологоанатом, однако специализируется на палеопатологии, изучении древних образцов. В отличие от Фарбера он вскрывает не тела недавно умерших пациентов, а мумифицированные останки, найденные при археологических раскопках. В Миннесоте в огромном, как склеп, хранилище собраны и разложены по стерильным бутылочкам из-под молока почти пять тысяч образцов тканей и десятки образцов биопсий, а в шкафах — сотни переломанных скелетов.

На раскопках могильников чирибайя Ауфдерхайд установил самодельный секционный стол и за несколько недель провел сто сорок вскрытий, сделав на одном из них удивительное открытие. Мумия принадлежала молодой женщине лет тридцати с небольшим, захороненной в сидячем положении с поджатыми ногами в неглубокой яме. Осматривая ее, Ауфдерхайд нащупал твердое «выпуклое образование» слева под мышкой. Складки прекрасно сохранившейся высушенной кожи позволяли добраться до этого образования, пронизанного костными иглами. Это, без сомнения, была злокачественная опухоль костной ткани — остеосаркома, отлично сохранившийся в мумии рак тысячелетней давности. Ауфдерхайд предполагает, что опухоль прорвалась через кожу еще при жизни больной. Даже самые маленькие остеосаркомы необыкновенно мучительны, и судя по всему, женщина испытывала невыносимые страдания.

Ауфдерхайд — не единственный палеопатолог, обнаруживший рак в мумифицированных телах. В наилучшей сохранности, как правило, находятся опухоли костной ткани — они с большей вероятностью способны уцелеть в веках из-за того, что образуют твердые кальцинированные ткани. «В мумиях найдены и другие виды злокачественных образований с хорошо сохранившейся тканью. Самый древний из них — абдоминальный рак, найденный в останках из египетского оазиса Дахла и датируемый примерно четырехсотым годом нашей эры», — заявил Ауфдерхайд. В других случаях палеопатологи не обнаруживали собственно раковых тканей, но находили следы, оставленные опухолью в теле. Некоторые скелеты изрешечены крохотными дырочками, образованными раком в черепных или плечевых костях — результаты метастаз рака кожи или молочной железы. В 1914 году группа археологов нашла в Александрийских катакомбах мумию двухтысячелетней давности с раком в костях таза. Луис Лики, археолог, откопавший некоторые из самых ранних известных ученым человеческих скелетов, обнаружил на соседних раскопках челюстную кость, датируемую примерно 4000 годом до нашей эры, на которой остались следы определенной разновидности лимфомы, эндемически обнаруживаемой в юго-восточной Африке, хотя природа этого рака так и не была подтверждена патологоанатомами. Если эта находка все же являет собой древние следы злокачественного образования, то рак — отнюдь не «современная» болезнь, а, напротив, один из самых древних недугов человечества.

Впрочем, самым поразительным открытием стало не то, что рак существовал и в далеком прошлом, а то, что он встречался относительно редко. Когда я спросил об этом Ауфдерхайда, тот лишь рассмеялся. «Ранняя история рака, — сказал он, — заключается в том, что ее очень мало». Жители древней Месопотамии страдали от мигреней, у египтян было специальное слово для судорог. Проказоподобное заболевание, tsaraat,  упоминается в книге Левит. В индусских «Ведах» есть медицинский термин для водянки и богини оспы. Туберкулез был настолько распространен и хорошо известен в античности, что — совсем как в ситуации со льдом и эскимосами — для каждой его разновидности существуют особые слова. Но даже самые частые типы рака — молочной железы, легких и простаты — подозрительно отсутствуют в словарях и в литературе. За немногими примечательными исключениями на всем огромном пространстве медицинской истории нет ни книги о раке, ни специально посвященного ему божества.

Тому сыщется несколько причин. Рак — заболевание, связанное с возрастом, причем связь эта зачастую экспоненциальна. Например, риск рака молочной железы составляет 1:400 для тридцатилетней женщины, но возрастает до 1:9 у семидесятилетней. В большинстве древних культур с невысокой продолжительностью жизни люди становились жертвами туберкулеза, водянки, холеры, оспы, проказы, чумы и пневмонии, а заболеть раком попросту не успевали. Он тонул в море прочих недугов. Действительно, широкое распространение рака в мире — результат двойного отрицания: недуг становится частым гостем только тогда, когда все остальные убийцы уничтожены. Врачи девятнадцатого века нередко связывали рак с цивилизацией. По их мнению, рак вызван спешкой и стремительностью современной жизни, каким-то образом стимулирующей патологический рост клеток в организме. Хотя связь сама по себе правильна, объяснение причин — ошибочно: цивилизация не порождает, а обнаруживает рак ввиду увеличения продолжительности жизни.

В начале двадцатого века долголетие стало важным, однако вряд ли единственным фактором в распространении рака. Тогда же существенно возросла наша способность выявлять рак на все более и более ранних стадиях, а также распознавать его как причину смерти. Гибель ребенка от лейкемии в 1850 году отнесли бы на счет абсцесса или инфекции (или, как сказал бы Беннетт, «нагноения крови»). Вдобавок наше умение диагностировать рак значительно повысила техника хирургических операций, биопсий и аутопсий. Введение маммографии для выявления ранних стадий рака молочной железы резко увеличило частоту его встречаемости — внешне парадоксальный результат, обретающий смысл, если принять во внимание, что рентген делает возможным раннюю диагностику опухолей.

И наконец, изменения в структуре современной жизни радикальным образом сдвинули спектр рака — увеличили частоту одних его разновидностей и уменьшили частоту других. Например, до второй половины девятнадцатого века в некоторых популяциях самым распространенным видом рака был рак желудка — вероятно, из-за того, что в состав консервантов и приправ для маринования входили определенные канцерогены, да к тому же некоторые эндемичные инфекции также провоцировали возникновение именно этого рака. С появлением современных холодильников — и, вероятно, в связи с переменами в области общественной гигиены, уменьшившими частоту эндемичных инфекций, — эпидемии рака желудка резко сошли на нет. По контрасту встречаемость у мужчин рака легких резко возросла в 1950-х годах в результате повышения табакокурения в начале двадцатого века. Начало массового курения среди женщин приходится как раз на 1950-е годы, и для этой группы частота встречаемости рака легких еще не достигла пика.

Последствия подобных демографических и эпидемиологических перемен были — и остаются — поистине неизмеримы. В 1900-е годы, как отмечал Розвелл Парк, туберкулез являлся самой частой причиной смерти в Америке. По пятам за ним следовала пневмония (Уильям Ослер, знаменитый врач из Университета Джонса Хопкинса, назвал ее «главарем смерти»), диарея и гастроэнтерит. Рак все еще находился на далеком седьмом месте. К началу 1940-х годов он взлетел на второе место в списке, уступая лишь сердечным заболеваниям. За тот же промежуток времени средняя продолжительность жизни американцев увеличилась на двадцать шесть лет. Доля людей старше шестидесяти лет — возраста, когда рак начинает разить со всей беспощадностью — увеличилась почти вдвое.

Однако, несмотря на относительную редкость рака в древности, невозможно забыть найденную профессором Ауфдерхайдом опухоль в кости мумии женщины, скончавшейся в возрасте тридцати пяти лет. Несчастная вряд ли понимала, что за боль гложет ее кости и что за нарост медленно образуется на руке. Глядя на эту опухоль, невозможно отделаться от чувства, что перед нами — младенчество ужасного чудовища.

Onkos

 

Черная желчь без вскипания вызывает рак.

Гален, 160 г.

А значит, мы так ничего и не узнали о подлинных причинах рака или о настоящей его природе. Мы никуда не ушли от древних греков.

Фрэнсис Картер Вуд, 1914 г. Дурная желчь. Дурные привычки. Дурное начальство. Дурные гены. Мел Гривс. Рак: Наследие эволюции, 2000 г.

В каком-то смысле болезни не существует, пока мы не признали ее существование — заметив ее, дав ей имя и на нее отреагировав.

К. Э. Розенберг

Даже древним чудовищам нужны имена. Назвать болезнь — значит составить конкретное описание страдания, то есть в первую очередь это деяние литературное, а уже потом медицинское. Задолго до того как пациент станет предметом медицинских манипуляций, он становится рассказчиком, повествующим о своем страдании, — путником, забредшим в царство недуга. Лечение болезни начинается с того, что пациент делится тяжким грузом, своей печальной повестью.

Названия древних болезней — сами по себе истории в миниатюре. Тиф, бурное заболевание, протекающее с перемежающейся, непостоянной лихорадкой, называется в честь греческого tuphon,  отец ветров, — слово, породившее также современное слово «тайфун». Инфлюэнца (также называемая гриппом) получила имя от латинского influentia,  «влияние», поскольку средневековые врачи считали, будто циклические эпидемии этой хвори вызываются влиянием звезд и планет, то приближающихся к Земле, то удаляющихся от нее. Туберкулез образован от латинского tuber,  относящегося к распухшим железам, похожим на небольшие клубни. Скрофула (золотуха или туберкулез лимфатических желез) названа по латинскому слову scrophula,  «поросенок» — тем самым вызывая удручающий образ разбухших желез, выстроившихся рядком, как поросята-сосунки.

Во времена Гиппократа, около 400 года до нашей эры, в медицинской литературе появилось специальное обозначение рака — karkinos.  Опухоль, оплетенная клубком распухших кровеносных сосудов, напомнила Гиппократу зарывшегося в песок краба, раскинувшего ноги по кругу. Образ вышел довольно эксцентричным — на краба раковые опухоли похожи редко, — зато ярким и живым. Последующие авторы, как врачи так и пациенты, добавили к нему красочности. Некоторым отвердевшая, плотная поверхность опухоли напоминала панцирь краба (или рака). Другим, по мере того как заболевание медленно расползалось по телу, чудилось, будто у них под кожей ползает краб. Третьим во время внезапных приступов порожденной болезнью боли казалось, будто они попались раку в клещи.

С историей рака связано и греческое слово onkos,  которое порой использовали для описания опухолей. От этого слова произошло современное название целой дисциплины — онкологии. Греки называли так груз или тяжесть — а рак, опухоль, представляли ношей, отягощающей тело. В греческом театре тем же самым словом обозначали трагическую маску, нередко «отягощенную» тяжеловесным конусом, изображающим психологическую ношу персонажа.

Однако если все эти яркие метафоры и резонируют с нашим современным восприятием рака, то недуг, который Гиппократ называл karkinos,  и болезнь, известная нам как «рак», по сути — два совершенно разных существа. Karkinos  Гиппократа были главным образом крупными поверхностными опухолями, легко различимыми взглядом: рак молочной железы, кожи, челюсти, шеи и языка. Гиппократ не знал разницы между злокачественными и доброкачественными образованиями: его karkinos  включали в себя все возможные формы распуханий: родинки, бородавки, полипы, чирьи, туберкулезные бугорки, прыщи и гнойники, воспаления желез — любое образование немедленно попадало в одну и ту же категорию.

У древних греков не было микроскопов. Они понятия не имели о структурной единице, называемой «клеткой», а уж идея, что karkinos  являются результатом неконтролируемого деления клеток, им и в голову прийти не могла. Их занимала механика жидкостей — мельничные колеса, поршни, клапаны, цилиндры и шлюзы; революция в гидравлической науке, порожденная трудами по водоснабжению и прокладке каналов, достигла апогея, когда Архимед, лежа в ванне, открыл свой знаменитый закон. Эта одержимость гидравликой отразилась и на древнегреческой медицине и патологической анатомии. Гиппократ изобрел сложную доктрину, объяснявшую болезни — любые болезни — с точки зрения жидкостей и объемов. Он смело прилагал эту доктрину к пневмонии и ожогам, дизентерии и геморрою. Человеческое тело, предполагал Гиппократ, составлено из четырех основных жидкостей, называемых гуморами, или соками: кровь, черная желчь, желтая желчь и слизь. Каждая из гуморов имеет свой характерный цвет (красный, черный, желтый и белый), густоту и природу. В нормальном здоровом теле эти жидкости пребывают в идеальном, хотя и шатком, равновесии. При болезни же оно нарушается избытком какой-либо одной из них.

Врач Клавдий Гален, плодовитый писатель и влиятельный греческий целитель, практиковавший в Риме около 160 года нашей эры, довел гуморальную теорию Гиппократа до наивысшего развития. Подобно Гиппократу, Гален классифицировал все болезни в терминах излишка той или иной жидкости. Воспаление — красное, горячее и болезненное распухание — было отнесено на счет переизбытка крови. Туберкулезные бугорки, гнойники, катары и набухания лимфатических узлов — белые, холодные и мешкообразные — считались избытком слизи. Желтуху приписывали обилию желчи. Для рака же Гален приберег наиболее зловещую и неприятную из всех четырех жидкостей — черную желчь. С избытком этой маслянистой вязкой жидкости связывали еще одно заболевание, так же обильно оснащенное метафорами, — депрессию. И в самом деле, меланхолия, средневековое название депрессии, происходит от греческих слов melas,  «черный», и khole,  «желчь». Таким образом, депрессия и рак — болезнь психики и болезнь тела — оказались тесно связаны между собой. Гален предполагал, что рак — «плененная» черная желчь, застоявшаяся, неспособная найти выход из пораженного места и потому спекающаяся в плотную массу. «От черной желчи, непрорвавшейся, порождается рак, — излагал теорию Галена Томас Гейл, английский хирург шестнадцатого века, — и ежели опухоль остра, то она образует язвы, и в таком случае эти опухоли темнее цветом».

На будущее онкологии это краткое, но образное описание оказало колоссальное влияние — куда большее, чем мог вообразить Гален или Гейл. Рак, по представлениям теории Галена, возникал вследствие систематического злокачественного состояния, внутренней передозировки черной желчи. Опухоли же были местными проявлениями глубоко засевшей поломки организма, физиологическим дисбалансом, растекавшимся по всему телу. Гиппократ однажды высказал расплывчатое мнение, что «рак лучше вообще не лечить, потому что так больной живет дольше». Через пять веков Гален объяснил это афористическое утверждение своего учителя совершенно фантастическим вихрем физиологических домыслов. Проблема в лечении рака хирургическим путем, предположил Гален, состоит в том, что черная желчь находится всюду — жизненно необходимая и всепроницающая, как любая иная жидкость. Можно вырезать рак, но желчь все равно продолжит течь, как древесный сок из надломанной ветки.

Гален умер в Риме в 199 году нашей эры, но его влияние на медицину длилось многие века. Теория происхождения рака от черной желчи, соблазнительная своей метафоричностью, надолго обосновалась в умах врачей. Из-за этого хирургическое удаление опухолей — локальное решение системной проблемы — считалось делом бессмысленным и неразумным. Поколения за поколениями докторов присовокупляли свои наблюдения к наблюдениям Галена, тем самым все более и более укрепляя его теорию. «Не поддавайся соблазну и не назначай операцию, — писал в середине четырнадцатого века Джон Ардерн, — иначе ты лишь опозоришь себя». Леонард из Бертипальи, вероятно, самый влиятельный хирург пятнадцатого столетия, добавил предостережение и от себя: «Кто утверждает, будто исцелил рак иссечением, ампутацией и удалением оного, всего лишь превратил неязвенный рак в язвенный… За всю свою практику я не наблюдал ни единого случая излечения рака ампутацией, равно как и не знал никого, кому бы это удалось».

Очень может быть, что, сам того не желая, Гален оказал будущим жертвам рака большую услугу — по крайней мере временную. В отсутствие анестезии и антибиотиков хирургические операции, выполняемые в сыром средневековом лазарете или в какой-нибудь цирюльне, при помощи ржавого ножа да кожаных ремней для фиксации пациента, ставили под угрозу жизнь пациента и, как правило, заканчивались печально. В шестнадцатом веке хирург Амбруаз Парэ описал методы выжигания опухолей — либо раскаленным на углях железом, либо мазью на основе серной кислоты. Даже обычная царапина, подвергшаяся подобному «лечению», легко становилась источником смертельного заражения крови. Опухоли же обильно кровоточили от малейшего воздействия.

Лоренц Гейстер, немецкий хирург, живший в восемнадцатом веке, однажды описал производимые в его клинике ампутации молочной железы, как ритуальное жертвоприношение: «Многие женщины выдерживают операцию с величайшим мужеством и почти без единого стона. Другие же поднимают такой крик, что способны лишить присутствия духа даже самого неустрашимого хирурга и тем самым помешать операции. Для проведения операции хирург должен держаться стойко и не отвлекаться на вопли пациентки».

Неудивительно, что, столкнувшись с подобными «неустрашимыми лекарями», пациенты отдавали предпочтение методам Галена, принимая общетерапевтические лекарства для очищения от черной желчи. Аптеки заполнились огромным выбором всевозможных чудодейственных средств от рака: тинктура свинца, мышьяковая настойка, кабаний клык, лисьи легкие, измельченная слоновья кость, шелушеное семя клещевины, толченый белый коралл, рвотный корень, сенна и груда слабительных и рвотных. Для неустранимых болей существовали спирт и настойка опия. В семнадцатом веке большим спросом пользовалась густая мазь из крабьих глаз, вероятно, из-за принципа «лечись подобное подобным» или «тушить пожар огнем». В состав притираний и мазей стали входить совершенно фантастические ингредиенты: козий помет, лягушки, вороньи лапки, собачья ромашка, черепашья печень. Практиковались также наложение рук, святая вода или сдавливание опухоли свинцовыми пластинами.

Несмотря на заветы Галена, иногда небольшую раковую опухоль удавалось удалить хирургическим путем. По слухам, сам Гален выполнял подобные операции — возможно, в косметических или паллиативных целях. Идея хирургического удаления рака как метода лечения рассматривалась только в самых крайних обстоятельствах. Когда же лекарства и операции не помогали, врачи возвращались к общепринятому способу лечению рака, позаимствованному из учения Галена, а именно к ритуальной череде разнообразных методов очистки желудка и кровопусканий, предназначенной для того, чтобы выдавить соки из тела, словно из отяжелевшей набухшей губки.

Исчезающие соки

 

На изувеченных телах анатомии не изучить.

Джон Донн

Зимой 1533 года девятнадцатилетний школяр из Брюсселя Андреас Везалий прибыл в Парижский университет, надеясь приобщиться там к Галеновой анатомии и патологии и самому начать практиковаться в хирургии. К полному потрясению и разочарованию Везалия, уроки анатомии в университете пребывали в полнейшем хаосе. В школе медицины не было даже специального помещения для проведения вскрытий. Подвал старейшей парижской больницы «Отельдьё», где проводились анатомические занятия, являл собой поистине жуткую картину — преподаватели расчленяли полуразложившиеся трупы, а псы под столом ловили летящие на пол ошметки тел. «Помимо восьми мышц живота, перепутанных и расположенных в неправильном порядке, мне никто не показывал вовсе никаких мышц, равно как и костей, не говоря уж о последовательности нервов, вен и артерий», — писал Везалий в письме. Не имея схемы расположения человеческих органов, хирурги прокладывали себе путь в теле, точно моряки, отправившиеся в море без лоции, — слепой вел больного.

Удрученный этими бессистемными вскрытиями Везалий решил сам создать анатомическую карту. Тела для вскрытий он брал на кладбищах в предместьях Парижа. На парижской городской виселице в Монфуко, где казнили мелких преступников, частенько болтались тела повешенных. На Кладбище Невинных в полузасыпанных братских могилах покоились скелеты жертв Великой Чумы.

Виселица и погост — магазин самообслуживания для средневекового анатома — исправно снабжали Везалия трупами. Он по нескольку раз в день наведывался к месту казни, тайком срезал образец с болтающегося в цепях тела и препарировал его в своей каморке. В этом мрачном царстве мертвых для него ожила анатомия. В 1538 году, в сотрудничестве с художниками из студии Тициана, Везалий начал создавать подробные анатомические иллюстрации — тщательно выполненные и скрупулезно прорисованные гравюры и офорты, схематично изображающие расположение артерий и вен, нервов и лимфатических узлов; отвернутые один за другим слои тканей, обнажающие нежные хирургические плоскости под ними; серия горизонтальных срезов человеческого мозга, иллюстрирующая связь между цистернами и желудочками головного мозга, — своего рода компьютерная томография, на века опередившая свое время.

Анатомический проект Везалия начинался как чисто умственное упражнение, однако вскоре начал приносить практическую пользу. Галенова теория, что все заболевания проистекают от избытка в организме одного из четырех основных жизненных соков-гуморов, требовала удаления из тела больного излишних жидкостей путем кровопускания или очищения желудка. Чтобы кровопускание прошло успешно, его надо было проводить в определенной части тела. Для предотвращения недуга практиковалось профилактическое кровопускание, причем отворять кровь следовало подальше от места предполагаемой болезни, чтобы оттянуть оттуда жизненные соки. Однако же если пациент нуждался в терапевтическом кровопускании для лечения уже развившегося заболевания, то вскрывать требовалось ближайший сосуд, ведущий к пораженному органу.

Чтобы хоть как-то прояснить эту невнятную теорию, Гален позаимствовал у Гиппократа туманное выражение — что по-гречески значит «прямо в» — для описания отдельных сосудов, ведущих «прямо в» опухоль. Однако терминология Галена ввергла лекарей в еще большее смятение. Что, во имя всего святого, гадали они, подразумевал Гален под «прямо в»? И какой сосуд ведет «прямо в» опухоль или орган, а какой ведет оттуда? Инструкция превратилась в лабиринт недоразумений. Для обсуждения анатомических патологий необходимо было разработать системную анатомическую схему и четкое определение нормы.

Везалий решил эту задачу, сделав системные наброски каждого кровеносного сосуда и нерва и создав тем самым анатомический атлас для хирургов. «В процессе объяснения мнения божественных Гиппократа и Галена, — писал он в письме, — мне случилось зарисовать вены, уповая облегчить наглядность того, что Гиппократ подразумевал под выражением , ибо вы знаете, сколь много несогласия и противоречий встречается по поводу кровопускания даже среди ученых мужей».

Приступив к этому проекту, Везалий обнаружил, что не может остановиться. «Мои изображения вен так обрадовали профессоров медицины и всех школяров, что они взмолились ко мне о диаграмме артерий, а также нервов… Я не желал их разочаровывать». Все в человеческом теле оказалось бесконечно взаимосвязано: вены шли параллельно нервам, нервы крепились к спинному мозгу, спиной мозг — к головному, и так далее. Запечатлеть анатомию можно было лишь во всей ее целостности, и проект быстро приобрел такие исполинские размеры и сложность, что для завершения пришлось привлекать новых иллюстраторов.

Однако как бы тщательно и ревностно Везалий ни исследовал человеческое тело, он не находил там Галеновой «черной желчи». Слово «аутопсия», вскрытие, происходит от греческого «искать самому». По мере того как Везалий учился смотреть сам, выяснилось, что его наблюдения не совпадают с мистическими воззрениями Галена. Лимфатическая система содержала бледную водянистую жидкость, по кровеносным сосудам, как и ожидалось, текла кровь. Желтая желчь обнаруживалась в печени. А вот черной желчи — Галенова переносчика рака и депрессии — обнаружить не удалось нигде.

Везалий оказался в очень странном положении. Выросший на традициях Галенова учения, он штудировал, редактировал и издавал труды Галена. Однако черной желчи — блистательного средоточия всей Галеновой физиологии — не было и в помине. Везалий, обеспокоенный своим открытием и охваченный чувством вины, принялся изо всех сил прославлять достижения давно усопшего Галена. Тем не менее, будучи эмпиристом, на рисунках он отобразил все так, как видел, предоставив читателям самим делать выводы. Черной желчи не существовало. Везалий затеял свой проект, чтобы спасти теорию Галена, но в результате тихо похоронил ее.

В 1793 году Мэтью Бейли, лондонский анатом, опубликовал учебник под названием «Патологическая анатомия некоторых наиболее важных частей человеческого тела». Книга Бейли, написанная для хирургов и анатомов, была противоположностью проекту Везалия: Везалий создавал схему человеческого тела в «нормальном» состоянии, а Бейли — в «ненормальном», патологическом. Бейли словно преломил труды Везалия через оборотную призму. Фантастические домыслы Галена о природе болезней вновь оказались под угрозой. Если черной желчи так мало, что в нормальных тканях ее не обнаружить, то уж в опухолях ее должно быть предостаточно. Однако и там найти черную желчь не удалось. Бейли описал рак легкого («размером с апельсин»), желудка («губчатое образование») и яичек («глубокая гноящаяся язва») — и предоставил выразительные изображения этих опухолей. Однако нигде ему не удалось найти источника черной желчи — ни в опухоли размером с апельсин, ни в самых глубоких полостях «гноящейся язвы». Если Галенова система невидимых гуморов и существовала в природе, то явно за пределами опухолей, за пределами мира патологической анатомии, за пределами нормального анатомического исследования — словом, за пределами медицинской науки. Подобно Везалию, Бейли зарисовывал анатомические детали и раковые опухоли ровно в том виде, в каком наблюдал их. Наконец-то из сознания врачей исчез трагический образ черной желчи, расползающейся по пораженным сосудам, и прочих гуморов, вызывающих опухоли.

Отрешенное сострадание

 

Отметим, что при лечении рака средствам, принимаемым внутрь, доверия мало, а то и вовсе никакого, так что не остается ничего, кроме полного удаления пораженной части.

Словарь практикующего хирурга, 1836 г.

«Патологическая анатомия» Мэтью Бейли заложила мировоззренческую основу для удаления опухолей хирургическим путем. Если, как обнаружил Бейли, никакой черной желчи в организме не существует, то хирургическое удаление опухоли и в самом деле может избавить организм от болезни. Однако хирургия как медицинская дисциплина была еще не готова к подобным операциям. В 1760-е годы шотландский хирург Джон Хантер, родной дядя Мэтью Бейли, негласно бросив вызов учению Галена, в своей лондонской клинике начал удалять опухоли хирургически. Однако скрупулезные исследования Хантера — опробованные на животных и на трупах в домашней лаборатории — вскоре выявили слабое место его методики. Он сноровисто добирался до опухолей и, если они оказывались «подвижны» (как он называл поверхностные их разновидности), извлекал их, не потревожив хрупкой архитектуры подлежащих тканей. «Если опухоли не только подвижны, но и состоят из нескольких частей, — писал Хантер, — их также можно безопасно удалить. Однако требуется величайшая осторожность, чтобы понять, можно ли и в самом деле добраться до этих частей, ибо тут мы склонны ошибаться в суждении».

Последняя фраза касалась жизненно важного вопроса. Хантер начал — в весьма грубом приближении — классифицировать опухоли по «стадиям». «Подвижные» опухоли были типичны на ранней стадии болезни, при локализованном раке. «Неподвижные» представляли собой более продвинутую стадию, инвазивную и даже метастазирующую. Хантер пришел к выводу, что хирургическим путем удалять следует только подвижные опухоли. Для более прогрессирующих стадий рака он предложил лишь одно, зато честное средство — леденящее душу «отрешенное сострадание», чем-то напоминающее вердикт Имхотепа.

Хантер был безупречным анатомом, но его острый ум намного опережал его хирургическое мастерство. Безрассудный и неудержимый исследователь с почти маниакальной энергией, спавший всего по четыре часа в сутки, Хантер бесконечно оттачивал свои практические умения на трупах всех представителей животного царства — на обезьянах, акулах, моржах, фазанах, медведях и утках. Основным препятствием стала разница между холодным бескровным трупом и живым пациентом, пусть даже и одурманенным алкоголем и опием до полубесчувственного состояния. Хотя Хантер работал с головокружительной быстротой, любое хирургическое вмешательство грозило не только болью и болевым шоком во время операции, но и послеоперационными инфекциями. Те, кто выдерживал изнурительное испытание на операционном столе, часто умирали мучительной смертью от заражения, так и не встав с постели.

В короткий промежуток времени между 1846 и 1867 годами два открытия устранили эти две основные трудности, бывшие проклятием хирургии, и тем самым позволили врачам вернуться к новаторским мерам хирургического вмешательства, над которыми работал Хантер в Лондоне.

Первое из этих открытий — анестезия была продемонстрирована общественности в переполненном хирургическом театре Массачусетской клинической больницы, в десяти милях от того места, где веком позже расположится подвальная лаборатория Сиднея Фарбера. Около десяти часов утра 16 октября 1846 года группа докторов собралась в тесном лекционном зале в центре больницы. Бостонский дантист Уильям Мортон извлек небольшой стеклянный испаритель, содержавший около кварты эфира и снабженный ингалятором. Открыв выпускное отверстие ингалятора, он попросил пациента, печатника Эдуарда Эббота, несколько раз глубоко вдохнуть газ. Эббот погрузился в глубокий сон, а хирург быстро вышел на середину амфитеатра и несколькими стремительными взмахами ланцета произвел ловкий разрез на шее Эббота, а потом быстрыми стежками закрыл разбухший и деформированный кровеносный сосуд (называемый в отчетах «опухолью» — что может равно относиться как к злокачественным, так и доброкачественным образованиям). Проснувшись через несколько минут, Эббот заметил: «Я не ощущал ни малейшей боли, хотя все это время и осознавал, что операция идет своим ходом».

Анестезия — возможность проводить операции без боли — позволила хирургам браться за продолжительные операции, нередко длившиеся по несколько часов. Однако угроза послеоперационных инфекций так и оставалась неустраненной. Вплоть до второй половины девятнадцатого века эти инфекции были делом совершенно обычным, однако природа их оставалась неизвестной. «Наверное, все дело в трудноуловимой первопричине, содержащейся в самой ране, но ускользающей от нашего зрения», — писал в 1819 году один хирург.

В 1865 году шотландский врач Джозеф Листер выдвинул необычное предположение о том, как обезвредить эту «трудноуловимую первопричину», содержащуюся в ране, но ускользающую от зрения. Листер отталкивался от древних клинических наблюдений: в неперевязанной, оставленной на открытом воздухе ране быстро развивается гангрена, тогда как закрытая и перевязанная рана часто остается чистой и незараженной. В послеоперационных палатах больницы в Глазго Листер неоднократно наблюдал, как грозная красная граница воспаления расползается вокруг раны, кожа внутри этой границы начинает словно бы гнить изнутри, а дальше возникает гной, жар и следует быстрая смерть (подлинное «нагноение крови»).

Листеру вспомнился один на первый взгляд никак не связанный с этой проблемой эксперимент. В Париже Луи Пастер, великий французский химик, показал, что мясной бульон, оставленный на открытом воздухе, быстро мутнеет и начинает бродить, но если его запечатать в стерильный вакуумный сосуд, он останется чистым. Основываясь на этих наблюдениях, Пастер выдвинул смелую гипотезу: помутнение бульона вызывается ростом невидимых микроорганизмов — бактерий, попавших в бульон из воздуха. Листер развил гипотезу Пастера дальше. Открытая рана — сочетание запекшейся крови и обнаженной плоти — является чем-то вроде мясного бульона Пастера, естественной чашкой Петри для роста бактерий. Могли ли бактерии, очутившиеся во французских культурах Пастера, попасть из воздуха в раны шотландских пациентов Листера?

Листер сделал еще один вдохновенный прорыв в логике рассуждений. Если послеоперационные инфекции вызываются бактериями, то, вероятно, какие-либо антибактериальные процессы или химические вещества способны обуздать эти инфекции. «Мне пришло в голову, — писал он в клинических записках, — что можно избежать разложения пораженной части, даже не исключая доступа к ней воздуха, а применяя в виде перевязочного средства какие-либо материалы, способные уничтожать жизнь этих парящих частиц».

Листер заметил, что в расположенных под Карлайлем очистных канализационных сооружениях нечистоты обрабатывают при помощи сладко пахнущей жидкости, содержащей карболовую кислоту, и решил покрыть послеоперационные раны специальной мазью на основе карболовой кислоты, нимало не смущаясь тем, что применяет к пациенту средство для очистки канализационных отходов.

В августе 1867 года в больницу Листера поступил тринадцатилетний мальчик, поранивший руку на одном из ярмарочных аттракционов в Глазго. Открытую рану покрывал слой грязи — прямая предпосылка для гангрены. Однако вместо того чтобы ампутировать пораженную конечность, Листер опробовал на ней свою карболовую мазь, надеясь сохранить руку и не допустить заражения. Состояние раны грозило опасной инфекцией, способной перерасти в абсцесс, но Листер не сдавался и упорно увеличивал количество мази с карболовой кислотой. Несколько недель все его старания казались тщетными. Однако затем рана начала подсыхать стремительно, как распространяется огонь по фитилю. Через месяц, когда повязки сняли, кожа под ними полностью зажила.

Прошло совсем немного времени, и изобретение Листера пополнило собой развивающийся арсенал раковой хирургии. В 1869 году Листер удалил опухоль молочной железы своей сестре Изабелле Прим, используя эфир для анестезии и карболовую кислоту в качестве антисептика. Изабелла перенесла операцию без осложнений и инфекций, однако три года спустя умерла от метастаз в печени. Затем Листер провел еще одну обширную ампутацию на раковом пациенте, скорее всего с саркомой в бедре. К середине 1870-х годов удаление опухоли молочной железы стало для Листера рутинной операцией, а вдобавок он научился удалять пораженные раком подгрудные лимфатические узлы.

Анестезия и антисептика — два этих открытия-близнеца стали технологическими прорывами, освободившими хирургию из тесного кокона Средневековья. Вооружившись эфиром и карболовой кислотой, новое поколение хирургов повело атаку на устрашающе сложные анатомические процедуры, некогда отработанные Хантером и его коллегами на трупах. Начался сияющий век хирургии: в последующее столетие хирурги увлеченно атаковали рак, бесстрашно вскрывая тела пациентов и удаляя опухоли.

Эмблемой этой эры мог бы служить преуспевающий венский хирург Теодор Бильрот. Рожденный в 1821 году, он проявлял талант и к музыке, и к хирургии. Эти профессии до сих пор нередко идут бок о бок. Обе требуют необычайного мастерства рук, обе совершенствуются годами, обе зависят от точности, быстроты реакции и гибкости пальцев. В 1867 году, будучи профессором в Берлине, Бильрот взялся за систематическое изучение методов вскрытия брюшной полости с целью удаления злокачественных образований. До тех пор смертность пациентов после внутриполостных операций была пугающей. Бильрот подошел к проблеме тщательно и методично: почти десять лет он методично вскрывал и зашивал брюшные полости животных и трупов, определяя наиболее безопасные способы проникнуть внутрь, и к началу 1880-х годов разработал методы внутриполостных операций. «Само по себе это уже достаточное доказательство того, что такая операция возможна, — писал он. — Следующей нашей заботой и предметом исследований должно стать определение показаний и развитие техники для всех возможных ситуаций. Надеюсь, мы сделали еще один шаг к тому, чтобы исцелять несчастных, чьи недуги до сих пор считались неизлечимыми».

В Венской клинической больнице, где Бильрот получил место профессора, он со своими студентами начал осваивать и активно применять на практике множество различных техник по удалению опухолей из желудка, толстого кишечника, яичников и пищевода, надеясь тем самым полностью избавить весь организм от рака. Переход от исследования к лечению обнаружил непредвиденные трудности. Задачей ракового хирурга было удалить злокачественные участки, оставив нетронутыми нормальные ткани и органы. Однако вскоре Бильрот осознал, что это требовало поистине божественной изобретательности и вдохновения.

Со времен Везалия хирургия уделяла пристальное внимание анатомии человека. К сожалению, рак так часто выходил за пределы нормальной человеческой анатомии, так искажал и уродовал ее, что для его обуздания приходилось изобретать новые, ненормальные рамки. Например, для удаления дистального конца пораженного раком желудка Бильроту пришлось соединить оставшуюся после операции часть желудка с ближайшим отделом тонкого кишечника; при удалении всей нижней половины желудка остаток прикреплялся к тощей кишке. К середине 1890-х годов Бильрот, пользуясь этими новейшими анатомическими модификациями, провел сорок одну операцию по удалению гастрокарциномы. Девятнадцать пациентов выжили.

Эти процедуры представляли важнейшие на тот момент достижения в лечении рака. К началу двадцатого века многие локально ограниченные разновидности рака (то есть первичные опухоли без метастаз) можно было удалить хирургическим путем. Сюда относился рак матки и яичников, молочной железы и простаты, прямого кишечника и легких. Если эти опухоли удавалось вырезать до того, как болезнь распространится на другие органы, то операции приносили исцеление значительному числу пациентов.

Однако вопреки этим выдающимся достижениям некоторые виды рака — причем с виду тоже носящие местный характер — повторно возникали после операции, понуждая врачей предпринимать вторые и третьи попытки удаления опухоли. Хирурги снова и снова возвращались за операционные столы и резали, словно играя с раком в кошки-мышки, пока тот медленно, кусок за куском опустошал тело больного.

Но что, если весь рак можно выкорчевать из организма при помощи решительной и обширной хирургической операции? Что, если рак, неизлечимый методами обычной местной хирургии, можно исцелить радикальной и агрессивной процедурой, при которой его корни будут извлечены целиком и полностью, так что не останется ни малейших следов? В эпоху, завороженную могуществом и изобретательностью хирургов, сама мысль о том, как нож хирурга вырезает рак на корню, манила чудесными обещаниями. Она сулила взорвать и без того близкий к взрыву мир онкологии — точно петарда, брошенная в пороховой погреб.

Радикальная идея

  Профессор, радуясь поводу Объяснить фундаментальные принципы, Подходит и говорит мне: «Ампутируй грудь». «Простите, — скорбно отзываюсь я, — я не помню, как это делается». Родольфо Фигуроа. Сборник «Поэты-медики»

Все закончено: она одета, аккуратно и скромно спускается со стола, ищет взглядом Джеймса; а затем, повернувшись к хирургу и студентам, делает реверанс — и глубоким, чистым голосом просит прощения, если вела себя неподобающим образом. Студенты — мы все, до единого — плакали, точно дети; хирург обнял ее.

Джон Браун, описание мастэктомии в XIX веке

Уильям Стюарт Холстед, чье имя неразрывно связано с концепцией радикальной хирургии, не добивался подобной известности. Напротив, он получил ее практически по умолчанию — подобно тому как вкладывают скальпель в протянутую руку хирурга. Холстед не изобретал радикальной хирургии, а развил до предела и логического совершенства идею своих предшественников — и она навсегда осталась соединена с его именем.

Холстед родился в 1852 году в семье зажиточного текстильного коммерсанта в Нью-Йорке. Он окончил престижную Филлипсовскую академию в Эндовере и поступил в Йельский университет, где внимание учителей и наставников привлекали скорее его атлетические способности, нежели академические достижения. В мир хирургии он забрел почти случайно — выбрав медицинскую школу не потому, что мечтал стать хирургом, а потому, что карьера коммерсанта его не прельщала. В 1874 году Холстед поступил в Колледж врачей и хирургов при Колумбийском университете. Его тут же заворожила анатомия. И это увлечение, подобно многим иным интересам Холстеда в последующие годы — чистокровные собаки, лошади, крахмальные скатерти, льняные рубашки, парижские кожаные ботинки и безупречные хирургические швы, — быстро переросло в одержимость. Он глотал один учебник по анатомии за другим, а когда с книгами было покончено, со столь же ненасытной жадностью перешел к живым пациентам.

В середине 1870-х годов Холстед сдал вступительный экзамен в интернатуру хирургического отделения в нью-йоркской больнице Бельвю, где не было недостатка в пациентах. Он делил свое время между учебой в колледже и работой и метался по Нью-Йорку между больницей и университетским кампусом, отстоящими друг от друга на несколько миль. Неудивительно, что к моменту окончания колледжа у него развилось нервное истощение. Несколько недель он приходил в себя на Блок-Айленде, а затем, встряхнувшись, возобновил исследования с прежними энергией и пылом. Эта же схема — героическое, сверхчеловеческое усердие, а затем полное опустошение и коллапс — стала фирменной чертой подхода Холстеда к любой проблеме. Она оставила заметный отпечаток на его подходе к хирургии, хирургическому образованию — и раку.

Холстед вступил в хирургию в переходный момент ее истории. Кровопускание, банки, пиявки и клистиры были самыми распространенными процедурами. В 1850-е годы судороги и жар послеоперационной инфекции пытались излечить совершенно варварскими методами хирургического вмешательства. «Я произвел по большому разрезу в каждой руке пациентки, — писал хирург, весьма гордый собой, — а кроме того, вскрыл обе височные артерии и не препятствовал крови течь свободно, твердо решив продолжать кровопускание, покуда судороги не прекратятся». Другой врач, описывая лечение рака легких, писал: «Небольшие кровопускания дают временное облегчение, хотя, конечно, не стоит проводить их слишком часто». В Бельвю интерны носились по коридорам с тазами для кровопусканий, на бегу расплескивая содержимое. Сделанный из кетгута хирургический шовный материал смачивали слюной, чтобы вдеть в иголку, а закрыв шов, оставляли обрывки нитей болтаться на воздухе. Хирурги засовывали скальпель в карман халата, да так и ходили, а если инструмент падал на залитый кровью пол, его небрежно отряхивали и засовывали обратно в карман — или втыкали в тело очередного пациента на операционном столе.

В октябре 1877 года, покинув это жутковатое медицинское царство клистиров, кровопусканий, тазиков с гноем и знахарских снадобий, Холстед отправился в Европу, дабы посетить клиники Лондона, Парижа, Берлина, Вены и Лейпцига, куда молодых американских хирургов обычно отправляли набраться утонченных методов европейской хирургии. Момент оказался удачным: Холстед прибыл в Европу как раз тогда, когда раковая хирургия наконец выпорхнула из кокона. В высоких, выдержанных в стиле барокко демонстрационных залах Венской клинической больницы Теодор Бильрот учил студентов новейшим техникам вырезания желудка и уверял, что до полного удаления рака хирургическим путем остается всего лишь «один смелый шаг». В Галле, расположенном в нескольких сотнях миль от Вены, немецкий хирург Рихард фон Фолькман разрабатывал методику оперирования рака молочной железы. Холстед познакомился с гигантами европейской хирургии: Гансом Киари, скрупулезно исследующим анатомию печени, и Антоном Бельфлером, трудившимся вместе с Бильротом и отрабатывающим операцию по удалению щитовидной железы.

Для Холстеда стремительный тур через Берлин, Галле, Цюрих, Лондон и Вену послужил интеллектуальным крещением. Когда он вернулся к практике в Нью-Йорке в начале 1880-х годов, его буквально распирало от почерпнутых в путешествии новых идей: карболовые мази Листера, первые попытки Фолькмана на поприще онкологической хирургии, чудесные полостные операции Бильрота. Вдохновленный, исполненный новой энергии Холстед очертя голову нырнул в работу, оперируя пациентов в больнице Рузвельта, в Колледже врачей и хирургов при Колумбийском университете, в больнице Бельвю и в больнице на Чамберс-стрит. Отважный, изобретательный и дерзкий, он все более и более оттачивал свое мастерство. В 1882 году он удалил инфицированный желчный пузырь у своей матери прямо на кухонном столе — одна из первых успешных операций такого рода в США. Срочно вызванный к сестре, истекавшей кровью после родов, он перелил ей собственную — по счастью, она оказалась совместимой, хотя о группах крови в то время еще не было известно.

В 1884 году, в самый расцвет своей карьеры в Нью-Йорке, Холстед прочел статью, где описывалось новое хирургическое анестезирующее средство под названием «кокаин». В Галле, в клинике Фолькмана, он уже видел, как немецкие хирурги проводили операции, пользуясь этим веществом: оно было недорого, легкодоступно, просто в обращении и в дозировке — своеобразный ширпотреб хирургической анестезии. Охваченный любопытством и экспериментаторским пылом, перед тем как использовать новое лекарство на пациентах во время своих честолюбивых операций, Холстед принялся делать инъекции себе самому. Оказалось, кокаин не только временно обезболивает пациента, но и многократно умножает силы, подстегивая и без того маниакальную энергию неутомимого Холстеда. Разум хирурга, по описанию одного из свидетелей этого процесса, «становился все яснее и яснее, не знал ни усталости, ни желания или хотя бы способности спать». Казалось, Холстед преодолел все несовершенства, свойственные обычным смертным людям: потребность во сне, усталость и ипохондрию. Неугомонная личность нашла себе идеальную фармакологическую пару.

Следующие пять лет, несмотря на все возрастающее пристрастие к кокаину, Холстед продолжал строить головокружительную карьеру молодого нью-йоркского хирурга. Героическим самоотречением и самодисциплиной ему удалось вернуть себе некоторый контроль над своей зависимостью. По слухам, он даже оставлял на прикроватной тумбочке закрытый флакон с кокаином, испытывая силу воли в условиях, когда наркотик всегда под рукой. Тем не менее Холстед часто и бурно срывался, не в силах окончательно преодолеть пагубную привычку, и потому добровольно отправился в Провиденс, где в санатории Батлера пристрастие к кокаину пытались излечить при помощи морфия — по сути, подменяя одну зависимость на другую. В 1889 году, мечась между двумя наркотиками, вызывающими крайне сильное привыкание, но при этом продолжая плодотворно работать в своей нью-йоркской хирургической клинике, он получил от знаменитого патологоанатома Уильяма Генри Уэлша приглашение занять пост главы хирургического отделения в новой больнице Хопкинса.

Новое назначение должно было преобразить Холстеда, вырвать его из нью-йоркского мира изоляции, переутомления и наркотической зависимости. Задача была успешно выполнена: общительный гуляка стал затворником в уединенной и закрытой для посторонних империи, где правили стерильность, чистота и порядок. Он создал великолепную учебную программу для молодых хирургов, предназначенную сделать из них подобие самого Холстеда — своеобразное посвящение сверхлюдей в сверхпрофессию, требующую героизма, самоотречения, усердия и неутомимости. «Мне возразят, что в столь долгом ученичестве молодые хирурги застоятся и выдохнутся, — писал он в 1904 году, — но это ремесло не для тех, кто слишком скоро устанет его постигать». Он женился на Кэролайн Хэмптон, своей бывшей старшей медсестре, и жил в просторном трехэтажном особняке — «холодном как камень и практически не пригодном для жизни», если верить словам одного из студентов Холстеда, — причем супруги обитали на разных этажах. Бездетные, чуждающиеся общества, чопорные и прославившиеся нелюдимостью Холстеды выращивали чистокровных лошадей и породистых такс. Холстед все еще не преодолел пристрастия к морфию, однако принимал его в таких строго контролируемых дозах и по столь жесткой схеме, что даже самые преданные и приближенные к нему студенты ничего не подозревали. Супруги усердно избегали балтиморского общества, а если на вершину холма все же забредал незваный гость, горничной было велено отвечать, что хозяев нет дома.

Теперь, когда большой мир вокруг словно бы исчез, скрытый жестко контролируемым распорядком, Холстед с новой силой и неиссякаемой энергией повел наступление на рак молочной железы. В клинике Фолькмана в Галле он видел, как немецкие хирурги выполняют все более и более проработанные и агрессивные операции по удалению опухолей молочной железы. Однако Фолькман зашел в тупик: хотя его операции становились все масштабнее и радикальнее, рак груди все равно возникал заново через несколько месяцев или даже лет после операции.

Что вызывало эти рецидивы? В 1860-е годы английский хирург Чарльз Мур, работавший в лондонской больнице Святого Луки, также заметил это досадное возвращение рака на прежние позиции. Удрученный повторными неудачами Мур начал документировать анатомию каждого рецидива, отмечая черными точками на схеме груди область изначальной опухоли, точные границы операции и место появления повторного рака — словно бы вычерчивая на мишени карту рецидивов рака. К удивлению Мура, точка за точкой проступил определенный узор. Места повторной локализации собирались строго по границам исходной операции, будто оставшиеся неудаленными крошечные следы рака разрослись снова. «Рак молочной железы требует тщательного удаления целого органа, — заключил Мур. — Возвращение рака в прежней локализации после операции происходит вследствие постоянного роста краев исходной опухоли».

Из гипотезы Мура следовал естественнейший вывод. Если рак возвращается потому, что во время первой операции удалили слишком мало, значит, впредь надо удалять больше. А раз все проблемы возникают вокруг границ вырезанной части, почему бы эти самые границы не расширить? Мур утверждал, что хирурги, пытаясь спасти женщину от калечащей и часто опасной для жизни операции, проявляют «ложную доброту» и позволяют раку одержать верх над скальпелем. В Германии Фолькман удалял не только всю грудь целиком, но и расположенную под ней тонкую веерообразную малую грудную мышцу, надеясь тем самым вычистить мельчайшие оставшиеся частицы раковых тканей.

Холстед довел эту логическую идею до следующего неизбежного шага. Пусть Фолькман зашел в тупик — он, Холстед, найдет выход! Не ограничиваясь тонкой малой грудной мышцей, играющей относительно небольшую роль, он решил углубиться в грудную полость значительно дальше, взрезая большую грудную мышцу, ответственную за движение плеча и руки. В этом начинании он был не одинок: в 1890-е годы нью-йоркский хирург Уилли Мейер независимо от Холстеда пришел к идее точно такой же операции. Холстед назвал эту процедуру «радикальной мастэктомией», используя слово «радикальный» в исходном латинском значении — «корень»: он выкорчевывал рак из самых глубин организма.

Глубоко презирая «ложную доброту», Холстед не остановился на большой грудной мышце. Видя, что рак все равно возвращается, несмотря на радикальную мастэктомию, он начал врезаться еще глубже. К 1898 году мастэктомия, выполняемая Холстедом, приобрела, по его выражению, «еще более радикальный» поворот. Он углубился за ключицу, чтобы добраться до лежащего сразу под ней скопления лимфатических узлов. «Мы вычищаем надключичную ямку, за исключением редких случаев», — возвестил он на хирургической конференции, с жаром высказывая мнение, что консервативная, нерадикальная хирургия оставляет грудь в каком-то смысле «нечистой».

В больнице Хопкинса ревностные ученики Холстеда со скальпелями в руках соревновались, кто обгонит учителя. Джозеф Бладгуд, один из первых учеников Холстеда, вырезая цепочку желез над ключицей, расширил поле операции до шеи пациентки. Харви Кушинг, еще один подающий надежды ученик, «вычистил переднее средостение», скопление лимфатических узлов глубоко под грудью. «Весьма вероятно, — отмечал Холстед, — что в ближайшем же будущем мы будем удалять содержимое средостения как одну из первичных операций». Зловещий марафон набирал ход. Холстед и его верные сподвижники предпочли бы выпотрошить тело целиком и полностью, чем столкнуться с повторным раком. В Европе один хирург удалил женщине с раком молочной железы три ребра и часть грудной клетки, а также ампутировал плечо и ключицу.

Холстед сознавал, сколь велика «физическая расплата» за его операции: столь обширные мастэктомии навеки обезображивали и калечили его пациенток. После удаления большой грудной мышцы плечи словно бы проваливались внутрь, так что рукой было невозможно двинуть ни вбок, ни вперед. Удаление подмышечных лимфатических узлов зачастую нарушало лимфоток, вызывая отеки руки от избытка жидкости — это явление Холстед образно окрестил «послеоперационной слоновьей болезнью». Восстановление после операции нередко занимало месяцы, а то и годы. Однако Холстед относился ко всем этим последствиям как к неизбежным ранениям, полученным на поле боя в вечной войне. «Пациентка — юная девушка, и мне отчаянно не хотелось уродовать ее», — с искренним состраданием признавался он, описывая выполненную им в 1890-х годах операцию, затронувшую даже шею. В его хирургических заметках звучат мягкие, почти отцовские нотки, а сообщения о результатах пронизаны личными чувствами. «Свободно владеет рукой. Может колоть дрова… никаких отеков», — написал он в конце одной из историй болезни. «Замужем, четверо детей», — приписано на полях другой.

Спасали ли жизни эти мастэктомии? В самом ли деле радикальная хирургия исцеляла рак? Пошла ли операция на пользу юной девушке, которую Холстеду «отчаянно не хотелось уродовать»?

Прежде чем ответить на подобные вопросы, представим себе условия, в которых расцвела радикальная мастэктомия. В 1870-е годы, когда Холстед устремился в Европу перенимать опыт великих мастеров своего дела, хирургия, как дисциплина, едва-едва вышла из подросткового возраста. К 1898 году она уже превратилась в профессию, исполненную самоуверенности, — дисциплину, столь гордую и восхищенную своими техническими достижениями, что великие хирурги ничтоже сумняшеся воображали себя великими артистами. Операционные величались операционным театром, а сами операции являли собой хорошо продуманные представления и зачастую проводились на публику — взволнованные, притихшие зрители наблюдали за происходящим через круговые окна наверху. Смотреть операцию Холстеда, писал один из таких зрителей в 1898 году, было все равно что любоваться «творчеством художника, сходным с кропотливой работой венецианского миниатюриста или флорентийского гравера или же мастера-мозаичника». Холстед радовался техническ и изощренным операциям, утверждая, что чем сложнее случай, тем проще его излечить. «Ничего не имею против больших размеров опухоли», — писал он, будто вызывая рак на дуэль.

Однако непосредственные технические успехи хирургии не служили залогом ее долговременного успеха и снижения частоты рецидивов. Возможно, мастэктомии Холстеда и напоминали работу флорентийского художника, однако если рак и впрямь обладал склонностью постоянно возвращаться, то даже при тончайшей технике Холстеда одного удаления было мало. Чтобы определить, в самом ли деле Холстед избавлял пациентов от рака молочной железы, необходимо было собрать не данные о краткосрочном выживании, а информацию о выживании через пять — десять лет.

Методику следовало проверить, проследив за пациентами на протяжении длительного периода. Поэтому в середине 1890-х годов, на пике своей хирургической карьеры, Холстед начал собирать долгосрочную статистику с целью доказать, что его операция дает наилучшие результаты. К тому времени радикальная мастэктомия применялась уже более десяти лет. Количество проведенных операций и удаленных опухолей позволило Холстеду создать в стенах больницы Хопкинса то, что он называл «хранилищем рака».

Наверное, следовало бы признать правоту Холстеда в отношении его теории радикальной хирургии: действительно, агрессивная хирургия при даже самой небольшой опухоли — лучший способ добиться излечения. Однако в подобных рассуждениях крылась и глубокая концептуальная ошибка. Представьте себе популяцию, в которой рак молочной железы встречается с определенной частотой, например, один процент в год, причем опухоли демонстрируют весьма широкий спектр поведения. У части женщин к моменту постановки диагноза рак распространился за пределы груди, появились метастазы в костях, легких и печени. У других пациенток рак ограничен самой грудью или грудью и несколькими лимфатическими узлами, то есть и в самом деле является местным заболеванием.

А теперь поместите в эту популяцию Холстеда со скальпелем и шовным материалом наготове, рвущегося применить радикальную мастэктомию к любой женщине с раком молочной железы. Совершенно очевидно, что способность хирурга излечить такую пациентку зависит от того, с каким типом и с какой стадией заболевания ему довелось столкнуться. Женщине с метастазами радикальная мастэктомия не поможет, как бы агрессивно и тщательно Холстед ни вырезал опухоль, потому что в данном случае рак перестал быть проблемой местного характера. И наоборот, женщине с небольшой опухолью, ограниченной лишь местом первичной локализации, радикальная хирургия принесет пользу — равно как и менее агрессивная операция, локальная мастэктомия. Таким образом, мастэктомия Холстеда в обоих случаях ущербна: в первом — недооценивает всей масштабности задачи, а во втором — переоценивает ее. В итоге женщину подвергают калечащей, уродующей и мучительной операции — либо чрезмерной и преждевременной для пациентки с локальным раком, либо запоздалой и неадекватной для женщины с метастазами.

Ежегодная конференция Американской хирургической ассоциации в Новом Орлеане началась 9 апреля 1898 года. На второй день, вооруженный цифрами и таблицами, демонстрирующими долгожданные результаты, Холстед поднялся на подиум перед притихшей толпой жадно внимающих хирургов. На первый взгляд результаты потрясали: в отношении местных рецидивов эффективность мастэктомии Холстеда намного превзошла операции любых прочих хирургов. В Балтиморе Холстед снизил частоту местных рецидивов до нескольких процентов — значительное улучшение показателей Фолькмана или Бильрота. Казалось, Холстед, как и обещал, вырезал рак на корню.

Но если приглядеться, корни все-таки оставались. Доказательства подлинного излечения рака были вовсе не радужными. Из семидесяти шести пациенток с раком молочной железы, которым была проведена «радикальная мастэктомия», лишь сорок прожили более трех лет. Тридцать шесть, то есть почти половина исходного числа, скончались в течение трех лет после операции — подкошенные болезнью, «укоренившейся» где-то в организме.

Однако Холстед и его ученики оставались невозмутимы. Вместо того чтобы задать себе очевидный вопрос — в самом ли деле радикальная мастэктомия спасает жизни? — они лишь крепче цеплялись за свои теории. «Хирург всегда должен расширять операцию до шеи», — подчеркивал Холстед в Новом Орлеане. Там, где иные видели повод проявить осторожность, Холстед усматривал лишь новые возможности: «Решительно не вижу, почему бы распространение операции до шеи само по себе было серьезнее, чем до подмышечной области. Шею необходимо вычищать так же тщательно, как и подмышку».

Летом 1907 года на конференции в Вашингтоне Холстед представил Американской хирургической ассоциации новые данные. Он разделил пациенток на три группы — в зависимости от того, успел ли рак до операции распространиться на лимфатические узлы в подмышке или на шее. В обнародованных таблицах выживаемости вырисовывалась совершенно очевидная закономерность. Из шестидесяти пациенток с нетронутыми раком лимфатическими узлами в подмышке или на шее значительное большинство — сорок пять человек — на протяжении пяти лет не проявляло признаков недуга. А вот из сорока больных с пораженными узлами выжило только три.

Коротко говоря, итоговая выживаемость пациенток с раком молочной железы не имела отношения к масштабу хирургического вмешательства, а целиком зависела от изначальной степени распространения рака в организме. Как позднее сформулировал Джордж Крайл-младший, один из наиболее рьяных критиков радикальной хирургии: «Если болезнь прогрессировала настолько, что невозможно убрать опухоль, не затрагивая мышц, то она уже распространилась по всему организму», — а значит, операция становилась неактуальной.

Однако если Холстед и начал это осознавать, к 1907 году он категорически отгородился от правды, прячась за избитыми высказываниями. «Даже и без предлагаемых нами доказательств я совершенно уверен, что хирург обязан в большинстве случаев выполнять операцию в надключичной зоне», — писал он в одной из своих статей. Однако к этому времени ему надоел беспрестанно меняющийся подход к проблеме рака молочной железы. Испытания, таблицы и графики его мало интересовали — он был хирургом, а не бухгалтером. «В отношении рака молочной железы особенно справедливо утверждение, — писал он, — что хирург, заинтересованный в подборе наилучших статистических данных, прекрасно может этого добиться вполне благопристойными методами». В этом вульгарном для Холстеда высказывании отразилось скептическое отношение хирурга к идее проверить успешность своих операций статистическими способами. Он инстинктивно чувствовал, что дошел до предела своего понимания бесформенной, безликой болезни, постоянно ускользающей от скальпеля.

Статья 1907 года стала последним и самым исчерпывающим заявлением Холстеда по поводу рака молочной железы. Он мечтал о новых анатомических просторах, на которых сможет тихо и спокойно оттачивать технику своих блестящих операций, а не дискутировать об измерении и уточнении конечного итога хирургического вмешательства. Так и не овладев в полной мере идеальным врачебным тактом, он вновь отступил в уединенную операционную и огромную, холодную библиотеку своего особняка. Он уже перешел к операциям на других органах — грудной клетке, щитовидной железе, крупных артериях — и продолжал разрабатывать экстраординарные хирургические нововведения. Однако он так и не написал подробного аналитического обзора той величественной и безупречной операции, которую впоследствии назвали его именем.

Первый дебют радикальной мастэктомии в Балтиморе и ее триумфальное шествие по многолюдным хирургическим конференциям национального масштаба разделяли шестнадцать лет. В этот промежуток времени — между 1891 и 1907 годами — поиски исцеления от рака сделали огромный скачок вперед и столь же огромный шаг назад. Холстед безусловно доказал, что при раке молочной железы технически возможны обширные и тщательные операции, которые кардинально уменьшают риск местного рецидива смертельной болезни. Однако особую важность приобрело то, чего Холстед так и не смог доказать. После почти двух десятилетий сбора данных превосходство радикальной хирургии в «излечении» рака — восхваленное и неоднократно проанализированное на многочисленных конференциях — все еще опиралось на шаткую почву. Увеличение масштаба операционного вмешательства не повышало эффективности лечения.

Впрочем, подобная неопределенность не мешала хирургам проводить столь же агрессивные операции. «Радикализм» принял форму психологической одержимости, проник в самые недра онкологической хирургии. Слово «радикальный» стало весьма соблазнительной концептуальной ловушкой. Холстед использовал его в латинском значении «корень», поскольку предполагалось, что такие операции должны вырезать из организма глубоко спрятанные корни рака. Однако «радикальный» означает еще и «агрессивный», «инновационный» и «дерзкий» — и именно это значение оставило след на восприятии пациентов. Какой больной, столкнувшись с раком, добровольно выберет нерадикальную, то есть консервативную хирургию?

И в самом деле, радикализм стал ключевым понятием не только во взглядах хирургов на проблему рака, но и в их представлениях о себе самих. Один историк пишет: «Не встречая на своем пути ни возражений, ни преград, практика радикальной хирургии быстро закаменела и превратилась в догму». Когда героическая хирургия не оправдала возложенных на нее ожиданий, хирурги попытались снять с себя ответственность за излечение болезни в целом. «Разумеется, правильно проведенная операция по возможности излечит локализованный недуг, и это единственное, за что хирург несет ответственность», — заявил один из последователей Холстеда на конференции в Балтиморе в 1931 году. Иными словами, большее, что может хирург, — это провести технически безупречную операцию, а уж само лечение рака — не его забота.

Это стремление к смелым и агрессивным операциям — «чем радикальнее, тем лучше» — отражало общие тенденции хирургической мысли в начале 1930-х годов. Для лечения рака шейки матки чикагский хирург Александр Бруншвиг изобрел операцию под названием «полное удаление содержимого тазовой полости» — столь утомительную и долгую, что даже самые холстедоподобные хирурги вынуждены были устраивать посреди процедуры перерыв, чтобы передохнуть. Нью-йоркский хирург Джордж Пэк получил прозвище Пэк-Нож (в честь популярной песенки «Мак-Нож»), как будто они с его любимым инструментом слились в единое существо — этакий своеобразный зловещий кентавр.

Возможность исцеления стала задачей для решения в далеком будущем. «Даже в самом широком смысле, — писал в 1929 году один английский хирург, — мера операбельности зависит от ответа на простой вопрос „Возможно ли удалить пораженные ткани?“, а не на вопрос „Излечит ли пациента удаление пораженных тканей?“». Зачастую хирурги считали, что им повезло, если пациенты переживали саму операцию. «Старинная арабская пословица гласит, — написала в результате особенно леденящей душу дискуссии о раке желудка группа хирургов, — тот не хирург, кто не зарезал многих больных. Хирурги, оперирующие рак желудка, должны всегда помнить эту пословицу».

Чтобы прийти к такого вот рода логике — клятве Гиппократа, вывернутой наизнанку, — требуется либо предельное отчаяние, либо предельный оптимизм. В 1930-е годы маятник раковой хирургии раскачивался между двумя этими полюсами. Холстед, Бруншвиг и Пэк настаивали на масштабных операциях, искренне считая, будто тем самым уничтожают жуткие симптомы рака. Однако сторонникам радикальной хирургии не хватало формальных доказательств, и по мере того как они поднимались на уединенные вершины своих убеждений, доказательства и формальные научные испытания значили для них все меньше и меньше. Чем истовее хирурги верили в неотъемлемую пользу своих операций, тем незначительнее становилась идея подвергать эти операции проверке. В замкнутом круге этой зашоренной логики радикальная хирургия добровольно блуждала почти сто лет.

Блеск и очарование радикальной хирургии настолько слепили глаза, что за этим совершенно терялись успехи и достижения в разработке менее агрессивных хирургических методов и приемов лечения рака. Ученики Холстеда взялись за изобретение новых способов удаления раковых тканей. Каждому из них был «назначен» свой орган. Холстед питал такую уверенность в успехе своей героической программы обучения, что не сомневался: его студенты способны сразиться с раком в любой системе органов и выйти из схватки победителями. В 1897 году, столкнувшись в коридорах больницы Хопкинса с молодым хирургическим резидентом Хью Хэмптоном Янгом, Холстед предложил ему возглавить новое отделение оперативной урологии. Янг возразил, что ничего не смыслит в оперативной урологии. «Знаю, что не смыслите, но мы верим, что вы способны научиться!» — отрезал Холстед и зашагал прочь.

Окрыленный доверием Холстеда, Янг с головой ушел в изучение операций для лечения онкологических заболеваний мочеполовой системы — рака простаты, почек и мочевого пузыря. В 1904 году, взяв в ассистенты самого Холстеда, Янг успешно провел операцию по удалению рака простаты путем вырезания всей предстательной железы. Хотя в традициях Холстеда эта операция получила название «радикальная простатэктомия», по сути она была гораздо консервативнее. Хэмптон не удалял ни мышц, ни лимфатических узлов, ни костей. Он позаимствовал из радикальной хирургии идею удаления всего пораженного органа целиком, однако вовремя остановился и не стал вырезать содержимое всего таза или даже уретру или мочевой пузырь. Модификация этой процедуры до сих пор используется для удаления локализованного рака простаты — и приносит излечение значительной части больных таким раком.

Харви Кушинг, ученик и старший хирургический резидент Холстеда, сосредоточил усилия на мозге. К началу 1900-х годов Кушинг нашел поистине гениальные методы хирургического удаления опухолей мозга, включая знаменитые глиобластомы — опухоли, настолько пронизанные кровеносными сосудами, что в любой миг грозят сильными кровотечениями, — и менингиомы, чехлами обвивающие жизненно важные структуры мозга. Подобно Янгу, Кушинг унаследовал скрупулезную технику Холстеда — «медленное отделение мозга от опухоли, попеременно, немного тут, немного там, оставляя маленькие плоские подушечки из горячей выжатой ваты, чтобы контролировать кровотечение», — но не склонность к радикальной хирургии. И в самом деле, при опухолях мозга радикальная хирургия немыслима: при всем желании в данном случае удалить весь орган нельзя.

В 1933 году в больнице Барнса в Сент-Луисе еще один хирург-новатор, Эвартс Грэхем, провел авангардную операцию по удалению пораженного раком легкого, объединив существующие и применявшиеся ранее методы по удалению легкого при туберкулезе. Грэхем также сохранил дух холстедской хирургии: тщательное удаление пораженного органа целиком и вырезание большого участка вокруг опухоли, чтобы предотвратить местный рецидив. Однако он попытался обойти скрытые на этом пути ловушки. Не поддаваясь искушению вырезать все близлежащие ткани — лимфатические узлы грудной клетки, крупные кровеносные сосуды или соединительно-тканные оболочки вокруг трахеи и пищевода, — он удалил только само легкое, стараясь как можно меньше затрагивать окружающие ткани и органы.

Тем не менее большинство хирургов, завороженных теорией Холстеда и не способных видеть что-либо за ее пределами, сурово осуждали какие бы то ни было попытки нерадикальной хирургии. Хирургическое вмешательство, не ставившее целью начисто вырезать из тела все раковые клетки, презрительно называли «кустарщиной» и «ремесленничеством». Проведение такой «примитивной» операции приравнивали к старому греху «ложной доброты» — греху, который новые поколения хирургов ревностно старались искоренить.

Светящиеся трубки

 

В рентгене мы обрели исцеление недуга.

«Лос-Анджелес таймс», 6 апреля 1902 г.

Для иллюстрации разрушительной силы рентгеновских лучей давайте вспомним, что почти все первопроходцы в медицинских рентгеновских лабораториях Соединенных Штатов умерли от рака, индуцированного облучением.

«Вашингтон пост», 1945 г.

В конце октября 1895 года, через несколько месяцев, после того как Холстед в Балтиморе явил миру радикальную мастэктомию, Вильгельм Рентген, лектор Вюрцбургского института в Германии, работал с электронной трубкой — вакуумной трубкой, в которой электроны шли от одного электрода к другому, — как вдруг заметил странное явление. Некая светящаяся энергия, сильная и незримая глазом, легко пронизывала слои затемненного картона и оставляла белое фосфоресцирующее свечение на бариумном экране, случайно оставленном на столе в той же комнате.

Рентген позвал в лабораторию свою жену Анну и поместил ее руку между источником лучей и фотопластинкой. Лучи прошли сквозь руку женщины и оставили на пластинке силуэт костей и металлического обручального кольца — внутренняя анатомия руки предстала на снимке, словно увиденная через магическое стекло. «Я видела свою смерть», — сказала Анна, однако ее муж увидел совсем другое: новую форму излучения, столь мощною, что оно было способно проходить через большинство живых тканей. Рентген назвал эту форму излучения икс-лучами.

Первое время рентгеновские лучи считались побочным излучением, генерируемым электронными трубками. Однако в 1896 году, через несколько месяцев после открытия Рентгена, Анри Беккерель, французский химик, знавший о трудах Рентгена, обнаружил, что определенные природные элементы — например, уран — сами по себе испускают незримые лучи, по свойствам очень похожие на рентгеновские. В Париже друзья Беккереля, молодые ученые Пьер и Мария Кюри, начали прочесывать природный мир в поисках еще более мощного химического источника рентгеновских лучей. Пьер и Мария (тогда еще Склодовская, польская иммигрантка без гроша в кармане, живущая в парижской мансарде) встретились в Сорбонне, их притянуло друг к другу общее увлечение свойствами магнитов. В середине 1880-х годов Пьер Кюри при помощи крошечных кристаллов создал инструмент, который назвал электрометром — для измерения очень малых доз энергии. При помощи этого прибора Мария показала, что даже самую незначительную радиацию, испускаемую урановой рудой, можно измерить количественно. Вооружившись этим новым инструментом для измерения радиоактивности, Мария и Пьер пустились на поиски новых источников рентгеновских лучей. Таким образом, количественные измерения стали двигателем еще одного великого путешествия по миру научных открытий.

В местечке Иоахимсталь (Яхимов), среди лесов и торфяников на территории современной Чешской Республики, в рудниках добывали серебро и урановую руду для лакокрасочной промышленности. В отходах добычи — смоляной урановой обманке — Кюри обнаружили следы нового элемента, гораздо радиоактивнее урана. Супруги начали дистилляцию черного шлама, пытаясь выделить источник радиации в максимально чистом виде. Из нескольких тонн смоляной обманки, четырехсот тонн воды на промывку и сотен ведер дистиллированного шлама они к 1902 году получили примерно одну десятую грамма нового элемента. Металл, занявший место на дальнем конце периодической таблицы элементов, испускал рентгеновские лучи с такой силой, что в темноте светился гипнотически-голубоватым светом, пожирая сам себя. Нестабильный элемент казался странным гибридом вещества и излучения — вещество, превращающееся в излучение. Мари Кюри назвала новый элемент радием, от греческого слова «свет».

Мощность излучения радия выявила еще одно новое и неожиданное свойство рентгеновских лучей: энергия излучения не только проникала сквозь ткани человеч еского тела, но и накапливалась в них. Благодаря первому свойству Рентгену удалось сфотографировать руку его жены: лучи прошли сквозь кости и мягкие ткани и оставили на пленке теневое отображение скелета. Для Марии Кюри руки стали мучительным доказательством второго эффекта: после продолжительной работы с урановой обманкой в погоне за чистым источником радиации кожа рук начала сходить почерневшими слоями, словно обуглившись изнутри. Несколько миллиграммов радия в пробирке, хранившейся в нагрудном кармане Пьера, прожгли дыру в плотном твидовом жилете и оставили незаживающий шрам на груди. Фокусник, демонстрировавший на ярмарке «магические трюки» при помощи незащищенного прибора с радием, получил такую дозу радиации, что на губах у несчастного образовались пузыри, щеки ввалились, а ногти выпали. Радиация постепенно добралась и до костного мозга Марии Кюри, вызвав хроническое малокровие.

Биологам потребовалось не одно десятилетие для понимания механизма, лежащего в основе всех этих эффектов, однако сам спектр поврежденных тканей — кожа, губы, кровь, десны и ногти — давал важное указание: радий атакует ДНК. ДНК — инертная молекула, удивительно устойчивая к большинству химических реакций, поскольку ее задача состоит в сохранении стабильности генетической информации. Однако рентгеновские лучи способны разрушать нити ДНК или создавать токсичные химические вещества, разъедающие эти нити. Клетки отвечают на подобные повреждения тем, что умирают или перестают делиться. Таким образом, рентгеновские лучи выборочно убивают наиболее быстро делящиеся клетки организма, а именно клетки кожи, ногтей, десен и крови.

Это свойство рентгеновских лучей не осталось незамеченным — особенно исследователями рака. В 1896 году, через год после открытия Рентгеном Х-лучей, Эмилю Груббе, двадцатилетнему студенту-медику из Чикаго, пришла в голову вдохновенная мысль использовать рентгеновские лучи для лечения рака. Пылкий, предприимчивый и бесконечно изобретательный Груббе работал на чикагском заводе, производящем вакуумные рентгеновские трубки, и смастерил для своих экспериментов кустарную версию такого прибора. Груббе много раз замечал, что у подвергавшихся облучению рабочих сходили ногти и облезала кожа, да и у самого него от многократных облучений руки опухли и шелушились, — поэтому для него не составило труда распространить логику этой клеточной гибели и на опухоли.

На заводе, располагавшемся на Холстед-стрит (название не имеет никакого отношения к хирургу Холстеду) в Чикаго, 29 марта 1896 года Груббе при помощи самодельной рентгеновской трубки начал облучать Розу Ли, пожилую женщину, страдавшую от рака молочной железы. Ли перенесла мастэктомию, но рак вернулся болезненной опухолью на груди. Эксперимент Груббе был для Розы Ли последней соломинкой, а для исследователя — скорее способом удовлетворить экспериментаторское любопытство, чем надеждой достичь каких-либо клинических успехов. Чтобы предохранить незатронутую опухолью часть груди от излучения, Груббе прикрыл грудь Ли фольгой, выстилавшей ящик с чаем. Сеансы облучения проводились восемнадцать дней кряду, каждый вечер. Лечение оказалось болезненным, однако отчасти успешным. Опухоль на груди у Ли пошла язвами, затвердела и съежилась — первый официально задокументированный локальный результат лечения в истории лучевой терапии. Через несколько месяцев после первоначального лечения у Ли начались головокружение и тошнота. Рак дал метастазы в позвоночник, мозг и печень, и больная вскоре скончалась. Таким образом, Груббе наткнулся на еще одно важное наблюдение: рентгеновские лучи могут использоваться только для лечения местных форм рака, а на уже давших метастазы опухолях не имеют практически никакого эффекта[8].

Вдохновленный первым результатом, пусть даже и временным, Груббе принялся использовать лучевую терапию для лечения других пациентов с местными разновидностями рака. Так возникло новое направление раковой медицины — радиационная онкология. Клиники, лечащие рентгеновскими лучами, появлялись по всей Европе и Америке, точно грибы после дождя. К началу 1900-х годов, меньше чем через десять лет после открытия Рентгена, врачи пребывали в полном экстазе от возможностей излечения рака посредством облучения. «Я верю, что это лечение является абсолютной панацеей для всех форм рака, — заметил один чикагский врач в 1901 году. — Оно дарит нам неограниченные возможности».

После того как в 1902 году супруги Кюри открыли радий, хирурги смогли облучать опухоли тысячекратно более сильными дозами излучения. В лихорадочном восторге они проводили конференции по высокодозному облучению и создавали новые медицинские общества. Радий вплавляли в золотую проволоку и вшивали непосредственно в опухоли, чтобы обеспечить еще более высокий уровень местного облучения. Хирурги помещали в опухоли брюшной полости специальные радоновые гранулы. К 1930–1940-м годам в США образовался избыток радия, его начали продавать населению, размещая рекламу на задних страницах журналов. Параллельно развивались технологии производства лучевых трубок: к середине 1950-х годов эти трубки были способны обрушивать на раковые ткани испепеляющие дозы облучения.

Лучевая терапия катапультировала раковую медицину в ее атомную эру — эру, до предела насыщенную не только надеждами, но и опасностями. Соответственно и словарь эпохи — со всеми ее образами и метафорами — отражал могущественную символику атомной энергии, нацеленной на борьбу с раком. Встречались и «циклотроны», и «высоковольтные лучи», и «линейные ускорители», и «нейтронные пучки». Пациентам рекомендовали представлять себе лучевую терапию как «миллионы крохотных снарядов». В другом отчете о процедуре облучения слышатся напряжение и ужас отчета о космическом путешествии: «Пациент уложен на носилки в кислородной камере. Команда из шести докторов, медсестер и техников хлопочет над камерой, а радиолог тем временем выставляет бетатрон в исходное положение. Наглухо захлопнув крышку люка в конце камеры, лаборанты пускают внутрь кислород. Через пятнадцать минут при полном давлении… радиолог включает бетатрон и стреляет лучами по опухоли. После процедуры больному производят декомпрессию, как подводникам, и увозят в послеоперационную палату».

Пациентов, которых запихивали в камеры и запирали на засовы, держали под прицельным взглядом мониторов и помещали под давление, подвергали воздействию избытка кислорода и процедуре декомпрессии, а потом отправляли в послеоперационные палаты, — эти самые больные воспринимали агрессивную лучевую терапию, будто незримое благословение.

Для некоторых разновидностей рака она и впрямь стала благословением. Как и хирургия, облучение было крайне эффективно для уничтожения местных опухолей. Под воздействием рентгеновских лучей опухоли молочной железы исчезали, бугры лимфом таяли, точно снег. Пациентка с опухолью головного мозга вышла из годичной комы и как ни в чем не бывало смотрела телевизор в больничной палате.

Впрочем, так же как и хирургия, лучевая терапия столкнулась с внутренними, встроенными ограничениями. Эмиль Груббе обнаружил первые из них в самых ранних экспериментах: поскольку рентгеновские лучи можно было направить лишь на одно определенное место, облучение не годилось для борьбы с раком, давшим метастазы[9]. Увеличение дозы энергии облучения вдвое или вчетверо не делало излечение успешнее. Напротив, радиация действовала без разбора, так что после доз, превышающих порог выносимости, пациенты выходили с ужасными шрамами, ослепшие и облысевшие.

Второе ограничение оказалось куда более вероломным: радиация сама по себе вызывала рак. Тот самый эффект рентгеновских лучей, что убивал быстроделящиеся клетки — путем повреждения ДНК, — приводил и к образованию генетических мутаций, порождающих рак. В 1910 году, вскоре после того как Кюри открыли радий, нью-джерсийская компания «Ю-Эс радиум корпорейшн» начала примешивать радий к краске. Продукт, светившийся в темноте зеленовато-белым светом, получил торговое наименование «Андарк». Хотя и сознавая многие опасные эффекты радия, «Ю-Эс радиум корпорейшн» использовала «Андарк» для изготовления циферблатов, широко рекламируя часы, которые светятся в темноте. Рисование циферблатов требовало точности и мастерства, и занимались этим обычно юные девушки с проворными и ловкими руками. Их не предупреждали ни о каких предосторожностях, и, работая, они частенько облизывали кончик кисточки, чтобы буквы и цифры выходили почетче.

Скоро эти работницы начали жаловаться на боль в челюстях, утомляемость, проблемы с зубами и кожей. В конце 1920-х годов медицинские исследования показали, что у таких больных некротизированы кости челюсти, языки опалены облучением, а у многих развилась хроническая анемия — признак острого повреждения костного мозга. Поднесенные к пациенткам счетчики радиоактивности едва не зашкаливало. В последующие десятилетия у работниц, подверженных действию радия, возникли дюжины опухолей — саркомы и лейкомы, рак костной ткани, опухоли языка, шеи и челюсти. В 1927 году пять пострадавших — пресса окрестила их «радиевыми девушками» — подали в суд на «Ю-Эс радиум корпорейшн». Все пять страдали от острых последствий токсичности радия — некроза челюстей, кожи и зубов, — хотя рака у них не обнаружили. Через год суд вынес постановление выплатить каждой из них по десять тысяч долларов, а также ежегодно выплачивать по шестьсот долларов на покрытие расходов на жизнь и лекарства. Однако «компенсации» выплачивать почти не пришлось: «радиевые девушки», от слабости неспособные поднять руку, давая присягу в суде, скончались от лейкемии или иных форм рака вскоре после принятия решения по их делу.

Мария Кюри умерла от лейкемии в июле 1934 года. Эмиль Груббе, подвергшийся меньшим дозам рентгеновского излучения, также стал жертвой смертоносного воздействия хронического облучения. К середине 1940-х годов ему один за другим ампутировали пальцы, удаляя кости, пораженные некрозом и гангреной, а лицо его покрывали многочисленные шрамы — последствия операций по удалению вызванных радиацией опухолей и предраковых бородавок. Он скончался в 1960 году в Чикаго в возрасте восьмидесяти пяти лет, сраженный распространившимися по его телу разнообразными формами рака.

Столь сложные взаимосвязи между радиацией и раком — излечение в одних случаях, провокация рака в других — приглушили первоначальный энтузиазм ученых. Радиация могла служить мощным невидимым скальпелем — но не более чем скальпелем. А в битве против рака скальпель, каким бы точным ни был и как бы глубоко ни проникал, все же способен дойти лишь до определенных пределов. Требовалась более избирательная терапия, особенно для нелокализованных типов рака.

В 1932 году Уилли Мейера, нью-йоркского хирурга, одновременно с Холстедом разработавшего радикальную мастэктомию, попросили выступить с обращением на ежегодной встрече Американской хирургической ассоциации. Мейер не мог сделать этого сам, поскольку был серьезно болен и прикован к постели, однако передал на встречу короткую речь — всего из шести абзацев. Через шесть недель после смерти Мейера, 31 мая, эту речь зачитали вслух перед полным залом. В ней содержалось недвусмысленное признание: раковая медицина достигла логического предела, ей нужно какое-то новое направление. «Мы считаем, что если бы к операционным достижениям всякий раз добавлялось бы эффективное и системное послеоперационное лечение, — писал Мейер, — то после должным образом проведенной радикальной операции у большинства пациентов не случалось бы рецидивов».

Мейер распознал очень важный принцип развития рака: даже если недуг начинается в виде местной опухоли, он неизменно поджидает случая вырваться из заточения. К тому времени как пациент обращается к доктору, болезнь успевает распространиться, выйти за пределы хирургического контроля, разлиться по всему телу подобно черной желчи, которую ярко живописал Гален две тысячи лет назад.

Приходится признать, что афористичные заявления Галена случайно оказались справедливыми, подобно рассуждениям Демокрита о строении атома или размышлениям Эразма Роттердамского о теории Большого взрыва за много веков до открытия галактик. Конечно, Гален ошибался касательно подлинной природы рака. В организме нет никакой черной желчи, которая, накапливаясь и бурля от переизбытка, прорывается наружу опухолями. Однако, сам того не зная, Гален своей туманной и примитивной метафорой уловил суть рака. Рак часто является гуморальным недугом, болезнью телесных жидкостей. Крадущийся, пребывающий в постоянном движении, он способен пробираться по незримым каналам от одного органа к другому. Это и в самом деле «системное заболевание» — как и постановил когда-то Гален.

Красители и целители

 

Люди, не сведущие в химии и медицине, вероятно, просто не представляют, до чего же сложна проблема лечения рака. Это почти так же трудно — не совсем, но почти, — как найти вещество, которое, скажем, будет растворять левое ухо, а правое оставлять в целости и сохранности. Различие меж раковой клеткой и ее нормальным предшественником примерно столь же невелико.

Уильям Воглом

Жизнь — это химическая случайность.

Пауль Эрлих, будучи школьником, 1870 г.

Системное заболевание требует системного же лечения — но какая системная терапия способна исцелить рак? Может ли лекарство, подобно микроскопическому хирургу, провести идеальную фармакологическую мастэктомию — удалить раковые клетки, но при этом пощадить нормальные ткани? Не только Уилли Мейер, но и поколения врачей до него грезили о таком волшебном средстве. Однако способен ли лекарственный препарат пройтись по всему телу, специфически атакуя лишь пораженный орган?

Термин «специфичность» тут относится к способности лекарства отличать цель, против которой оно направлено, от самого хозяина. Убить рак в пробирке — не такая уж и сложная задача: химический мир полон всевозможных сильных ядов, которые даже в малой дозе расправляются с раковой клеткой за считанные минуты. Проблема состоит в том, чтобы найти яд, действующий избирательно, — средство, которое убивает рак, не уничтожая при этом пациента. Неспецифическая системная терапия — все равно что оружие массового уничтожения. Мейер осознавал, что антираковый препарат станет полезным лекарством только в том случае, если яд будет действовать как фантастически ловкий скальпель — достаточно острый, чтобы убить рак, и достаточно избирательный, чтобы не трогать самого пациента.

Охоту за таким специфическим системным ядом для рака спровоцировали поиски совершенно другого химического вещества. История начинается с колониализма и его главной добычи: хлопка. В середине 1850-х годов в английские порты поступало огромное количество хлопка из Индии и Египта, и производство текстиля в Англии стало необыкновенно прибыльным делом. Новая индустрия развивалась и процветала, поддерживая широкий спектр вспомогательных отраслей промышленности. В индустриальном районе центральных графств, протянувшемся через Глазго, Ланкашир и Манчестер, выросла огромная сеть фабрик. Экспорт текстильных товаров сделался доминирующей отраслью британской экономики. За промежуток с 1851 по 1857 год экспорт набивных тканей вырос более чем в четыре раза — с шести до двадцати семи миллионов рулонов ткани в год. В 1784 году хлопчатобумажные товары составляли всего шесть процентов общего британского экспорта, а к 1850 году эта цифра подскочила до пятидесяти процентов.

Хлопчатобумажный бум вызвал бум в красильной промышленности, однако две эти промышленности — ткань и краска — в технологическом отношении удивительно не соответствовали друг другу. В отличие от производства ткани ее окраска была все еще доиндустриальным занятием. Красители для ткани выделялись из скоропортящихся растительных источников — ржаво-красный кармин из привозимого из Турции сушеного корня марены, темно-синий индиго из индигоноски — с применением устаревших процессов, требовавших терпения, опыта и постоянного присмотра. Окраска набивных тканей такими красителями (например, при производстве популярных расцветок ситца) была еще сложнее и многоступенчатее — для нее применялись специальные загустители, протравы и растворители. На весь цикл окраски уходило несколько недель. Текстильной промышленности требовались профессиональные химики, которые бы растворяли отбеливатели и очистители, присматривали за выделением красителей и искали способы ускорить процесс и повысить стойкость окраски ткани. В Лондоне спешно возникали учреждения и институты, посвященные новой дисциплине, названной практической химией и сосредоточенной на синтезе соединений для окраски текстиля.

В 1856 году Уильям Перкин, восемнадцатилетний студент одного из таких институтов, наткнулся на решение, ставшее Святым Граалем этой промышленности: недорогой химический краситель, получаемый из подручных материалов. В импровизированной однокомнатной лаборатории у себя в квартирке в лондонском Ист-Энде («половина длинной комнатушки с рабочим столом и несколькими полками для бутылок») Перкин кипятил азотную кислоту и бензол в утащенных с работы колбах — и в результате неожиданной реакции получил странный осадок. В сосудах образовалось какое-то вещество фиалкового цвета. В эпоху одержимости крашением тканей любое цветное вещество рассматривалось как потенциальный краситель — и, наскоро макнув в колбу кусочек хлопчатобумажной ткани, Перкин убедился: новое вещество годится на эту роль. Более того, краска не подтекала и не выцветала. Перкин назвал ее «анилиновый фиолетовый».

Открытие Перкина оказалось благословением для текстильной промышленности. Анилиновый фиолетовый был дешев и стоек — несравненно проще в изготовлении и хранении, чем растительные красители. Перкин вскоре обнаружил, что исходные компоненты могли служить молекулярной основой и для иных красителей — химическим скелетом, на который привешивались разные боковые цепочки, тем самым образуя широкий спектр ярких красок. К середине 1860-х годов текстильные фабрики Европы затопило огромное количество новых синтетических красителей разнообразных оттенков сиреневого, синего, пурпурного, аквамаринового, красного и фиолетового. В 1857 году Перкину, которому едва исполнилось девятнадцать лет, присвоили полноправное членство в Лондонском химическом обществе.

Анилиновый фиолетовый синтезировали в Англии, однако изготовление искусственных красителей достигло зенита не там, а в Германии. В конце 1850-х годов Германия, страна стремительно развивающейся промышленности, мечтала потягаться за первенство на текстильных рынках как Европы, так и Америки. Однако в отличие от Англии у Германии практически не имелось доступа к натуральным красителям: к тому времени как эта держава вступила в борьбу за обладание колониями, мир уже раскроили на множество мелких кусочков и делить было нечего. Поэтому немецкие промышленники рьяно бросили силы на развитие искусственных красителей, надеясь укрепить свои позиции в этой ранее недоступной для них отрасли индустрии.

В Англии изготовление красителей быстро превратилось в сложный и хорошо развитый химический бизнес. В Германии же синтетическая химия — подстрекаемая текстильной промышленностью, обласканная государственными субсидиями и подпираемая могучим экономическим ростом страны — претерпела еще более колоссальный рост. В 1883 году количество произведенного в Германии ализарина, ярко-красного искусственного красителя, цветом имитирующего природный кармин, достигло двенадцати тысяч тонн, многократно превзойдя количество красителей, изготовленных на фабрике Перкина в Лондоне. Немецкие химики наперебой пытались производить красители ярче, стойче и дешевле — и пробивал и для них дорогу на текстильные фабрики Европы. К середине 1880-х годов Германия стала чемпионом гонки производства химических красителей — предшественницей куда более мрачной гонки вооружений — и стала «красильной бадьей» Европы.

Изначально немецкие химики, занимавшиеся синтетическими веществами, существовали в тени красильной промышленности. Однако, окрыленные успехом, они начали синтезировать не только красители и закрепители, но целую вселенную новых молекул: фенолы, спирты, бромиды, алкалоиды, ализарины и амиды — молекул, которых не существовало в природе. К концу 1870-х годов они создали столько новых веществ, что уже и сами не знали, где их применять. «Практическая химия» превратилась в свое карикатурное воплощение и отчаянно пыталась найти практическое применение изобретенным веществам.

Раннее взаимодействие между синтетической химией и медициной в общем и целом сводилось к глубокому разочарованию. Гидеон Гарвей, врач, живший в семнадцатом веке, однажды назвал химиков «самыми бесстыжими, невежественными, напыщенными, жирными и тщеславными людьми на свете». Взаимное презрение и вражда между двумя этими дисциплинами сохранялись не одну сотню лет. В 1849 году Август Гофман, учитель Уильяма Перкина в Королевском колледже, мрачно признавал пропасть между медициной и химией: «Ни одно из этих веществ до сих пор так и не нашло какого-либо применения в жизни. Нам не удается использовать их… для исцеления недугов».

Впрочем, Гофман догадывался, что граница между синтетическим и природным рано или поздно исчезнет. В 1828 году берлинский ученый по имени Фридрих Вёлер вызвал целую метафизическую бурю в науке, когда в результате выпаривания цианата аммония, простой неорганической соли, получил мочевину, химическое вещество, вырабатываемое почками. Эксперимент Вёлера — внешне совсем непритязательный — имел огромное значение для науки. Мочевина считалась «природным» веществом — но ее предшественником оказалась простая неорганическая соль. Тот факт, что вырабатываемое живым организмом соединение можно запросто создать в колбе, грозил уничтожить существующие представления о живых организмах: на протяжении многих веков считалось, что химия жизни наделена мистическими свойствами, жизненной силой, которую невозможно воссоздать в лаборатории. Эта теория носила название «витализм», и эксперимент Вёлера ее опроверг, доказав, что органические и неорганические вещества взаимосвязаны. По сути, биология — тоже химия: возможно, даже человеческое тело — не более чем сосуд бурно реагирующих между собой химических веществ, этакая пробирка с ногами, руками, глазами, мозгом и душой.

Со смертью витализма эта логика неминуемо должна была распространиться и на медицину. Если в лаборатории можно синтезировать химические вещества, характерные для живых существ, то будут ли такие вещества работать в живых системах? Если биология и химия тесно сплетены меж собой, то способна ли молекула, полученная из колбы, влиять на внутреннюю работу биологического организма?

Вёлер, врач по образованию, вместе с учениками и соратниками попытался перейти из мира химии в мир медицины. Однако синтезированные ими вещества были слишком примитивными, а для вмешательства в живые клетки требовались куда более сложные молекулы.

И все же такие многофункциональные химические соединения уже существовали: лаборатории красильных фабрик во Франкфурте буквально ломились от них. Чтобы построить желанный мост между биологией и химией, Вёлеру только и надо было, что предпринять однодневную поездку из своей геттингенской лаборатории во Франкфурт. К сожалению, ни сам Вёлер, ни его студенты так и не сделали этот последний необходимый шаг. Широчайшая линейка молекул, без дела хранившихся на полках химических лабораторий текстильной промышленности, с тем же успехом могла располагаться на другом континенте.

Только через пятьдесят лет со времен эксперимента Вёлера продукты красильной индустрии наконец физически соприкоснулись с живыми клетками. В 1878 году в Лейпциге двадцатичетырехлетний студент-медик Пауль Эрлих, ища себе тему для работы, предложил использовать текстильные красители — анилин и его разноцветные производные — для окраски животных тканей. Эрлих надеялся, что в самом лучшем случае красители помогут детальнее рассмотреть ткани под микроскопом. Но, к своему изумлению, обнаружил, что эти красители красят отнюдь не все подряд и без разбора. Производные анилина окрашивали лишь определенные части клетки, обрисовывая одни структуры и не затрагивая остальных. Складывалось впечатление, что они способны различать внутриклеточные химические вещества — связываться с одними и не связываться с другими.

Эта молекулярная специфичность, столь ярко выраженная в реакции между красителем и клеткой, не давала Эрлиху покоя. В 1882 году, работая с Робертом Кохом, он обнаружил еще одну современную химическую краску, на этот раз для микобактерий — микроорганизмов, которые, как установил Кох, вызывают туберкулез. Через несколько лет Эрлих открыл, что если инъецировать животным определенные токсины, то у них образуются антитоксины, связывающие и нейтрализующие эти яды с удивительной избирательностью (впоследствии эти антитоксины получили название антител). Он выделил из лошадиной крови сильнодействующую сыворотку против дифтерийного токсина, а затем перебрался в Институт разработки и контроля сывороток в Штеглице, где наладил промышленное производство этой сыворотки, после чего основал во Франкфурте собственную лабораторию.

Однако чем шире Эрлих исследовал биологический мир, тем чаще возвращался к изначальной своей идее. Биологическая вселенная полна молекул, избирающих себе партнеров, — совсем как хороший замок, который открывается только определенным ключом: токсины неразделимо связываются с антитоксинами, красители обрисовывают только определенные части клетки, химические краски ловко выделяют из смеси микробов только один класс микроорганизмов. Если биология, рассудил Эрлих, — всего лишь изощренная игра химических соединений в «найди пару», то вдруг какое-либо химическое вещество способно отличать бактериальные клетки от животных и убивать болезнетворные микроорганизмы, не причиняя вреда больному?

Однажды вечером, возвращаясь с конференции в набитом вагоне ночного поезда из Берлина во Франкфурт, Эрлих живо описал свою идею двум коллегам по науке. «Мне пришло в голову, что… возможно найти искусственные соединения, которые бы могли по-настоящему и избирательно лечить от тех или иных недугов, а не просто приносили бы временное облегчение для того или иного симптома… Такие лечащие средства — a priori  — должны уничтожать болезнетворных микробов непосредственным образом, не „действуя на расстоянии“, а лишь когда химическое вещество прикрепляется к паразиту. Паразитов можно убить только в том случае, когда препарат имеет с ними определенное сродство, специфичное соответствие».

К тому времени остальные пассажиры уже подремывали или вовсю клевали носом. Однако этот мимолетный разговор в вагоне содержал в себе одну из важнейших медицинских идей в ее чистом, первичном виде. Концепция химиотерапии, использования специфических химических веществ для лечения больного организма, родилась среди ночи.

* * *

Эрлих принялся искать свои «лечащие средства» в знакомом источнике: сокровищнице красильной химической промышленности, сыгравшей огромную роль в его юношеских биологических экспериментах. Лаборатория Эрлиха находилась поблизости от процветающих красильных цехов Франкфурта — Франкфуртской анилиновой фабрики и фирмы «Леопольд Каселла и К», — и ему не составляло труда достать химические красители и их производные: всего-то и надо было прогуляться через долину. Теперь, когда Эрлиху стали доступны тысячи соединений, он затеял серию экспериментов, чтобы проверить биологический эффект этих веществ на животных.

Начал он с поисков антимикробных препаратов отчасти потому, что уже знал о способности химических красителей связываться с микробными клетками. Он заражал мышей и кроликов Trypanosoma brucei,  паразитом, вызывающим смертельную сонную болезнь, а потом колол животным различные химические вещества, стараясь определить, способна ли какая-либо из них остановить инфекцию. Испытав несколько сотен препаратов, Эрлих с сотрудниками получили первый антибиотик: производную ярко-рубинового красителя. Эрлих назвал ее «трипановый красный». Это название — болезнь плюс краска — вместило в себя почти век истории медицины.

Вдохновленный этим открытием Эрлих разразился залпом химических экспериментов. Перед ним открылась целая вселенная биологической химии: молекулы с уникальными свойствами, космос, живущий по своим собственным законам. Одни компоненты, попав в кровь, превращались из инертных предшественников в активные вещества, другие, напротив, из активно действующих лекарств становились совершенно бездействующими соединениями. Некоторые выводились с мочой, другие откладывались в желчи или же распадались на части уже в крови. Какая-нибудь молекула сохранялась в организме животного в неизменном виде на протяжении многих дней, а ее химический собрат, отличающийся всего на несколько атомов, исчезал из тела за считанные минуты.

19 апреля 1910 года в переполненном зале конгресса по внутренним болезням в Висбадене Эрлих объявил, что открыл еще одну молекулу со «специфическим сродством» и ее значение трудно будет переоценить. Новое лекарство, загадочно названное «препарат 606», активно действовало против микроба Treponema pallidum , возбудителя сифилиса. В эпоху Эрлиха сифилис, «тайный недуг» Европы восемнадцатого века, был любимцем бульварных газет. Лекарство от сифилиса мгновенно стало сенсацией — и Эрлих к этому подготовился. Препарат 606, втайне испытанный на пациентах в больничных палатах Санкт-Петербурга и повторно проверенный на нейросифилитиках в магдебургской больнице, показал поразительные результаты. Компания «Хёхст кемикал воркс» выстроила огромную фабрику, где готовилась производить препарат в коммерческом масштабе.

Успешное применение трипанового красного и препарата 606 — впоследствии названного «салварсаном», от слова «salvation»,  «спасение», — доказало, что болезни можно рассматривать как неисправные замки, ждущие, чтобы к ним подобрали правильные молекулярные ключи. Недуги, ставшие теперь потенциально излечимыми, словно бы сами выстраивались в очередь. Эрлих окрестил свои лекарства «волшебными пулями» — «пулями» из-за их способности убивать, а «волшебными» из-за высокой специфичности. Эта фраза, насыщенная древними алхимическими оттенками смысла, еще не раз прозвучит в будущем онкологии.

Волшебные пули Эрлиха не попадали лишь в одну мишень: в раковые заболевания. Сифилис и сонная болезнь — недуги, вызываемые микробами. Эрлих медленно подбирался к своей главной и высшей цели: злокачественным человеческим клеткам. Между 1904 и 1908 годами он опробовал несколько хитроумных способов отыскать лекарство от рака среди огромного арсенала химических соединений. Он испытал амиды, анилины, производные сульфамидов, мышь-яки, бромиды и спирты. Ничто не срабатывало. Эрлих обнаружил: все, что является ядом для раковых клеток, неизбежно убивает и клетки нормальные. Разочарованный, он выдумывал новые, все более фантастические стратегии. Пытался уморить клетки саркомы голодом, перекрыв к ним доступ метаболитов, или же вызвать их гибель, используя «молекулы-ловушки» (на полвека предвосхитив антифолатные производные Суббарао). Однако поиски абсолютного избирательного антиракового средства оказались бесплодны. Фармакологические, однако совсем не волшебные пули действовали либо слишком неизбирательно, либо недостаточно сильно.

В 1908 году, вскоре после того как Эрлих получил Нобелевскую премию за открытие принципа специфического сродства, германский кайзер Вильгельм пригласил его к себе во дворец на личную аудиенцию — для консультации. Кайзер, известный ипохондрик, страдающий от множества настоящих и воображаемых недугов, надеялся выяснить, существует ли лекарство от рака.

Эрлих отвечал уклончиво. Раковая клетка, объяснил он, принципиально отличается от бактериальной клетки. Специфическое сродство, как ни парадоксально звучит, основывается вовсе не на «сродстве», а на полной его противоположности — на различии. Химические средства Эрлиха так безошибочно выбирают бактерии потому, что бактериальные белки радикальным образом отличаются от человеческих. Однако при раке именно сходство раковой клетки с нормальными клетками и не позволяет лекарствам действовать избирательно.

Эрлих продолжал в том же ключе, практически размышляя вслух. Он все ходил вокруг да около глобального вывода, зачатка новой идеи: чтобы нацелиться на аномальную клетку, надо сперва разгадать биологию нормальной. И так, через несколько десятилетий после своих первых опытов с анилином, он вновь вернулся к проблеме специфичности: биологическим кодам, скрытым в каждой живой клетке.

Кайзер, потеряв нить рассуждений Эрлиха, а заодно и интерес к этому безрадостному хождению по кругу, прервал аудиенцию.

В 1915 году Эрлих заболел туберкулезом, заразившись им еще в период работы в лаборатории Коха. Он отправился в Бад-Гомбург — в лечебницу, знаменитую целительными солевыми ваннами. Из своей комнаты, выходящей окнами на простирающиеся далеко внизу равнины, он с горечью наблюдал, как Германию охватывает пожар Первой мировой войны. Красильные фабрики — в том числе «Байер» и «Хёхст», — некогда поставлявшие ему лекарственные препараты, теперь производили препараты, которые стали предшественниками химического оружия. Одно из этих отравляющих веществ — бесцветная, вызывающая волдыри жидкость, получаемая при реакции раствора тиодигликоля (промежуточного продукта при изготовлении красителей) с кипящей соляной кислотой, — издавало особый резкий запах, напоминающий запах горчицы, жженого чеснока или горелого хрена. Этот газ получил название «горчичного».

Туманной ночью 12 июля 1917 года, через два года после смерти Эрлиха, на позиции британских войск, расположенные близ маленького бельгийского городка Ипр, обрушился град артиллерийских снарядов, помеченных желтыми крестами. Содержавшаяся в снарядах жидкость быстро испарялась, образуя, по описаниям одного солдата, «густое желто-зеленое облако», быстро расплывавшееся в холодном ночном воздухе. Бойцы, спящие в бараках и окопах, просыпались от едкой вони, которую немногие выжившие с ужасом вспоминали долгие годы спустя — удушливый запах хрена, ползущий над меловыми полями. Через несколько секунд поднялась паника, солдаты носились в поисках укрытия, кашляя и чихая, вслепую ползли по грязи среди мертвецов. Горчичный газ проникал сквозь кожу и резину, просачивался через плотные слои ткани. Он ядовитым облаком висел над полем битвы еще много дней, так что трупы пропахли горчицей. В ту ночь горчичный газ убил две тысячи человек. За год к ним прибавились сотни тысяч жертв.

Сильные и мгновенные последствия действия азотистого иприта — поражение дыхательных путей, ожоги, волдыри, слепота — были столь чудовищны и многочисленны, что за всем этим врачи совершенно проглядели отложенное, долгосрочное его воздействие. В 1919 году американские патологоанатомы Эдуард и Хелен Крумбхаар исследовали последствия воздействия иприта у горстки пациентов, которым посчастливилось пережить газовую атаку. В результате этих исследований обнаружилась неизвестная ранее патология костного мозга. Нормальные кроветворные клетки словно бы иссохли — костный мозг пациентов был столь же иссушен и выжжен, как само поле битвы. У больных развилась анемия, им требовались частые, иногда ежемесячные переливания крови. Пациенты легко становились жертвами всевозможных инфекций, а количество белых кровяных телец было гораздо ниже нормы.

В мире, менее озабоченном прочими ужасами, эти новости вызвали бы сенсацию среди онкологов. Оказывается, несмотря на всю свою высокотоксичность, иприт избирательно поражал костный мозг, уничтожая в нем только определенную популяцию клеток, — то есть обладал специфическим сродством. Однако в 1919 году Европа тонула в ужасающих новостях, и это известие ничем не выделялось на общем фоне. Крумбхаары опубликовали статью о своем наблюдении в каком-то второсортном медицинском журнале, и в военной горячке о ней быстро забыли.

Химики военного времени вернулись в лаборатории, чтобы изобретать новые отравляющие вещества для новых битв, а наследники Эрлиха отправились искать его специфические препараты в иных местах. Они высматривали волшебную пулю, способную избавить организм от рака, а не отравляющий газ, оставляющий жертвы в полумертвом состоянии, слепыми, обожженными и анемичными. Мысль, что желанная пуля в конце концов появится именно из этого химического оружия, показалась бы им извращением самой идеи специфического сродства, уродливым искажением мечты Эрлиха.

Отравленная атмосфера

  Что, если не подействует питье?.. Что, если это яд?.. В. Шекспир. Ромео и Джульетта

Мы так отравим атмосферу в первом акте, что ни одному приличному человеку не захочется досматривать пьесу до конца.

Джеймс Уотсон о химиотерапии, 1977 г.

Еще в шестнадцатом веке знаменитый врач Парацельс как-то сказал, что любое лекарство, в сущности, — замаскированный яд. Раковая химиотерапия, обуреваемая яростным желанием изничтожить раковые клетки, выросла из обратной логики: каждый яд может оказаться замаскированным лекарством.

Четверть века спустя после газовой атаки на Ипр, 2 декабря 1933 года эскадрилья самолетов Люфтваффе совершила налет на группу американских кораблей в гавани близ южноитальянского городка Бари и обрушила на них град снарядов. В считанные минуты корабли охватило пламя. В трюме транспортного судна «Джон Харви» хранилось семьдесят тонн горчичного газа, однако команда корабля не знала, что за груз находится на борту. Когда «Джон Харви» взорвался, то же произошло и с его ядовитым грузом. Фактически союзники бомбардировали сами себя.

Налет немцев увенчался неожиданным и ужасающим успехом. Рыбаки и жители окрестностей Бари жаловались на долетающий с моря неприятный запах жженого чеснока и хрена. Из воды вытаскивали молодых американских моряков, перемазанных чем-то маслянистым, обезумевших от боли и ужаса, с распухшими глазами. Их поили чаем и закутывали в одеяла — тем самым усиливая воздействие ядовитого вещества на тело. Из шестисот семнадцати спасенных восемьдесят три умерли в первую же неделю. Газ стремительно распространялся по заливу, оставляя за собой гибельный шлейф. В последующие месяцы от отравления скончалось около тысячи человек.

«Инцидент в Бари», как его окрестили средства массовой информации, нанес огромный удар по политическому реноме союзников. Пострадавших военнослужащих быстро перевезли в Штаты, а на место происшествия тайно хлынул поток медицинских экспертов, чтобы провести вскрытие погибших гражданских лиц. Вскрытия подтвердили то же самое, что когда-то отметили Крумбхаары: у мужчин и женщин, переживших саму бомбежку, но скончавшихся от последствий отравления, практически отсутствовали лейкоциты в крови, а костный мозг оказался иссушен и истощен. Газ специфически поражал клетки костного мозга — гротескной молекулярной пародией лекарственных препаратов Эрлиха.

Инцидент в Бари подстегнул лихорадочные попытки исследовать природу военных газов и их воздействия на солдат. Для этого было создано специальное секретное подразделение под названием «Химическая часть», входящее в Управление научных исследований и разработок — правительственного органа, действующего на нужды военного времени. Правительство в срочном порядке заключало контракты на исследование различных токсичных компонентов с научно-исследовательскими институтами и лабораториями ГИТА. Азотистый иприт достался Луису Гудману и Альфреду Гилману из Йельского университета.

Гудмана и Гилмана не интересовали «кожно-нарывные» свойства горчичного газа — его способность обжигать кожу и слизистые оболочки. Их заворожил эффект Крумбхааров — способность газа уничтожать лейкоциты. А нельзя ли воспользоваться этим эффектом — или каким-нибудь его более чахлым собратом — для того, чтобы контролируемо, в больничных условиях, крохотными, тщательно отмеренными дозами выбирать злокачественные клетки крови?

Для проверки этой концепции Гилман и Гудман начали исследования на животных. Выяснилось, что если вводить кроликам и мышам иприт внутривенно, он вызывает почти полное исчезновение нормальных лейкоцитов крови и костного мозга, не производя притом никаких неприятных кожно-нарывных последствий — то есть эти фармакологические эффекты не связаны между собой. Ободренные Гилман и Гудман перешли к исследованиям на людях, сосредоточившись на лимфомах — раках лимфатических желез. В 1942 году они убедили торакального хирурга Густава Линдскога испробовать на страдающем от лимфомы сорокавосьмилетнем нью-йоркском ювелире десять последовательных доз иприта внутривенно. Это был всего лишь единичный эксперимент — однако он сработал. У людей, как и у мышей, лекарство вызывало чудодейственную ремиссию. Распухшие железы исчезли. Врачи описали этот феномен как неведомое «размягчение» рака — будто неожиданно растаял жесткий раковый панцирь, столь образно описанный Галеном почти две тысячи лет назад.

Однако за ремиссиями неизбежно следовали рецидивы. Размягчившиеся опухоли снова отвердевали и появлялись на прежнем месте — точно так же, как фарберовские лейкемии, на время исчезнув, возвращались с новой яростью. Во время войны Гудмана и Гилмана связывали соображения секретности, но в 1946 году они опубликовали свои наблюдения за несколько месяцев до появления в прессе статьи Фарбера об антифолатах.

* * *

Всего в нескольких сотнях миль от Йеля, в нью-йоркских лабораториях компании «Берроуз Уэлком», биохимик Джордж Хитчингс также обратился к методу Эрлиха в попытке найти молекулы, обладающие специфическим сродством к раковым клеткам. Вдохновленный антифолатами Йеллы Суббарао, Хитчингс сосредоточился на синтезе обманных молекул, убивающих клетки, с которыми связываются. Первыми его мишенями стали предшественники ДНК и РНК. Академическая общественность презрительно восприняла подход Хитчингса, окрестив его «рыбалкой наугад». «Ученые из академических кругов избегали подобных затей, — вспоминал один из коллег Хитчингса. — Они утверждали, что любые попытки химиотерапии преждевременны в отсутствие базовых знаний о биохимии, физиологии и фармакологии. По правде говоря, после трудов Эрлиха к этой области медицины никто не притрагивался в течение тридцати пяти лет».

К 1944 году рыбалке Хитчингса еще только предстояло принести хотя бы одну химическую рыбку. Чашки Петри с бактериальными посевами громоздились вокруг него, точно кадки в заплесневелом, пришедшем в запустение саду — без малейшего намека на вожделенное лекарство. Доверившись интуиции, он нанял молодую помощницу по имени Гертруда Элайон, чье будущее казалось еще более неопределенным, чем будущее самого Хитчингса. Дочь литовского иммигранта, от рождения наделенная острым умом ученого, жаждой знания и интересом к химии, в 1941 году Элайон получила степень магистра по химии в Нью-Йоркском университете, днем преподавая химию старшеклассникам, а научной работой для диплома занимаясь ночью и по выходным. Несмотря на весь свой талант, энтузиазм и образование, она так и не смогла найти работу в академической лаборатории. Разочарованная постоянными отказами, Труди Элайон устроилась контролером качества в супермаркет и работала в пищевой лаборатории, где проверяла кислотность маринованных огурцов и цвет яичных желтков, идущих на приготовление майонеза, даже не догадываясь, что в скором времени станет известнейшим химиком и лауреатом Нобелевской премии.

Спасенная от прозябания Гертруда Элайон с энтузиазмом погрузилась в мир синтетической химии. Подобно Хитчингсу, она начала с поисков препаратов, которые останавливали бы размножение бактерий, ингибируя ДНК, — однако вскоре добавила свой собственный стратегический подход. Вместо того чтобы перелопачивать целые груды неизвестных химических соединений, Элайон сфокусировалась на одном классе веществ, называемых пуринами. Пурины — это циклические молекулы с основой из шести атомов углерода. К тому времени уже было известно, что они участвуют в строительстве ДНК. Элайон решила, что стоит попробовать добавить к каждому из шести атомов углерода какую-либо боковую цепь, тем самым получая дюжины новых вариантов пуринов.

Собранная Элайон коллекция новых молекул напоминала причудливую карусель с диковинными зверями. Одна молекула — 2,6-диаминопурин — даже в мельчайших дозах была чрезвычайно токсична. Другая молекула пахла как чеснок, только в тысячу раз сильнее. Многие оказывались нестабильны или бесполезны — или и то, и другое сразу. Однако в 1951 году Элайон удалось найти вариант, получивший название 6-меркаптопурин, или 6-МП.

Препарат 6-МП плохо проявил себя в предварительных испытаниях на животных — лекарство оказалось неожиданно токсично для собак — и был почти заброшен, однако успехи горчичного газа в уничтожении раковых клеток придали первым химиотерапевтам уверенности. В 1948 году Корнелиус «Дасти» Роудс, бывший армейский офицер, ушел с поста главы Химической части и стал директором Мемориальной больницы (и принадлежащего ей исследовательского института), тем самым скрепив связь между химическими боями на полях сражений и в человеческом организме. Заинтригованный способностью отравляющих веществ убивать рак, Роудс активно сотрудничал с лабораторией Хитчингса и Элайон в «Берроуз Уэлком». Наконец после многомесячных испытаний на клетках в чашках Петри 6-МП был готов к проверке на настоящих больных.

Первой мишенью нового лекарства, что вполне предсказуемо, стал острый лимфобластный лейкоз — редкое заболевание, на тот момент занимавшее умы онкологов. В начале 1950 годов врачи-клиницисты Джозеф Бурченал и Мэри Лоис Мерфи начали клинические испытания по лечению детей с ОЛЛ 6-меркаптопурином.

Исследователей потрясла скорость ремиссий, вызываемых препаратом: лейкозные клетки гибли и исчезали из костного мозга и крови порой уже через несколько дней после начала лечения. Однако, подобно бостонским ремиссиям, эти улучшения тоже оказывались удручающе краткосрочными — всего несколько недель. Как и в случае антифолатов, это было еще не излечение, а лишь проблеск надежды на то, что оно возможно.

Великодушие шоу-бизнеса

 

В Новой Англии «Джимми» — привычное, расхожее имя. Имя паренька по соседству.

Дом, который построил Джимми

Я совершил дальнее путешествие и побывал в странном краю, я видел черного человека вблизи.

Томас Вулф

Наблюдаемые в Бостоне и Нью-Йорке ремиссии лейкозов, пусть и недолговечные, зачаровали Фарбера. Если лимфобластный лейкоз, одну из самых смертоносных форм рака, можно остановить — хотя бы на месяц-другой — с помощью двух различных химических веществ, то, вероятно, речь идет о более глубинном принципе. Возможно, в химическом мире спрятаны сонмы подобных ядов, идеально убивающих раковые клетки, но не трогающих нормальных тканей. Проблески этой идеи настойчиво мелькали у него в мыслях, пока он вечер за вечером обходил больничные палаты, делая пометки, а потом изучая под микроскопом мазки крови. Возможно, ему приходили и более провокационные мысли — что рак следует лечить исключительно химическими препаратами. Но как их найти? Как подстегнуть открытие этих невероятных лекарств? Поле деятельности Фарбера в Бостоне было слишком мало. Как же создать более основательную стартовую площадку, чтобы с нее устремиться навстречу полному излечению детских лейкозов — да и всего рака в целом?

Ученые сплошь да рядом всматриваются в глубину веков столь же одержимо, как историки, — ведь мало какая иная профессия так остро зависит от своего прошлого. Каждый новый эксперимент — это ответ предшествующему эксперименту, каждая новая теория — опровержение прежней. Вот и Фарбер пристально изучал прошлое медицины — мысленно снова и снова возвращаясь к национальной кампании против полиомиелита. В 1920-е годы, будучи студентом Гарварда, Фарбер своими глазами наблюдал, как по городу прокатилась эпидемия полиомиелита, оставив за собой множество парализованных детей. В острой форме болезни вирус подчас парализует диафрагму, так что больной не способен дышать самостоятельно. Даже десять лет спустя, в середине 1930-х годов, единственным доступным средством от этого паралича был аппарат искусственного дыхания, известный как «железные легкие». Когда Фарбер, еще в бытность резидентом Детской больницы, обходил палаты, эти аппараты тяжело ухали где-то на заднем плане, а несчастные дети проводили в них недели, ожидая конца. Эти прикованные к железной громадине пациенты символизировали то парализованное забвение, в котором пребывали исследования в области полиомиелита. О природе вируса и механизме действия инфекции было практически ничего не известно, а компания по контролю над распространением болезни была организована из рук вон плохо и почти не замечена широкой общественностью.

В 1937 году Франклин Рузвельт наконец пробудил исследования полиомиелита от спячки. Жертва предыдущей эпидемии, парализованный ниже пояса, Рузвельт еще в 1927 году основал в Джорджии фонд Уорм-спрингс, куда входили больница для лечения полиомиелита и научно-исследовательский центр. Сперва политические советники Рузвельта старались, чтобы его образ не ассоциировался с болезнью, считая, что образ парализованного президента, старающегося вывести страну из депрессии, приведет к полной катастрофе. Все публичные появления Рузвельта были тщательнейшим образом отрежиссированы так, чтобы скрыть нижнюю половину туловища президента. Однако после переизбрания в 1936 году Рузвельте новыми силами вернулся к прежнему начинанию и основал Национальный фонд борьбы с детским параличом, организацию, которая должна была продвигать исследования в этой области и поднимать общественный интерес к проблеме полиомиелита.

Этот фонд — крупнейшая в истории США ассоциация, посвященная конкретной болезни, — вдохнул в исследования полиомиелита новую жизнь. Через год после основания фонда актер Эдди Кантор организовал в пользу фонда «Марш медяков» — широкомасштабную и прекрасно организованную кампанию по сбору средств: каждому гражданину предлагалось послать Рузвельту десять центов на поддержку просвещения общественности и исследований в области полиомиелита. Голливудские знаменитости, звезды Бродвея и ведущие самых знаменитых радиопрограмм вскоре присоединились к движению — и оно увенчалось оглушительным успехом. За несколько недель Белый дом получил два миллиона шестьсот восемьдесят тысяч десятицентовиков. Повсюду распространялись информационные листки и рекламные плакаты, в область исследований полиомиелита потекли деньги — и внимание общественности. К концу 1940-х годов Джону Эндерсу, частично финансируемому всеми этими кампаниями, почти удалось вырастить полиовирус в своей лаборатории, а Сэбин и Солк, вдохновленные трудами Эндерса, уверенно шли к изготовлению первой полиовакцины.

Фарбер мечтал о подобной кампании по поводу лейкемии — или даже рака в целом. Он грезил о фонде для борьбы с раком у детей, об организации, которая возглавит и ускорит общие усилия. Однако для основания такого фонда ему требовался союзник, причем лучше — вне больницы. В больнице союзников у него было не много.

Фарберу не пришлось долго искать единомышленников. В начале мая 1947 года, когда испытание аметоптерина еще шло полным ходом, его лабораторию посетила группа членов «Варьете-клуба» из Новой Англии под предводительством Билла Костера.

«Варьете-клуб», основанный в 1927 году в Питтсбурге группой представителей шоу-бизнеса — продюсеров, актеров, артистов эстрады и владельцев кинотеатров, — изначально брал за образец светские клубы Нью-Йорка и Лондона. Однако в 1928 году, через год после образования, члены клуба неосторожно заняли более социально-активную позицию.

Зимой 1928 года, когда город тонул в бездне депрессии, какая-то женщина оставила ребенка у дверей кинотеатра на Шеридан-сквер. На приколотой к одеяльцу записке было сказано: «Пожалуйста, позаботьтесь о моей малютке. Ее зовут Кэтрин. Сама я больше не могу ее прокормить. У меня еще восемь. Мой муж потерял работу. Девочка родилась в День благодарения. Я слышала о великодушии шоу-бизнеса и молю Господа о том, чтобы вы за ней приглядели».

Совершенно кинематографическая мелодраматичность этого эпизода, равно как и душераздирающее воззвание к «великодушию шоу-бизнеса» произвели глубокое впечатление на членов новоявленного клуба. Усыновив сиротку, клуб оплатил ее воспитание и образование. Она получила имя Кэтрин Варьете Шеридан — среднее имя в честь клуба, а фамилия в честь кинотеатра, рядом с которым ее нашли.

История Кэтрин Шеридан, широко отраженная в средствах массовой информации, привлекла к клубу огромное внимание. Представ в глазах широкой общественности филантропической организацией, клуб решил и впредь продолжать заботу о детях. В конце 1940-х годов на волнах послевоенного кинематографического бума в шоу-бизнес потекли новые доходы и по всей стране начали открываться новые филиалы клуба. И во всех них висели фотографии Кэтрин Шеридан. Девочка стала неофициальным талисманом, эмблемой клуба.

Приток денег и внимания публики заставил членов клуба пуститься на поиски новых благотворительных проектов. Билл Костер приехал в Бостонскую детскую больницу на разведку, не окажется ли там подходящего проекта. Его провели по всей больнице, по лабораториям и клиникам ведущих врачей. На вопрос о том, что необходимо больнице, глава отделения детской гематологии с примерной осторожностью заметил: «Ну, мне бы не помешал новый микроскоп».

Однако в лаборатории Фарбера Билл Костер обнаружил оживленного и разговорчивого ученого, с неподдельным энтузиазмом мыслящего глобальными категориями — этакого карманного мессию. Фарберу требовался не микроскоп — он вынашивал смелый дальновидный план, совершенно пленивший Билла Костера. Фарбер попросил клуб помочь ему в организации нового фонда для строительства крупной исследовательской клиники, посвященной раковым заболеваниям детей.

Фарбер и Костер не стали откладывать дело в долгий ящик. В начале 1948 года они основали Фонд исследования рака у детей, для поддержки научной работы и привлечения внимания общественности к проблеме детского рака. В марте 1948 года они устроили лотерею для сбора средств и сумели набрать свыше сорока пяти тысяч долларов — весьма впечатляюще для начала, но все же гораздо меньше, чем надеялись Фарбер с Костером. Исследования рака, считали они, нуждаются в более эффективном средстве выражения, в стратегии, которая поможет им снискать широкую известность. Той весной, памятуя об успехе с малюткой Шеридан, Билл Костер возгорелся идеей найти «эмблему» и для исследовательского центра Фарбера — своего рода Кэтрин Шеридан от рака. Костер и Фарбер отправились в палаты Детской больницы и клиники Фарбера в поисках фотогеничного ребенка, который олицетворял бы фонд в глазах широкой общественности.

Поиски оказались не особенно успешными. Фарбер уже лечил нескольких детей аметоптерином, а палаты наверху переполняли несчастные малыши — обезвоженные, страдающие от последствий химиотерапии, еле способные поднять голову… Ни о каких выступлениях на публике оптимистичной эмблемой успехов в лечении рака и речи быть не могло. Лихорадочно просматривая списки пациентов, Фарбер и Костер нашли единственного ребенка, пригодного для воплощения нужной им идеи, — худенького голубоглазого и светловолосого ангелочка по имени Эйнар Густафсон. Лейкемии у него не было, он страдал редкой разновидностью лимфомы кишечника.

Густафсон был тихим и серьезным, не по годам уверенным в себе мальчиком из городка Нью-Сведен в штате Мэн. Внук шведских иммигрантов, он жил на ферме, где выращивали картофель, и посещал крохотную деревенскую школу. В конце лета 1947 года, когда отошла черника, он начал жаловаться на тянущую и резкую боль в животе. Доктора из Льюистона, подозревая аппендицит, хотели удалить мальчику аппендикс, но обнаружили у него лимфому. Уровень выживаемости при этой болезни составлял менее десяти процентов. Решив, что химиотерапия пусть и слабый, но все же шанс спасти ребенка, врачи отправили Густафсона на лечение в Бостонскую клинику Фарбера.

Правда, выговорить имя Эйнар Густафсон было сложно. В приливе вдохновения Фарбер и Костер переименовали мальчика в Джимми.

* * *

И вот Билл Костер принялся вовсю раскручивать Джимми. Теплым субботним вечером 22 мая 1948 года Ральф Эдвардс, ведущий радиопрограммы «Правда или последствия», прервал обычное вещание из Калифорнии и соединился с радиостанцией в Бостоне.

«Помимо всего прочего, — начал Эдвардс, — наша передача создана для того, чтобы познакомить с этой старинной салонной игрой тех, кто не может прийти к нам в студию… Сегодня мы поведем вас к маленькому радиослушателю по имени Джимми. Фамилию его называть не станем — подобно тысячам своих юных товарищей по несчастью, мальчиков и девочек, томящихся в домах и больницах по всей стране, Джимми страдает от рака. Он славный парнишка, и хотя не понимает, отчего не может бегать и играть, как другие дети, но любит бейсбол и отслеживает каждый шаг своей любимой бейсбольной команды „Бостон брэйвз“. А теперь волшебная сила радио перенесет нас через всю ширь Соединенных Штатов, прямо к больничной кровати Джимми, в один из великих городов США, Бостон, что расположен в штате Массачусетс, и в одну из знаменитых американских больниц, Бостонскую детскую больницу, персонал которой столь самоотверженно трудится на ниве исследования рака. Похоже, Джимми нас уже слышит… Соедините нас, пожалуйста, с Джимми…»

Сквозь треск помех из приемников донесся голос Джимми.

Джимми: Здрасьте.

Эдвардс: Привет, Джимми! Это Ральф Эдвардс из радиопрограммы «Правда или последствия». Говорят, ты любишь баскетбол. Это правда?

Джимми: Ага, это мой любимый спорт.

Эдвардс: Твой любимый спорт! А как ты думаешь, кто в этом году выиграет вымпел?

Джимми: Конечно, «Бостон брэйвз».

После легкой болтовни в том же роде Эдвардс проделал обещанный «салонный трюк».

Эдвардс: А ты лично встречался с Филом Мейзи?

Джимми: Неа.

Фил Мейзи (входя в палату ): Привет, Джимми. Меня зовут Фил Мейзи.

Эдвардс: Что? Кто это, Джимми?

Джимми (ахает):  Фил Мейзи!

Эдвардс: Где?

Джимми: В моей палате!

Эдвардс: Да что ты! У тебя в больнице — Фил Мейзи из города Берлина, штат Иллинойс! А кто лучший подающий в команде, а, Джимми?

Джимми: Джефф Хит.

(Хит входит в комнату.) 

Эдвардс: Кто это, Джимми?

Джимми: Джефф… Хит.

Пока Джим ми охал и ахал, в палату один за другим вошли все игроки: Эдди Стэнки, Боб Эллиотт, Эрл Торгесон, Джонни Сейн, Алвин Дарк, Джим Рассел и Томми Холмс. Спортсмены принесли с собой форм енные майки, подписанные бейсбольные мячи, билеты на игру и кепки. За ними втащили пианино на колесиках. «Бостон брэйвз» затянули свой гимн, а Джимми — громко, пылко и ужасно фальшиво — выводил вместе с ними:

Позови меня поутру, Возьми меня на игру, Купи мне орешков — и пусть Домой я уже не вернусь…

Слушатели в студии Эдвардса зашумели. Многие отметили многозначительность последней фразы. Иные чуть не плакали. В конце передачи связь с Бостоном прервалась. Эдвардс чуть помолчал, а потом понизил голос:

— Так я вот что хочу сказать… Джимми ведь нас сейчас не слышит, правда? Мы не используем его фотографии, не называем его полное имя — специально, чтобы он ничего не узнал. Давайте поможем Джимми и тысячам других мальчишек и девчонок, страдающих от рака. Надо поддержать исследования, направленные на поиски способов лечения детей от рака. Ведь исследуя механизмы рака у детей, мы тем самым помогаем и взрослым. Юный Джимми больше всего хочет телевизор — чтобы не только слушать репортажи с бейсбольных матчей, но и смотреть их. Если вы со своими друзьями сегодня отправите на адрес Джимми в Фонд исследований детского рака ваши четвертаки, доллары и десятки — и если мы наберем на это благое начинание не меньше двухсот тысяч, — то Джимми обязательно получит свой телевизор.

Передача Эдвардса длилась восемь минут. Джимми сказал двенадцать фраз и спел одну песню. О раке Джимми почти не упоминалось: недуг призраком маячил на заднем плане больничной палаты. Программа вызвала беспрецедентный общественный резонанс. Не успели бейсболисты покинуть палату Джимми, как перед вестибюлем Детской больницы выстроились жертвователи. Почтовый ящик Джимми ломился от писем и открыток. На некоторых вместо адреса красовалась надпись «Джимми, Бостон, Массачусетс». Многие посылали в письмах долларовые купюры или чеки, дети отправляли свои карманные деньги, четвертаки и десятицентовики. Бейсболисты «Бостон брэйвз» тоже не остались в стороне. К маю 1948 года назначенная Костером сумма в двести тысяч была давно перекрыта — в фонд Джимми поступило более двухсот тридцати тысяч. У входов на стадионы, где проводились бейсбольные матчи, стояли сотни красно-белых жестяных банок для пожертвований. Такие же банки передавались по рядам в кинотеатрах для сбора мелочи, а игроки «Маленькой лиги» в бейсбольной форме летними вечерами ходили с ними от двери к двери. В городках Новой Англии проводили Дни Джимми. Обещанный мальчику телевизор — деревянный корпус с черно-белым двенадцатидюймовым экраном — был торжественно водружен на белую тумбочку между больничных коек.

В стремительно развивающемся и всепоглощающем мире медицинских исследований собранные Фондом Джимми двести тридцать тысяч были суммой впечатляющей, но относительно скромной: хватало на постройку нового здания в Бостоне, но недостаточно для основания национального научно-просветительского оплота против рака. Для сравнения — в 1944 году на Манхэттенский проект в Оук-Ридже ежемесячно тратилось по сто миллионов долларов. В 1948 году на одну только кока-колу американцы потратили более ста двадцати шести миллионов долларов.

Однако измерять успех и гениальность кампании во имя Джимми в долларах и центах — значит полностью упустить главное. Для Фарбера она сделалась первым экспериментом, постройкой новой модели. Кампания против рака, как понял Фарбер, почти не отличается от стандартной политической кампании: для нее требуются символы, талисманы, плакаты и лозунги — не только научный инструментарий, но и рекламные стратегии. Чтобы болезнь приобрела политическое значение, ей нужен грамотный маркетинг — точно так же, как любому политическому движению. Прежде чем заболевание попадет в большую науку, оно должно попасть в большую политику.

Антифолаты стали первым открытием Фарбера в онкологии, а эта жизненная правда — вторым. Она вызвала кардинальную трансформацию всей его карьеры, неизмеримо превосходящую прежнюю трансформацию из патологоанатома во врача. Это второе преображение — из врача в активного пропагандиста раковых исследований — отражало преображение самого рака. Выход рака из подвалов — во всех смыслах — под слепящие прожектора общественного внимания привел к изменению хода этой истории. Эта метаморфоза и стала сердцевиной моей книги.

Дом, который построил Джимми

 

Слово «больной» происходит от слова «боль». И не боли как таковой мы больше всего боимся, а связанной с ней деградации.

Сьюзен Зонтаг. Болезнь как метафора

Вся цель жизни Сиднея Фарбера заключается только в «безнадежных случаях».

«Медикал уорлд ньюс», 25 ноября 1966 г.

Было время, когда Сидней Фарбер подшучивал над своей крохотной лабораторией. «Один ассистент и десять тысяч мышей», — говорил он. Фактически всю его медицинскую жизнь можно было выразить в однозначных цифрах. Одна комната размером с химическую кладовку, в самой глубине больничных подвалов. Одно лекарство, аметоптерин, иногда ненадолго продлевающий жизнь ребенка с лейкемией. Одна ремиссия на пять случаев, да и то не дольше одного года от силы.

В самом начале 1951 года объем работы Фарбера нарастал в геометрической прогрессии и вышел далеко за пределы старой лаборатории. Приемную для приходящих пациентов, переполненную родителями с детьми, пришлось перенести из больницы в большее помещение в жилом доме на углу Бинни-стрит и Лонгвуд-авеню. Но все равно новая клиника скоро оказалась перегружена. Палаты для больничных пациентов Фарбера тоже стремительно переполнялись. Педиатры Детской больницы считали Фарбера чужаком и самозванцем и не намеревались расширять его отделение за счет больницы. «Он казался врачам самодовольным педантом», — вспоминал один из работавших в больнице добровольцев. Возможно, в Детской больнице и нашлось бы место для его больных — но вместить его самомнение она не могла.

Оказавшийся в одиночестве, сердитый и раздосадованный Фарбер активно бросился собирать средства. Ему нужно новое здание — такое, чтобы вместило всех его пациентов. Разочаровавшись в попытках заставить медицинскую школу построить новый центр для лечения больных раком детей, он взялся за эту задачу сам. Он построит новую больницу на виду у старой!

Ободренный прежними успехами по сбору денег и заручившись поддержкой своих соратников в лице голливудских звезд, политических баронов, спортивных знаменитостей и дельцов, Фарбер затеял еще более масштабное движение по поиску средств. В 1953 году, когда «Бостон брэйвз» переехали из Бостона в Милуоки, Фарбер и Костер сумели сделать Фонд Джимми официальным объектом благотворительности другой команды, «Бостон ред сокс».

Скоро Фарбер нашел себе в волонтеры и еще одну знаменитость, Теда Уильямса — популярного бейсболиста, только что вернувшегося с корейской войны. В августе 1953 года Фонд Джимми устроил для Уильямса прием под девизом «С возвращением, Тед!» — крупное благотворительное мероприятие со званым ужином, пригласительный билет на который стоил сто долларов. Вечеринка принесла фонду сто пятьдесят тысяч долларов. К концу года Уильямс сделался завсегдатаем клиники Фарбера — и зачастую по пятам за ним следовала толпа фотографов, не устающих снимать знаменитого игрока в обществе детей, больных раком.

Фонд Джимми прочно вошел в повседневную жизнь бостонцев. Перед отелем «Статлер» была установлена огромная копилка в форме бейсбольного мяча. На рекламных щитах по всему городу пестрели объявления о Фонде исследований раковых заболеваний. Рядом с кинотеатрами появилось бесчисленное количество красно-белых контейнеров для сбора мелочи — их так и назвали «жестянки Джимми». Средства стекались из любых источников, больших и малых: сто тысяч долларов от Национального онкологического института, пять тысяч — с благотворительного ужина в Бостоне, сто одиннадцать долларов от лимонадного ларька, несколько долларов от детского цирка в Нью-Хэмпшире.

К началу лета 1952 года новое здание Фарбера — внушительный куб на углу Бинни-стрит, недалеко от Лонгвуд-авеню — было почти готово. Оно вышло аскетическим, функциональным и современным — и никаких мраморных колонн и горгулий окрестных госпиталей. Во всех деталях чувствовалась одержимая рука Фарбера. Дитя 1930-х годов, Фарбер был бережлив до скупости («Можно вытащить ребенка из депрессии, но нельзя вытащить депрессию из ребенка», — заметил про свое поколение Леонард Лаудер), но с клиникой Джимми он дал себе полную волю. Широкие ступени, ведущие в парадный вестибюль — высотой всего в дюйм, чтобы малышам было легко взбираться, — оснастили системой подогрева на случай суровых морозов, которые чуть не остановили работу Фарбера пять зим назад.

Наверху, в чистой и залитой светом приемной стояли карусели и коробки, доверху набитые игрушками. Игрушечный электрический поезд деловито пыхтел, пробираясь по рельсам, вделанным в каменную «гору», в которую вмонтировали телевизор. «Если какая-нибудь девчушка не сможет расстаться с куклой, пусть берет, — писал в 1952 году журнал „Тайм“. — Там, откуда она взялась, найдется и еще». Полки в библиотеке ломились от сотен книг, рядом ждали своих наездников три лошадки-качалки и два велосипеда. Со стен соседних больниц на посетителей угрюмо взирали портреты усопших профессоров. Фарбер нанял художника, разрисовавшего стены изображениями сказочных персонажей: Белоснежки, Пиноккио, Говорящего Сверчка. Это был Диснейленд пополам с Онколендом.

Возможно, при виде всей этой пышности и мишуры сторонний наблюдатель решил бы, что Фарбер уже практически нашел лекарство от лейкемии, а новенькая больница — это своеобразная дань успеху. На самом же деле конечная цель — лекарство от лейкемии — все так же ускользала от исследователя. Бостонская группа Фарбера добавила к спектру антираковых средств новое вещество — стероид, — так что теперь, при тщательном подборе сочетания стероидов и антифолатов, ремиссии растягивались до нескольких месяцев. Однако вопреки даже самой агрессивной терапии лейкозные клетки рано или поздно обретали устойчивость к лечению и снова принимались делиться, подчас с удвоенной скоростью. Дети, игравшие куклами и игрушечными поездами в светлых комнатах первого этажа, неизменно в конце концов попадали в мрачные больничные палаты — в жару, в беспамятстве или в предсмертной агонии.

Одна женщина, ребенка которой лечили от рака в клинике Фарбера в начале 1950-х годов, писала: «Осознав, что почти все дети, которых я вижу вокруг, обречены умереть в ближайшие же месяцы, я не переставала удивляться царящей вокруг жизнерадостной атмосфере. Правда, если присмотреться, можно было заметить, что глаза родителей подозрительно ярко сверкают от пролитых и непролитых слез, а иные из самых румяных и круглощеких ребятишек стали такими от вызывающих отеки антираковых препаратов. А сколько кругом детей со шрамами, с уродливыми опухолями на самых разных местах, детей без рук или ног, детей с выбритыми головами, бледных и чахлых после недавней операции, хромых детей и детей в инвалидных креслах, кашляющих и изнуренных детей!»

Эта реальность не могла укрыться от внимательного взгляда наблюдателя. В новом просторном здании, окруженный ассистентами, ловящими каждое его слово, Фарбер не мог отделаться от тех же мыслей. Он томился в своем кабинете, как в западне, стараясь отыскать очередное средство, которое дало бы больным детям несколько месяцев ремиссии. Его пациенты, поднимавшиеся по теплой лестнице, весело катавшиеся на музыкальной карусели и окруженные блеском нарисованного счастья, были обречены на неизбежную смерть — от того же рака, что убивал детей в 1947 году.

Однако для Фарбера продление ремиссий несло и несколько иной смысл: надо прилагать больше стараний, надо дать лейкемии бой по всем фронтам сразу. «Острый лейкоз, — писал в он 1953 году, — несравненно в большей степени, чем многие иные формы рака, отвечает на новые препараты, разработанные в последние годы. Они несут с собой продление жизни пациентов, смягчение симптомов и возвращение на недели и многие месяцы куда более счастливой и даже нормальной жизни».

Фарберу требовались средства на исследования и разработку еще более сильнодействующих антилейкозных лекарств. «Мы продвигаемся со всей возможной скоростью», — писал он в другом письме. Однако этого было недостаточно. Деньги, собранные им в Бостоне, «уменьшились до пугающе малой суммы», отмечал он. Нужно было более масштабное движение, более надежная платформа — и, вероятно, более масштабный подход к самой проблеме рака. Фарбер перерос дом, который построил Джимми.

Часть вторая

НЕТЕРПЕЛИВАЯ ВОЙНА

 

А может быть, есть только один основной грех: нетерпение. Из-за нетерпения мы изгнаны из рая, из нетерпения не возвращаемся.

Франц Кафка

Триста двадцать пять тысяч раковых больных, которые умрут в этом году, не могут ждать — для решения проблемы излечения рака вовсе не требуется полного решения всех проблем фундаментальных исследований…

…история медицины изобилует примерами лекарств, которые с успехом применялись в течение многих лет, десятилетий и даже веков, прежде чем был понят механизм их действия.

Сидней Фарбер

Почему бы не победить рак к двухсотой годовщине Америки? Вот это был бы праздник!

Объявление, размещенное ласкеритами, «Нью-Йорк таймс», декабрь 1969 г.

Они образуют общество

 

Вот почему так мало ученых занимают руководящие посты в политически значимых организациях, пользующихся доверием общественности. Выработанная привычка к тщательному изучению проблемы сужает поле зрения. Для того чтобы внедрить достижения науки в жизнь, требуется человек более широких взглядов.

Майкл Шимкин

Научное сообщество выражает ряд опасений, связанных с выделением раковых заболеваний… в единственный объект президентской инициативы, что якобы может привести к распаду Национального института здоровья. Я этих опасений не разделяю… Мы ведем войну с коварным и безжалостным врагом. Мы вправе требовать решительных действий — а не бесконечных заседаний, бесконечных обзоров и привычных оправданий существующего положения дел.

Листер Хилл

В 1831 году французский аристократ Алексис де Токвиль, посетив Соединенные Штаты, поражался стремлению местных жителей образовывать всевозможные организации. «Американцы любого возраста, общественного положения и нрава постоянно образуют всевозможные… общества — религиозные, моральные, серьезные, пустячные, общедоступные или элитарные, огромные или крошечные, — писал Токвиль. — Американцы образуют общества для организации увеселений, устройства школ, строительства гостиниц, возведения церквей, распространения книг, отправки миссионеров к антиподам… Если требуется внедрить какую-либо истину или же пробудить какие-либо чувства, подав массовый пример, они образуют общество».

Более века после визита Токвиля в Америку, вознамерившись преобразовать ситуацию с раком, Фарбер инстинктивно ухватил самую суть токвилевских наблюдений. Если общественную парадигму проще всего изменить при помощи общества, организованного группой частных граждан, то именно такая коалиция и требовалась Фарберу для организации общегосударственной борьбы против рака. Начинание подобного размаха в одиночку невыполнимо, необходима поддержка огромных сил — сил, многократно превышающих Фонд Джимми влиянием, организованностью и средствами. Настоящие деньги и настоящая сила находились в распоряжении конгресса, однако отворить бездонные федеральные сундуки могла только влиятельнейшая организация частных граждан. Фарбер понимал: такой масштаб ему не по плечу.

Впрочем, он знал одну особу, у которой хватило бы предприимчивости и страсти на подобный проект: энергичную жительницу Нью-Йорка, открыто заявившую, что ее цель — изменить состояние американского здоровья путем создания обществ, лоббирования и политических действий. Богатая, чувствующая себя в политике как рыба в воде, обладающая нужными связями, она обедала с Рокфеллерами, танцевала с Трумэнами, ужинала с Кеннеди и дружила с женой Линдона Б. Джонсона. Фарбер слышал о ней от своих бостонских друзей и пожертвователей, а также встречал во время первых вылазок в мир большой вашингтонской политики. Ее обезоруживающая улыбка и пышно взбитая прическа были равно известны в политических кругах Вашингтона и салонах Нью-Йорка. Так же известны, как и ее имя: Мэри Вудард Ласкер.

Мэри Вудард родилась в 1900 году в штате Висконсин, в маленьком городке Уотертаун. Ее отец, Фрэнк Вудард, был процветающим местным банкиром. Мать, Сара Джонсон, в 1880-е годы эмигрировала из Ирландии, работала продавщицей в универсальном магазине Карсона в Чикаго и быстро поднялась по профессиональной лестнице, став одной из самых высокооплачиваемых работниц магазина. Умение торговать, как потом писала Ласкер, было «природным талантом» Сары Джонсон. Позднее она занялась продвижением благотворительных начинаний и общественных проектов — вместо одежды стала продавать идеи. Как однажды сформулировала Ласкер, она «могла продать все, что хотела».

Мэри Ласкер начала изучать искусство продаж в 1920-е годы, когда, окончив Рэдклифф-колледж, устроилась на первую работу в нью-йоркской галерее. Продавать европейскую живопись за комиссионные — профессия, требующая в равной степени умения общаться и деловой хватки. В середине 1930-х годов Ласкер оставила работу в галерее и основала предприятие под названием «Голливуд паттернс» — продавала сетевым магазинам выкройки и дешевые модели готовых платьев. И снова безошибочные инстинкты подкрепились умением правильно выбрать момент. Поскольку в 1940-х годах все больше и больше женщин выходило на работу, поставляемые Ласкер товары массового потребления пользовались огромным спросом. Депрессия и Вторая мировая война не задели ее финансовой независимости, и к концу 1940-х годов Ласкер стала влиятельной предпринимательницей, известной фигурой нью-йоркского общества и восходящей звездой светского небосклона.

В 1939 году Мэри Вудард познакомилась с Альбертом Ласкером, шестидесятилетним президентом чикагского рекламного агентства «Лорд энд Томас». Подобно Мэри Вудард, Альберт Ласкер считался прирожденным гением своей профессии. Возглавляя «Лорд энд Томас», он изобрел и отработал новую стратегию рекламы, которую назвал «продажа через печать». Успешная реклама, утверждал Ласкер, это не просто сочетание бойких стишков и картинок, направленных на то, чтобы завлечь покупателей и заставить их приобрести товар, — нет, это мастерская работа, искусство объяснить покупателям, почему они должны покупать именно этот товар. Реклама — всего лишь носитель информации, и чтобы публика ухватила суть, информация должна подаваться в самой первичной, простой форме. Каждая из успешных рекламных кампаний Ласкера — среди прочих апельсины «Санкист», зубная паста «Пепсодент» и сигареты «Лаки страйк» — подчеркивала его стратегию. Со временем разновидность этой идеи — реклама как средство передачи информации, преподносимой в максимально упрощенном виде, — ок азала глубокое и длительное воздействие на кампанию по борьбе с раком.

Головокружительное ухаживание Альберта за Мэри закончилось свадьбой всего через пятнадцать месяцев после первой встречи. Для Мэри это был второй брак, для Альберта третий. К тому времени Мэри Ласкер исполнилось сорок лет. Богатая, великодушная и предприимчивая, она решила найти себе благотворительный проект, повторяя путь, проделанный ее матерью: от деловой женщины к общественной деятельнице.

Эти поиски заставили Мэри Ласкер заглянуть в свою личную историю. Со времен детства и юности ей запомнились три случая. Однажды, придя в себя во время какой-то ужасной болезни — то ли чуть не сгубившей ее дизентерии, то ли воспаления легких, — она услышала, как друг семьи говорит ее матери, что выходить девочку вряд ли удастся. В другой раз она вместе с матерью поехала в Уотертаун навестить прачку, работавшую на их семью. Женщина страдала раком молочной железы, и ей в результате радикальной мастэктомии удалили обе груди. В темной хижине вокруг низкой кровати носились семеро ребятишек. Все кругом дышало удручающей бедностью и запустением. Мысль о том, что грудь отрезали, чтобы остановить рак, поразила девочку. «Совсем-совсем отрезали?» — спросила она у матери, осознавая, что жестокий недуг не обязательно смертелен. И наконец, будучи студенткой колледжа, Мэри попала в больницу с жестоким гриппом. Смертоносная пандемия «испанки» в 1918 году опустошала города и села. Ласкер выжила, но в тот год грипп унес жизни шестисот тысяч американцев и почти пятидесяти миллионов человек по всему миру.

Сквозь все эти воспоминания красной нитью проходило одно и то же: противостояние грозной опустошительной болезни и медицины, способной изредка вставать на пути недуга, преобразовывать жизни людей. Ласкер мечтала высвободить еще не реализованную, не понятую до конца мощь медицинских исследований и направить ее на борьбу с болезнями. В 1939 году жизнь Мэри снова соприкоснулась с недугом: ее мать, жившая в Висконсине, перенесла сердечный приступ, а потом инсульт и паралич. Ласкер написала главе Американской медицинской ассоциации, стремясь как можно больше узнать о методах лечения. Ее возмутили нереализованные возможности медицины и недостаточные знания врачей: «Это казалось оскорбительным. Другие болезни поддавались лечению… например, сульфамидными препаратами. Витаминную недостаточность — цингу и пеллагру — тоже научились лечить. И я подумала, что наверняка возможно успешное лечение инсультов — ведь люди не всегда от них умирают… должно быть какое-то существенное и важное звено».

В 1940 году, после продолжительного, но малоуспешного курса реабилитации, Сара Джонсон умерла в Уотертауне. В Мэри с новой силой вскипели копившиеся годами и десятилетиями гнев и возмущение. Она нашла свою высшую цель, свою миссию. «Я решила дать отпор сердечным заболеваниям и раку, — сказала она позже одному репортеру, — так же как иные дают отпор греху». Мэри Ласкер решила искоренять болезни как грех — проповедью. Если люди не верят в важность общенациональной стратегии борьбы с недугами, она обратит их в свою веру, пустив в ход все имеющиеся в ее распоряжении средства.

Первым обращенным стал ее муж. Заразившись энтузиазмом Мэри, Альберт Ласкер сделался ее партнером, советником, стратегом и сообщником. «Финансовые возможности практически безграничны, — сказал он ей. — Я научу тебя, как раздобыть средства». Идея преобразования панорамы медицинских исследований в Америке при помощи политического лоббирования и сбора средств на беспрецедентно высоком уровне вдохнула в Мэри новую жизнь. Ласкеры были профессиональными социалистами — точно так же, как бывают профессиональные ученые или профессиональные спортсмены. Они потрясающе умели продвигать нужные им идеи, писать письма, устраивать приемы, убеждать, привлекать к себе сторонников, вести переговоры, вовремя произносить нужные имена, заключать сделки. Умение собирать средства — и, что еще важнее, обзаводиться друзьями — было у них в крови, а глубина и разветвленность их социальных связей позволяли проникать глубоко в разум — и карман — как частных пожертвователей, так и правительства.

«Если зубная паста… достойна рекламной кампании стоимостью в два-три, а то и четыре миллиона в год, — рассуждала Мэри Ласкер, — то исследования болезней, увечащих людей как в Америке, так и по всему земному шару, и подавно достойны сотен миллионов долларов». Всего за несколько лет она, как подметил журнал «Бизнес уик», превратилась в «крестную фею медицинских исследований».

В одно прекрасное утро «крестная фея» ворвалась в мир противораковых исследований с силой и энергией внезапно налетевшего урагана. В апреле 1943 года Мэри Ласкер посетила нью-йоркский офис доктора Кларенса Кука Литтла, директора Американского общества по контролю раковых заболеваний (АОКРЗ). Ласкер хотела выяснить, что именно делает его общество для продвижения исследований рака и как ее фонд может в этом помочь.

Визит ее не вдохновил. Общество, профессиональная организация врачей и немногочисленных ученых, оказалось закоснелым манхэттенским светским клубом, замкнутым, ограниченным и тихо загнивающим. Из бюджета в четверть миллиона долларов на исследования почти ничего не тратилось. Сбор средств был перепоручен организации под названием «Женская армия», представительницы которой в совет директоров общества не входили. Мэри Ласкер, привыкшей к обширным рекламным кампаниям и постоянному вниманию средств массовой информации — к «продаже через печать», — все это казалось убогим, плохо организованным, неэффективным, неуклюжим и непрофессиональным. Она жестоко раскритиковала увиденное. «Врачи, — писала она, — понятия не имеют, как распоряжаться крупными суммами. Бизнесмены из них, как правило, никудышные… непрофессиональные». Горе-бизнесменам не хватало систематического подхода к проблеме рака. Мэри пожертвовала в фонд АОКРЗ пять тысяч долларов и пообещала прийти еще раз.

Затем Ласкер взяла дело в свои руки. Первая ее задача состояла в привлечении к раку внимания общественности. Обойдя самые известные газеты и журналы, она начала с издания, которое, по ее мнению, глубже всего проникало в окопы духовного мира американцев, — журнал «Ридерс дайджест». В октябре 1943 года Ласкер убедила своего приятеля из редакции журнала начать серию статей о диагностике и выявлении рака. В следующие за выходом статьи недели редакцию затопил поток открыток, телеграмм и писем, нередко сопровождаемых денежным пожертвованием, личной историей или фотографией. Солдат, оплакивающий смерть матери, прислал небольшой взнос с запиской: «Моя мать умерла от рака несколько лет назад… направляем посильную помощь с тихоокеанского театра военных действий». Школьница, у которой от рака умер дедушка, вложила в конверт долларовую купюру. В последующие месяцы «Ридерс дайджест» получил тысячи писем и около трехсот тысяч долларов пожертвований, превысив годовой бюджет Американского общества по контролю раковых заболеваний.

Окрыленная пылкими откликами, Ласкер принялась тщательно пересматривать работу Общества по контролю раковых заболеваний, в глобальной надежде превратить эти вялые трепыхания в организованную атаку на рак. В 1949 году друг писал ей: «Наступление на национальное невежество в вопросах здоровья следует вести одновременно как широкомасштабными объединенными усилиями профессионалов и общественности… так и узкой инициативной группой». Американскому обществу по контролю раковых заболеваний и предстояло стать этой инициативной группой. Альберт Ласкер, вступивший в совет директоров общества, призвал себе на помощь Эмерсона Фута, выдающегося специалиста в области рекламы. Фут, возмущенный устаревшими методами деятельности общества, создал план немедленных действий: он превратит закоснелый клуб в высокоорганизованную группу влияния. Для этого требовались не столько биологи, эпидемиологи, исследователи и врачи, сколько люди действия: бизнесмены, продюсеры, администраторы, специалисты по сбыту лекарственной продукции и юристы — друзья и знакомые, найденные в обширной сети полезных связей Ласкеров. К 1945 году представители немедицинских профессий заняли почти все места в совете директоров АОКРЗ. «Общественная группа», как назвали новоприбывших, переименовала организацию в Американское онкологическое общество (АОО).

Программа и направление деятельности общества также менялись — медленно, но верно. Под руководством Литтла АОКРЗ тратило всю энергию на составление невыносимо подробных меморандумов по стандартам лечения рака для практикующих врачей. Поскольку лечения как такового фактически не существовало, меморандумы никакой пользы не приносили. С приходом Ласкеров в деятельности общества возобладали реклама и организация сбора средств. За год общество распространило девять миллионов «просветительских» листовок, пятьдесят тысяч плакатов, полтора миллиона наклеек на окна, установило сто шестьдесят пять тысяч коробок для сбора мелочи, двенадцать тысяч плакатов для рекламы в общественном транспорте и три тысячи плакатов для витрин. «Женская армия» — «клуб любителей садоводства», как презрительно охарактеризовал ее один из сторонников Ласкеров — постепенно сошла со сцены, а на смену ей возникла отлаженная и хорошо смазанная машина по сбору средств. Пожертвования стремительно нарастали: свыше восьмиста тысяч долларов в 1944 году, свыше четырех миллионов долларов в 1945 году и двенадцать миллионов долларов в 1947 году.

Приток денег и смена курса вызывали неизбежные конфликты между прежними и новыми членами общества. Кларенс Литтл, президент АОКРЗ, некогда приветствовавший присоединение Ласкера к группе, теперь чувствовал, что его потихоньку оттесняют в сторону. Он жаловался, что лоббисты и сборщики средств действуют слишком «агрессивно, напористо и непродуманно». В 1945 году на ежегодном собрании АОКРЗ под давлением «общественной группы» он неохотно объявил об уходе в отставку.

После переизбрания совета директоров Фута и Ласкера было уже не остановить. Устав и конституцию общества переписали от начала и до конца с почти мстительной быстротой, отражая произошедшие перемены и подчеркивая приоритеты общества по части лоббирования и сбора средств. Джим Адамс, президент «Стандард корпорейшн» (и один из заправил «общественной группы»), в одной из телеграмм, отправленных Мэри Ласкер, изложил новые правила — весьма необычные для научно-исследовательской организации: «В комитет должно входить не более четырех профессиональных медиков и ученых. Президентом должен быть представитель общественности».

В этих двух фразах Адамс резюмировал экстраординарные перемены, произошедшие в АОО. Общество превратилось в безжалостную неумолимую силу под предводительством «общественной группы», ставящей своей целью широкомасштабную кампанию по сбору средств и привлечению внимания общественности. Центром этого коллектива, его источником силы была Мэри Ласкер. Все вместе активисты движения получили в средствах массовой информации прозвище «ласкеритов» — и носили его с гордостью.

За пять лет Мэри Ласкер возродила Общество по борьбе с раковыми заболеваниями. Ее «инициативная группа» работала в полную силу. Ласкериты выбрали себе и более далекую цель: конгресс. Если бы им удалось получить поддержку на федеральном уровне, то масштаб затеянной ими «битвы с раком» возрос бы до астрономических размеров.

«Должно быть, вы первой из всех поняли, что битву с раком следует начинать в залах конгресса, чтобы потом продолжить ее в лабораториях и больницах», — восхищенно обращаясь к Ласкер, писала Роуз Кушнер, активистка движения, перенесшая рак груди. Однако Мэри Ласкер осознала еще одну неизбежную истину: борьба все же должна начаться в лабораториях и лишь затем развернуться в конгрессе. Ей требовался еще один союзник — представитель научного мира, способный инициировать движение за выделение фондов на развитие науки. Помимо рекламщиков и лоббистов, битве с раком требовался надежный научный спонсор — подлинный доктор, который узаконил бы присутствие докторов от пиара. Такому союзнику, имеющему незыблемый и неоспоримый авторитет в мире науки, требовалось интуитивное и практическое понимание ласкеритской системы политических приоритетов. В идеале он должен был заниматься исследованиями раковых заболеваний и в то же время стремиться к выходу на государственную арену. Именно таким человеком — вероятно, единственно возможным кандидатом — и оказался Сидней Фарбер.

В сущности, они идеально подходили друг другу: Фарберу требовались политические деятели, а ласкеритам — ученый стратег. Встреча была подобна встрече двух одиноких путников, у каждого из которых есть только половина карты.

Фарбер и Мэри Ласкер встретились в Вашингтоне в конце 1940-х годов, вскоре после того как антифолаты Фарбера снискали ему известность по всей стране. Зимой 1948 года, всего через несколько месяцев после выхода фарберовской статьи об антифолатах, Джон Хеллер, директор Национального онкологического института, сообщил Ласкер о химиотерапии и о бостонском враче. Идея химиотерапии — лекарства, которым можно лечить рак («пенициллин для рака», как говорил онколог Дасти Роудс из Мемориальной больницы), — заворожила Ласкер. В начале 1950-х годов Мэри Ласкер регулярно переписывалась с Фарбером, который слал ей пространные письма, изобилующие отклонениями от основной темы, — «научные трактаты», как он выражался, — сообщая о положении дел в бостонской лаборатории.

Самому Фарберу быстро развивающиеся отношения с Ласкер дарили новую ясность и чистоту — «катарсис», как говорил он. Он не только щедро делился с ней своими научными знаниями, но и возложил на нее свои научные и политические упования — к вящему удовлетворению Мэри, которая поддерживала и приумножала подобные честолюбивые устремления. К середине 1950-х годов темы их переписки заметно расширились: Фарбер и Ласкер обсуждали, возможна ли массивная координированная атака на рак. «Необычайно быстро вырисовывается схема развития активных действий», — писал Фарбер, упоминая о своих поездках в Вашингтон, где он пытался преобразовать Национальный онкологический институт в могучую и действенную силу, направленную против рака.

Ласкер стала «завсегдатаем на Капитолийском холме», как назвал ее один врач. Ее улыбчивое лицо, пышная взбитая прическа, знаменитый серый костюм и нитка жемчуга сделались непременной принадлежностью каждого комитета и каждой рабочей группы по вопросам здравоохранения. Фарбер тоже превратился в местного «завсегдатая». Облачившись в безупречно отглаженный черный костюм и нахлобучив на кончик носа очки, он являлся в глазах конгрессменов воплощением типичного медика-клинициста. При встрече с ним люди отмечали, что о медицине он говорил с «миссионерским жаром».

Миссионерским проповедям Фарбера с неуемным энтузиазмом вторила Мэри Ласкер. Она страстно и уверенно вешала о великой цели, обильно уснащая речи цитатами и риторическими вопросами. Ее многочисленные помощники в Нью-Йорке просматривали все газеты и журналы и вырезали статьи, где хотя бы мельком упоминалось о раке. Мэри читала все эти вырезки, делая на полях замечания и комментарии мелким аккуратным почерком, и каждую неделю передавала статьи ласкеритам.

«Я столько раз писал вам мысленно, что телепатия скоро станет моим любимым методом общения, — писал ей Фарбер, — но такие письма невозможно отправить адресату». Простое знакомство переросло в приятельство, приятельство в дружбу. Фарбер и Ласкер стали партнерами, подпитывающими друг друга энергией. Этому партнерству суждено было длиться несколько десятков лет. В 1950-е годы Фарбер начал называть их противораковую кампанию «крестовым походом» — глубоко символичное выражение. Для Сиднея Фарбера и Мэри Ласкер кампания по борьбе с раковыми заболеваниями стала крестовым походом, научной битвой, насыщенной столь яростным фанатизмом, что описать всю страсть, вкладываемую ими в любимое дело, можно было бы лишь религиозной метафорой. Их окрыляло незыблемое, сверкающее видение желанного исцеления, и к этому видению они мечтали привести страну.

Новые друзья химиотерапии

  Смерть подобна упадку великой державы: Были когда-то доблестные армии, вожди и пророки, Богатые гавани, корабли по всем океанам. Теперь же ни город осажденный не спасти, Ни союз заключить. Чеслав Милош. Падение

«Недавно я заметил, что далекие от науки события, вроде коктейлей у Мэри Ласкер или „Фонда Джимми“ Сиднея Фарбера, имеют непосредственное отношение к формированию всей научной политики».

Роберт Морисон

В 1951 году, когда Фарбер и Ласкер с «телепатической» интенсивностью обсуждали кампанию против рака, одно судьбоносное событие самым драматическим образом изменило весь настрой и актуальность их стремлений. У Альберта Ласкера диагностировали рак толстой кишки. Нью-йоркские хирурги пытались удалить опухоль, но лимфатические узлы вокруг кишечника оказались сильно поражены, так что хирургическое вмешательство было бесполезно. В феврале 1952 года Альберт, сломленный известиями, ожидал смерти, не покидая больничной палаты.

Горькая ирония подобного оборота событий не избежала внимания ласкеритов. В конце 1940-х годов, стремясь привлечь внимание общества к проблеме рака, они писали во всех листовках и объявлениях, что из каждых четырех американцев один падет жертвой этой болезни. Альберт стал «одним из четырех» — сраженный тем самым недугом, с которым так упорно боролся. «Несправедливо, — сдержанно писал один из его близких чикагских друзей, — что человек, столько сделавший на этом поприще, страдает лично».

В обширной коллекции личных документов — восемьсот коробок с мемуарами, письмами, записками и интервью — Мэри Ласкер оставила совсем немного свидетельств своей реакции на трагедию. Несмотря на свою одержимость, она подчеркнуто молчала о телесных аспектах заболевания, о вульгарности умирания. Лишь изредка попадаются следы горя: визиты в нью-йоркскую больницу Харкнесс-павильон, где медленно угасал Альберт, или письма к онкологам — в том числе и Фарберу — с отчаянными вопросами, не найдется ли еще какого самого современного лекарства. В последние месяцы перед смертью Альберта Ласкера письма приобрели совершенно маниакальный, настойчивый характер. У Альберта пошли метастазы в печени, и Мэри тайно, но неустанно искала любую возможную терапию, пусть самую маловероятную и неопробованную, способную остановить болезнь. Однако по большей части документы хранят молчание — непроницаемое и невозможно одинокое. Мэри Ласкер избрала затворничество в одиночестве своего горя.

Альберт умер 30 мая 1952 года, в восемь часов утра. Скромная церемония похорон состоялась в нью-йоркском особняке Ласкеров. В некрологе чикагская газета «Таймс» отмечала: «Альберт Ласкер был не просто филантропом, ибо отдавал своему делу не только свое состояние, но и весь свой опыт, свой талант и силу».

В 1953 году Мэри Ласкер вернулась к общественной жизни, вошла в привычные будни сбора средств, балов и бенефисов. Ее социальный календарь был переполнен: танцы в пользу всевозможных медицинских фондов, прощальный прием в честь Гарри Трумэна, сбор средств для больных артритом. Она казалась невозмутимой, решительной и энергичной — пылающим метеором на фоне изнеженных нью-йоркских знаменитостей.

Однако женщина, столь стремительно вернувшаяся в нью-йоркское общество, кардинальным образом отличалась от той, что оставила его год назад. В ней что-то сломалось и закалилось заново. Омраченная гибелью Альберта, антираковая кампания Мэри Ласкер приобрела еще большую настойчивость и упорство. Мэри не просто проповедовала крестовый поход против рака, она искала спо собы возглавить и провести его. «Мы ведем войну с коварным и безжалостным врагом», — заметил ее друг, сенатор Листер Хилл, и война такого масштаба требовала полной, беспрекословной и незыблемой самоотверженности. Науке следовало не столько черпать вдохновение в соображениях целесообразности, сколько глубоко проникнуться и руководствоваться ими. Для борьбы с раком ласкериты хотели полностью перестроить раковые учреждения — переделать Национальный институт онкологии (НИО) от начала и до конца, устранить бюрократические излишества, пересмотреть использование фондов, взять под жесткий контроль и превратить в организацию, подчиненную единой цели — обнаружению лекарства от рака. Общегосударственная программа по борьбе с раком, по мнению Мэри, стала бессистемной, расплывчатой и абстрактной. Чтобы вдохнуть в нее новую жизнь, требовалось духовное наследие Альберта Ласкера — узконаправленная, четко нацеленная стратегия, позаимствованная из мира бизнеса и рекламы.

Жизнь Фарбера также соприкоснулась с раком — столкновение, которое он, должно быть, предвидел за десять лет до того, как оно произошло. В конце 1940-х годов у него развилось загадочное хроническое воспалительное заболевание кишечника — должно быть, язвенный колит, изнуряющее предраковое состояние, которое часто приводит к раку толстой кишки и желчного протока. В середине 1950-х годов — точная дата неизвестна — в бостонской больнице Маунт-Оберн Фарберу провели операцию по удалению воспаленного участка толстой кишки. Должно быть, он выбрал эту частную кембриджскую клинику за Чарльз-ривер, чтобы скрыть и диагноз, и саму операцию от коллег и друзей в Детской больнице. В ходе операции было обнаружено не просто «предраковое состояние» — в последующие годы Мэри Ласкер упоминала, что Фарбер «перенес рак», не уточняя характера этого рака. Гордый, скрытный и охраняющий свое личное пространство, не желающий объединять личное сражение против рака и великую битву с недугом, Фарбер упорно отказывался обсуждать свое здоровье на публике. Томас Фарбер, его сын, также не затрагивал этой темы. «Не стану ни подтверждать, ни опровергать», — сказал он, хотя и признал, что его отец «последние годы жил в тени болезни». Единственным свидетельством операции на толстом кишечнике стал калоприемник, который Фарбер во время больничных обходов искусно скрывал под белой рубашкой и застегнутым на все пуговицы костюмом.

Личное столкновение Фарбера с раком, окутанное завесой тайны и молчания, фундаментально изменило характер и настойчивость его кампании. Для Фарбера и Ласкер рак превратился из абстракции в реальность, в ощутимое касание черной тени. «Для решения проблемы излечения рака вовсе не требуется полного решения всех проблем фундаментальных исследований… история медицины изобилует примерами лекарств, которые с успехом применялись в течение многих лет, десятилетий и даже веков, прежде чем был понят механизм их действия», — писал он.

«Раковые больные, которые умрут в этом году, не могут ждать», — настаивал Фарбер. Ни он, ни Мэри Ласкер тоже не могли ждать.

Мэри Ласкер знала, как велики ставки в этой игре: предложенная ласкеритами стратегия борьбы с раком шла вразрез с общепринятой в 1950-х годах моделью биомедицинских исследований. Главным творцом существующей модели был Ванневар Буш — высокий и тощий инженер, выпускник Массачусетского технологического института, глава Управления научных исследований и разработок (УНИР). Эта организация, созданная в 1941 году, сыграла огромную роль во время войны — главным образом направив научные умы США на изобретение новых военных технологий. Для этого агентство набирало специалистов по фундаментальным исследованиям для работы над проектами с упором на «программные разработки». Фундаментальные исследования — расплывчатые и бесконечные изыскания в области основополагающих вопросов науки — были роскошью мирного времени. Война требовала насущной и целенаправленной деятельности по созданию новых видов оружия и разработке новых технологий, помогающих солдатам на поле битвы. Современные военные действия во многом зависели от военных технологий — недаром газеты писали о «войне чародеев». Для победы в этой войне Америке требовался непрерывный поток ученых с чрезвычайными способностями.

Чародеи-ученые сотворили потрясающую технологическую магию. Физики разработали ультразвуковые локаторы, радары, радиоуправляемые бомбы и танки-амфибии. Химики создали высокоэффективное смертоносное химическое оружие, в том числе знаменитые отравляющие газы. Биологи изучали возможность выживания на большой высоте и воздействие морской воды на организм. Нашлось занятие даже надменным магистрам оккультной науки — математикам: расшифровка вражеских военных кодов.

Венцом этих целенаправленных усилий стала атомная бомба, результат Манхэттенского проекта, проводимого под эгидой УНИР. Наутро после бомбежки Хиросимы, 7 августа 1945 года, «Нью-Йорк таймс» восторженно писала об ошеломительном успехе проекта: «Теперь университетским профессорам, выступающим против организации, планирования и управления научными исследованиями на манер промышленных лабораторий, найдется о чем подумать. Самая важная часть исследований во благо армии проводилась теми же средствами, что приняты в промышленных лабораториях. Всего за три года мир получил изобретение, на разработку которого примадонны от науки в одиночку потратили бы не меньше полувека. Проблему сформулировали и решили четко спланированные совместные усилия команды и компетентного руководства, а не праздное желание удовлетворить собственное любопытство».

Хвалебный тон статьи отражал настроения, витавшие тогда по всей Америке. Манхэттенский проект перевернул бытовавшую прежде модель научного исследования. Как насмешливо подчеркивала статья, бомбу создали не «примадонны» из числа университетских профессоров в твидовых пиджаках, рассеянно блуждающие в поисках неясных истин и руководствующиеся «праздным желанием удовлетворить собственное любопытство», а коллектив исследователей, собранных под конкретное задание. В этом проекте родилась новая модель государственного руководства научной работой — модель исследований, проводимых со строго заданными целями, временными рамками и критериями, — наука «лобовой атаки», как назвал ее один ученый. Именно эта модель и обеспечила заметный технологический скачок во время войны.

Однако Ванневара Буша это не убеждало. В 1945 году он направил президенту Трумэну свой знаменитый отчет, озаглавленный «Бескрайние рубежи науки», где изложил концепцию послевоенных исследований, которая, по его мнению, должна была сменить военную модель. «Фундаментальные исследования, — писал он, — проводятся без мыслей о практическом применении. Результатом их становится общее знание и понимание законов природы. Это общее знание дает возможность найти ответ на огромное количество важных практических задач, хотя может и не давать полного и конкретного ответа ни по одной из них… Фундаментальные исследования ведут к новому знанию, обеспечивают научный капитал, формируют фонд, из которого впоследствии можно черпать практические применения этого знания… Фундаментальные исследования задают темп всему техническому прогрессу. В девятнадцатом веке технический гений американцев, опираясь на фундаментальные открытия европейских ученых, продвинул технику далеко вперед. Теперь ситуация изменилась. Нация, рассчитывающая на фундаментальные знания других народов, будет отставать в индустриальном прогрессе и, вне зависимости от своих технологических талантов, проиграет состязания на поприще мировой торговли».

Узконаправленные, односторонние исследования — «запрограммированная наука», — получившие столь широкий резонанс в военные годы, по мнению Буша, не могли стать жизнеспособной моделью будущей американской науки. В его понимании широкое распространение модели Манхэттенского проекта погубило бы на корню все достоинства фундаментальных исследований. Да, бомба стала плодом технического гения американцев, но этот технический гений опирался на научные открытия фундаментального характера о свойствах атома и заключенной в нем энергии — исследований, проведенных без государственных распоряжений или заказов на создание атомной бомбы. Хотя бомба и обрела физическое воплощение в Лос-Аламосе, в интеллектуальном смысле она явилась результатом достижений европейской довоенной физики и химии. Заветный венец американской науки военного времени в философском смысле был импортным товаром.

Из всего этого Буш сделал следующий вывод: узконаправленную стратегию, столь полезную в военное время, в мирные годы следует использовать весьма ограниченно. «Лобовые атаки» незаменимы на фронте, но послевоенная наука по заказу не делается. Таким образом, Буш проталкивал радикально измененную модель научного развития, в которой исследователям предоставлялась полная автономия, а приоритетом становилось познание ради познания.

Этот план оказал на политиков глубокое и длительное воздействие. Основанный в 1950 году Национальный научный фонд (ННФ) был создан в поддержку научной самостоятельности и со временем превратился, по выражению одного историка, в настоящее «воплощение великого замысла Буша о сочетании правительственных средств и научной независимости». Новая культура исследований — «долгосрочные фундаментальные научные исследования, а не узконаправленный поиск лечения и способов предотвратить заболевание» — быстро укоренилась в ННФ, а оттуда перекочевала и в Национальный институт здравоохранения (НИЗ).

Для ласкеритов все это предвещало глубинный конфликт. По их мнению, для войны с раком требовалась та же узконаправленная целеустремленность, что так эффективно проявила себя в Лос-Аламосе. За время Второй мировой войны медицинские исследования столкнулись с новыми проблемами и новыми решениями — получили развитие и новейшие реанимационные технологии, и исследования крови и замороженной плазмы, и изучение роли выделяемых надпочечниками стероидов при стрессе, и анализ мозгового и сердечного кровообращения… Как сказал А. Н. Ричардс, председатель Комитета по медицинским исследованиям, «в истории никогда еще не бывало такой координации всех медицинских научных трудов».

Ощущение общей цели и сотрудничества окрыляло ласкеритов, мечтавших о Манхэттенском проекте для раковых заболеваний. Более того, они решили, что для начала всеобщей атаки на рак вовсе не обязательно ждать, пока будут получены ответы на все связанные с ним фундаментальные вопросы. В конце-то концов ведь Фарбер сумел провести первые клинические испытания в области лейкемии, не имея практически никакого понятия о том, как аметоптерин действует даже на нормальные клетки, не говоря уж о раковых. Оливер Хевисайд, английский математик, как-то шутливо описывал размышления ученого: «Следует ли воздержаться от обеда на основании того, что я не понимаю, как устроена пищеварительная система?» К вопросу Хевисайда Фарбер мог бы добавить свой вопрос: стоит ли отказаться от борьбы с раком на основании того, что я не разрешил еще все его фундаментальные клеточные загадки?

Разочарование Фарбера разделяли и другие ученые. Выдающийся патологоанатом из Филадельфии Стенли Рейман писал: «Всем, кто трудится в области рака, следует организовать свою работу в соответствии с конкретными целями — не из праздной заинтересованности, но потому, что тем самым они помогают в решении проблемы рака». Бушевский культ свободного исследования, порожденного лишь любопытством — «науки из интереса», — закостенел и превратился в догму. Для успешной битвы с раком необходимо было отринуть эту догму.

Первым и самым важным шагом в нужном направлении стало создание специальной группы, направленной на поиски новых антираковых препаратов. В 1954 году ласкеритам удалось протолкнуть через сенат законопроект, поручающий Национальному институт онкологии разработать программу по целенаправленному и эффективному поиску лекарств для химиотерапии. Благодаря этому к 1955 году Национальный центр онкологической химиотерапии (НЦОХ) действовал в полную силу. В период между 1954 и 1964 годами это подразделение протестировало около восьмидесяти трех тысяч синтетических веществ, сто пятнадцать тысяч продуктов ферментации и свыше семнадцати тысяч веществ растительного происхождения. В испытаниях, направленных на поиски идеального лекарства, ежегодно использовали около миллиона мышей.

Фарбер пылал восторгом — и нетерпением.

«Энтузиазм… новых друзей химиотерапии окрыляет и кажется вполне искренним, — писал он в 1955 году Ласкер. — Тем не менее дело движется с удручающей медлительностью. Надоело наблюдать, как новые исследователи, приходящие в программу, один за другим радостно открывают Америку».

Тем временем Фарбер и сам не бросал попыток найти новые лекарственные средства. В 1940-х годах почвенный микробиолог Зельман Ваксман систематически обшаривал мир почвенных бактерий и выделял различные серии антибиотиков. (Точно так же, как плесень Penicillium  вырабатывает пенициллин, бактерии производят антибиотики для химической защиты от других микробов.) Один из таких антибиотиков был получен от палочковидного микроба, называющегося Actinomyces.  Ваксман окрестил выделенное им лекарство дактиномицином. Как впоследствии выяснилось, огромная молекула дактиномицина, формой напоминающая греческую статую богини Ники — безголовый торс и два распростертых крыла, — связывала, а потом и уничтожала ДНК. Антибиотик очень действенно убивал бактериальные клетки — но, к несчастью, и человеческие тоже, что ограничивало его возможности в роли антибактериального агента.

Любой клеточный яд всегда будоражит воображение онколога. Летом 1954 года Фарбер убедил Ваксмана послать ему большое количество разнообразных антибиотиков, включая и дактиномицин, для испытания их в качестве антираковых агентов. Как обнаружил Фарбер, на мышах дактиномицин оказался крайне эффективен. Всего лишь несколько доз побеждали многие виды рака у мышей, в том числе лейкозы, лимфомы и рак молочных желез. «Не могу назвать это „исцелениями“, — осторожно писал Фарбер, — но и не знаю, как еще эти результаты классифицировать».

В 1955 году, вдохновленный «исцелениями» у животных, он приступил к серии испытаний для оценки эффективности лекарства на людях. На детях с лейкемией дактиномицин не дал ровным счетом никакого эффекта. Не дрогнув, Фарбер испробовал препарат на двухстах семидесяти пяти детях с разнообразными видами рака: лимфомами, мышечными и почечными саркомами, нейробластными опухолями. Испытания превратились в фармацевтический кошмар. Дактиномицин был до того токсичен, что его приходилось сильно разбавлять физраствором. Если же из вены просачивалось хоть несколько капель, кожа вокруг этого места некротизировалась и чернела. Детям с тонкими венами новое лекарство зачастую подавали через внутривенный катетер, введенный в кровеносный сосуд головы.

Единственной формой рака, давшей в этих первых испытаниях положительный результат, стала опухоль Вильмса, редкая разновидность рака почек, чаще всего диагностируемая у младенцев. Обычно ее лечили хирургическим удалением пораженной почки с последующим облучением. Однако опухоли Вильмса не всегда поддавались местному лечению. Порой их удавалось обнаружить только после того, как они дали метастазы — как правило, в легкие. В таких случаях обычно пытались применять облучение и разнообразные лекарства, однако надежды на положительную реакцию практически не оставалось.

Фарбер обнаружил, что дактиномицин, введенный внутривенно, заметно ингибировал рост метастаз в легких, нередко обеспечивая ремиссию на целые месяцы. Заинтригованный, Фарбер продолжил эксперименты. Раз уж и облучение, и дактиномицин оказывают на метастазы опухоли Вильмса хоть какой-то эффект, то что будет, если объединить их действие? В 1958 году он поручил работу над этим проектом двум молодым радиологам, Одри Эванс и Джулио ДАнджио, а также онкологу Дональду Пинкелю. За несколько месяцев эта команда подтвердила: облучение и дактиномицин действуют синергически, во много раз усиливая токсический эффект друг друга. У детей с метастазами наблюдалась быстрая реакция на это сочетание методов лечения. «За три недели легкие, до того усеянные метастазами Вильмса, совершенно очистились, — вспоминал ДАнджио. — Только представьте себе восторг тех дней, когда мы впервые смогли сказать с определенной долей уверенности: тут дело поправимо!»

Энтузиазм, вызванный этими открытиями, оказался заразителен. Хотя сочетание облучения и химиотерапии не всегда приносило долговременное исцеление, опухоль Вильмса стала первой метастазирующей плотной опухолью, отвечающей на химиотерапию. Фарбер совершил долгожданный прорыв из мира рака жидких тканей к твердым, так называемым солидным, опухолям!

В конце 1950-х годов Фарбер пылал безудержным оптимизмом. Однако посетители больницы Фонда Джимми видели куда более сложную и комплексную реальность. Двухлетнего Дэвида Голдштейна в 1956 году лечили химиотерапией от опухоли Вильмса. Его матери Соне казалось, что больница подвешена между двумя полюсами, в одно и то же время «удивительна и трагична… полна невыразимого горя и неописуемой надежды». «Заходя в раковое отделение, — писала она, — я ощущаю подводный ток возбуждения, чувства (неослабевающего, несмотря на постоянные разочарования), будто мы стоим на краю открытия — и это почти внушает мне надежду. Просторный вестибюль украшает картонная модель поезда. Посередине коридора стоит светофор, совсем как настоящий, попеременно мигая красным, желтым или зеленым. На паровоз можно залезть и позвонить в колокольчик. На другом конце отделения стоит модель бензоколонки в натуральную величину, даже с указанием цены и количества проданного топлива… Первое мое впечатление — неугомонная, бурлящая, лихорадочная активность».

В отделении действительно бурлила активность, исполненная надежды и отчаяния. В уголке малютка Дженни, лет четырех, увлеченно перебирала цветные мелки. Ее мать, привлекательная, нервная женщина, не выпускала дочку из виду, впиваясь в нее напряженным взглядом всякий раз, как Дженни замирала, выбирая новый цвет. Никакое занятие не выглядело невинным — любое действие или движение могло означать новый симптом, предвещать что-нибудь недоброе. Дженни, как узнала Голдштейн, «болела лейкемией, а в госпиталь попала потому, что у нее развилась желтуха. Белки глаз у нее до сих пор оставались желтыми», что предвещало скорую гибель печени. Как и многие другие обитатели отделения, малышка не осознавала, что означает ее болезнь. Ее больше всего привлекал алюминиевый чайничек, которым она полюбила играть.

«У стены в тележке сидит маленькая девочка — на первый взгляд кажется, что у нее синяк под глазом… Люси, двух лет от роду, страдает формой рака, поражающей пространство за глазами и вызывающей там кровоизлияния. Она не очень симпатичная малютка, беспрестанно хнычет. Хнычет и Дебби — похожая на ангелочка четырехлетняя крошка с бледным, искаженным болью личиком. У нее тот же тип рака, что и у Люси, — нейробластома. Тедди лежит в палате один. Я не сразу решаюсь зайти к нему — у ослепшего мальчугана крайняя степень истощения, а чудовищно-безобразная опухоль, начавшаяся за ухом, постепенно поглотила половину головы, уничтожив нормальные черты. Ребенка кормят через трубку в ноздрях, он в полном сознании».

По всему отделению виднелись разнообразные приспособления для удобства пациентов — зачастую придуманные самим Фарбером. Изнуренные дети не могли ходить, и для них соорудили специальные деревянные тележки со стойками для капельниц — чтобы проводить химиотерапию в любое время дня. «Одним из самых невыносимых зрелищ, — вспоминает Голдштейн, — для меня стали эти миниатюрные тележки и их крохотные пассажиры, над которыми высится стойка капельницы с бюреткой… Будто кораблики с мачтой, но без парусов, безнадежно скользящие по бурному неизведанному морю».

Каждый вечер Фарбер обходил отделение, решительно ведя свой корабль по этому бурному неизведанному морю. Он останавливался у каждой к роватки, делал пометки и обсуждал течение болезни, нередко при этом отдавая короткие отрывистые инструкции. За ним следовала целая свита: молодые врачи-резиденты, медсестры, социальные работники, психиатры, специалисты по питанию и фармацевты. Рак, как не уставал твердить Фарбер, — это комплексное заболевание, поражающее пациента не только физически, но и психически, социально и эмоционально. В битве против этого недуга шанс на победу имеет лишь разносторонняя, многоуровневая атака. Фарбер называл это «комплексным уходом за больным».

Однако несмотря на все старания врачей обеспечить этот комплексный уход, смерть безжалостной рукой косила ряды маленьких пациентов. Зимой 1956 года, через несколько недель, после того как Дэвид попал в больницу, по отделению прокатилась волна смертей. Первой стала Бетти, малышка с лейкемией. Второй — Дженни, четырехлетняя девочка с алюминиевым чайничком. Следующим — Тедди с ретинобластомой. Через неделю еще один ребенок с лейкемией, Аксель, истек кровью от открывшейся во рту язвы. Голдштейн писала: «Смерть обретает форму, внешний облик и привычный распорядок. Родители выходят из палаты своего ребенка — точно так же, как выходили уже много дней ненадолго перевести дух. Медсестра провожает их в кабинет, врач заходит следом и плотно затворяет за собой дверь. Потом сиделка приносит кофе. А еще чуть позже вручает родителям бумажный пакет, куда сложены личные вещи ребенка. И вот, в очередной раз выйдя в коридор, видишь еще одну опустевшую постель. Конец».

Зимой 1956 года, после долгой и жестокой борьбы с недугом, Дэвид Голдштейн скончался в больнице Фонда Джимми от метастазирующей опухоли Вильмса, проведя последние несколько часов под кислородной маской, в бреду и лихорадке. Соня Голдштейн покинула больницу, унося в бумажном пакете вещи своего малыша.

Фарбер оставался невозмутим. Арсенал раковой химиотерапии, многие века пустовавший, наполнялся новыми лекарствами, несущими огромные возможности: новые препараты можно было видоизменять, пробовать их разные сочетания, варьировать дозы и схемы приема, проводить клинические испытания с одновременным использованием двух-, трех- и четырехлекарственных режимов. Наконец-то — хотя бы в принципе — появилась возможность в случае провала одного препарата испробовать новый или же комбинацию средств. Это, как Фарбер твердил самому себе с гипнотической убежденностью, был еще не «конец». Это было лишь начало массированной атаки.

В больничном отделении на четырнадцатом этаже Карла Рид все еще пребывала «в изоляции» — даже воздух поступал в прохладную стерильную палату через дюжину фильтров. Запах антисептического мыла пропитал одежду больной. Телевизор на стене то вспыхивал, то снова гас. На подносе Карле приносили еду с бодрыми оптимистичными названиями — «котлета по-киевски», «домашний картофельный салат», — однако все было одинаково пресным, точно любые продукты вываривали до полной потери вкуса и аромата. Так на самом деле и происходило — еду тщательно стерилизовали. Муж Карлы, инженер-компьютерщик, каждый вечер сидел у ее постели. Джинни, мать Карлы, целые дни проводила в кресле-качалке, точно так же как в самое первое утро. А когда появлялись дети Карлы, в стерильных масках и перчатках, больная тихо плакала, отворачиваясь к окну.

Для самой Карлы физическая изоляция тех дней стала неприкрытой метафорой глубокого и жгучего одиночества — психологического карантина, более мучительного, чем реальное заточение. «В те две недели я сделалась другим человеком, — вспоминала она. — В палату вошла одна женщина, а вышла из нее совершенно другая. Я постоянно обдумывала свои шансы выжить. Тридцать процентов. Я повторяла себе это число по ночам. Даже не одна треть! Я просыпалась ночами, смотрела на потолок и думала — что такое тридцать процентов? Что происходит в тридцати процентах случаев? Мне тридцать лет — почти тридцать процентов от девяноста. Рискнула бы я, если бы мне предложили тридцатипроцентный шанс выиграть что-нибудь?»

В то утро, когда Карла приехала в больницу, я вошел в ее палату со стопкой бумаг — формы согласия на применение химиотерапии, позволение немедленно начать вливание ядовитых препаратов в тело Карлы, чтобы убить раковые клетки.

Химиотерапию предстояло проводить в три фазы. Первая занимает примерно месяц. Препараты, вводимые в быстрой последовательности, должны вывести лейкемию в стадию устойчивой ремиссии. Эти лекарства наверняка уничтожат и нормальные лейкоциты крови, резко и решительно сведя их уровень почти до нуля. На несколько критических дней Карла окажется в уязвимом состоянии, без иммунной системы, а ее тело станет совершенно беззащитным против любых воздействий окружающей среды.

Если недуг войдет в ремиссию, ее нужно «закрепить» и растянуть на несколько месяцев — что означает новую химиотерапию, в меньших дозах и через более длительные интервалы. Тогда Карла сможет покинуть больницу и вернуться домой, каждую неделю приходя за новой порцией химиотерапии. Закрепление и усиление ремиссии продлятся восемь недель, а то и дольше.

Но самое худшее остается под конец. У острого лимфобластного лейкоза есть отвратительная склонность затаиваться в мозгу. Внутривенная химиотерапия, даже самая сильнодействующая, не в состоянии проникнуть в цистерны и желудочки, омывающие мозг. Гемоэнцефалический барьер превращает ткани мозга в «святилище» (неудачный термин, будто организм поклоняется раку) лейкозных клеток. Чтобы направить лекарства в эти ткани, препараты следует вводить в спинномозговую жидкость Карлы посредством серии спинномозговых пункций. Также будет применено профилактическое тотальное облучение головного мозга — высокоинтенсивное излучение, направленное через кости черепа. А следом — новый курс химиотерапии, растянутый на два года, для «поддержки» достигнутой ремиссии.

Индукция. Закрепление. Поддержка. Исцеление. Карандашные стрелочки на листе бумаги — от одного пункта к другому. Карла кивала.

Я перечислял вереницу химиотерапевтических препаратов, которыми мы будем лечить Карлу на протяжении двух лет, и она эхом повторяла за мной эти названия — точно ребенок, узнающий новые сложные слова: «Циклофосфамид, цитарабин, преднизон, аспарагиназа, адриамицин, тиогуанин, винкристин, 6-меркаптопурин, метотрексат».

Лавка мясника

 

Рандомизированные диагностирующие испытания крайне утомительны. Ответ на вопрос можно получить лишь в ходе масштабного долгосрочного проекта. Но других вариантов просто нет.

X. Дж. де Конинг. Анналы онкологии, 2003 г.

Лучшие врачи словно бы наделены шестым чувством в отношении болезни — они ощущают ее присутствие, знают, где она таится, представляют себе степень ее тяжести еще до того, как она официально описана, диагностирована и облечена в слова. Пациенты наделены подобным же шестым чувством в отношении такого врача: они осознают, что он внимателен, бдителен и готов действовать, что ему не безразлично. Студенту-медику просто необходимо видеть подобное взаимодействие врача и больного. Во всей медицине нет ничего более насыщенного драмой, подлинным чувством и историей.

Майкл Лакомб. Анналы медицины внутренних заболеваний, 1993 г.

Новый арсенал онкологии решили опробовать на пациентах в Бетесде, том самом институте, что в 1940-х годах напоминал загородный гольф-клуб.

В апреле 1955 года, в самый разгар мэрилендской весны, Эмиль Фрейрих, новый исследователь Национального института онкологии, подошел к своему кабинету в красном кирпичном здании Клинического центра и, к немалой своей досаде, обнаружил, что его имя на дверной табличке написано неправильно — последние буквы пропали. Табличка на двери гласила: «Доктор Эмиль Фрей».

«Я сразу же решил, — вспоминал Фрейрих, — что это типичная бюрократическая ошибка».

В кабинете оказался высокий худощавый человек, представившийся Эмилем Фреем. Кабинет Фрейриха, подписанный совершенно правильно, находился чуть дальше по коридору.

Несмотря на сходство имен, два Эмиля совершенно не походили друг на друга характерами. Тридцатипятилетний Фрейрих, только что закончивший гематологическую стажировку в Бостонском университете, был жизнерадостен, вспыльчив и предприимчив. Говорил он быстро, будто захлебываясь, гулким и зычным голосом. Громкие речи нередко заканчивались раскатами гулкого смеха. Медицинскую интернатуру он проходил в динамичной атмосфере 55-го отделения больницы округа Кук в Чикаго, но не поладил с начальством, так что его досрочно освободили от контракта. В Бостоне Фрейрих работал с Честером Кифером, одним из коллег Майнота, блистательно организовавшим во время войны производство пенициллина. Антибиотики, фолиевая кислота, витамины и антифолаты вызывали в душе Фрейриха горячий отклик. Он восхищался Фарбером — не только вдумчивым ученым, но и непочтительным, резким, импульсивным человеком, умевшим наживать врагов так же быстро, как и очаровывать спонсоров. «Я никогда не видел Фрейриха спокойным», — говорил впоследствии Фрей.

Будь Фрейрих персонажем из фильма, ему непременно понадобился бы кинематографический антагонист, полная противоположность — Лорел для Харди, Феликс для Оскара. Высокий худощавый коллега, встреченный им в первый же день работы, и оказался именно такой противоположностью. Там, где Фрейрих был пылок и резок, до неосторожности импульсивен и страстен в каждой мелочи, Фрей проявлял хладнокровность, сосредоточенность и осторожность: здравомыслящий дипломат, предпочитающий работать в тени. Эмиль Фрей, известный большинству коллег под прозвищем Том, в 1930-е годы поступил в сент-луисское художественное училище, медицинский институт окончил в конце 1940-х годов, служил во флоте в Корейскую войну и снова вернулся в Сент-Луис, но уже медицинским резидентом. Он был очарователен, мягок и учтив — человек немногих, зато тщательно выбранных слов. Наблюдать, как он общается с тяжелобольными детьми и их измученными, изнервничавшимися родителями, было все равно что любоваться скользящим по воде пловцом: он поднялся до таких высот искусства, что само искусство отступило в тень.

Оба Эмиля попали в Бетесду благодаря Гордону Зуброду, новому директору клинического центра Национального института онкологии. Импозантный, осмотрительный интеллектуал, врач и ученый, знаменитый своими вальяжными манерами, Зуброд во время Второй мировой войны занимался разработкой лекарств от малярии, а затем перешел в систему Национального института здравоохранения. Накопленный опыт повлиял на возрождение интереса Зуброда к клиническим испытаниям в области рака.

Особенно интересовала ученого детская лейкемия — та самая разновидность рака, которую Фарбер выдвинул на передний план клинических испытаний. Однако Зуброд понимал, что при изучении лейкемии следует принять во внимание непредсказуемость, свирепость и прихотливую внезапность заболевания. Можно испытывать лекарства — но в первую очередь надо бороться за детские жизни. Зуброд, идеально распределявший обязанности и отдававший распоряжения, — «Эйзенхауэр раковых исследований», как называл его Фрейрих, — отрядил на передовые рубежи больничных палат двух молодых врачей, только что прошедших резидентуру: Фрейрих в Бостоне, а Фрей в Сент-Луисе. Фрей приехал в Бетесду на видавшем виды «студебеккере». Фрейрих объявился на несколько недель позже, в обшарпанном «олдсмобиле», вместившем его беременную жену, девятимесячную дочь и все имущество семьи.

Затея могла обернуться полным крахом — однако прекрасно сработала. С самого начала два Эмиля обнаружили, что вдохновляют друг друга. Их сотрудничество символизировало глубокие различия в отношении к передовым методам онкологии: чрезмерная осторожность противостояла безудержному экспериментаторству. Каждый раз, как Фрейрих увлекался экспериментальным подходом, приводя пациента на грань катастрофы, Фрей вводил всевозможные ограничения и тщательно продуманные меры предосторожности применительно к новым, идеалистическим и часто крайне токсичным методам лечения. Отношения Фрея и Фрейриха вскоре сделались олицетворением разногласий в рядах Национального института онкологии. «Задача Фрея в те дни, — вспоминал один исследователь, — сводилась к тому, чтобы удержать Фрейриха от создания лишних проблем».

У Зуброда имелись свои способы оберегать исследования лейкемии от лишних проблем. По мере того как росло количество новых препаратов, комбинированных методов лечения и проводимых испытаний, у Зуброда возникли опасения, что столкновение интересов разных исследовательских организаций вызовет бессмысленные споры о регламенте процедур и лечебном режиме, а совместная борьба с раком отойдет на второй план. Бурченал в Нью-Йорке, Фарбер в Бостоне, Джеймс Холланд в Онкологическом институте Розвелла Парка и два Эмиля в Национальном институте онкологии — все они горели желанием начать клинические испытания. Острый лимфобластный лейкоз — заболевание редкое, поэтому каждый пациент становился драгоценным материалом для исследования. Во избежание конфликтов Зуброд предложил создать «консорциум» исследователей и делиться пациентами, клиническими испытаниями, их результатами и полученными знаниями.

Это предложение разительно изменило положение дел в онкологии. «Зубродова модель объединенной группы оживила исследования раковых заболеваний, — вспоминает Роберт Мейер, впоследствии ставший председателем одной из подобных групп. — Впервые в истории ученый-онколог ощутил, что он не один. Специалист по раковым заболеваниям перестал быть изгоем, шарлатаном, отравителем из больничных подвалов». Первая же встреча такой рабочей группы под предводительством Фарбера прошла с огромным успехом. Исследователи решили как можно скорее выполнить серию общих испытаний.

Далее Зуброд приступил к разработке стандарта проведения испытаний. По его мнению, онкологические клинические исследования велись хаотично и вразнобой. Онкологам следовало проводить самые объективные, беспристрастные и безукоризненные клинические испытания, придерживаясь самого строгого регламента, существующего в медицине. А для этого необходимо изучить историю развития антибиотиков.

В 1940-х годах, когда на горизонте появились новые антибиотики, врачи столкнулись с проблемой объективной оценки эффективности данного лекарства. Для Совета по медицинским исследованиям в Великобритании этот вопрос приобрел особую остроту и злободневность. Открытый в начале 1940-х годов стрептомицин, новый антимикробный препарат, вызвал бурю оптимизма и надежд на то, что наконец найдено средство от туберкулеза. Стрептомицин убивал возбудителя туберкулеза — микобактерии — в лабораторных условиях, однако эффективность препарата на людях оставалась неизвестна. Количество стрептомицина было строго ограничено, так что докторам приходилось вымаливать жалкие миллиграммы на лечение целого ряда инфекционных заболеваний. Для использования стрептомицина в лечении туберкулезных больных требовалось провести объективный эксперимент и выяснить, насколько препарат эффективен при туберкулезе.

Однако что это должен быть за эксперимент? Брэдфорд Хилл, английский статистик, сам перенесший туберкулез, предложил необычное решение. Он начал с признания того факта, что врачи не в состоянии провести беспристрастный эксперимент. В каждом биологическом эксперименте должна быть «контрольная группа» — организмы, не подвергающиеся воздействию. Именно по сравнению с этой группой и оценивается эффективность лечения. Однако если предоставить врачей самим себе, они (пусть даже бессознательно) начнут по своему усмотрению подбирать определенные типы больных, а потом оценивать эффект лекарства на этой избранной группе при помощи субъективных критериев, громоздя необъективность на необъективность.

Предложенное Хиллом решение состояло в том, чтобы избавиться от необъективности, произвольным образом выбирая, кому из пациентов будут давать стрептомицин, а кому плацебо. Такая «рандомизация» пациентов покончит с врачебной необъективностью в подборе групп.

Рандомизированные исследования Хилла прошли успешно. Группа пациентов, получившая стрептомицин, продемонстрировала лучший результат, чем группа, получившая плацебо. Семейство антибиотиков обогатилось новым антитуберкулезным препаратом. Однако самым важным оказалось методологическое новшество Хилла, получившее повсеместное распространение. Для медицинских исследователей рандомизированные испытания стали самым точным и беспристрастным методом оценки эффективности любого вмешательства.

Пример клинических испытаний антимикробных препаратов вдохновил Зуброда. В конце 1940-х годов он применил эту методику для проверки антималярийных препаратов и впоследствии предложил взять ее за основу для принципов, по которым Национальный институт онкологии отныне и впредь будет проверять новые протоколы. Клинические испытания под эгидой НИО должны стать систематическими: каждое должно проверять какую-либо существенную часть логических рассуждений или гипотезы и давать однозначный — положительный или отрицательный — результат. Кроме того, их надо проводить последовательно, каждый новый эксперимент планировать на основе предыдущих и так далее и так далее — создавая поступательное движение вперед, к успешной разработке лекарства от лейкемии. Испытания должны быть объективными, по возможности рандомизированными, а также обладать четкими критериями отбора пациентов и оценки результатов лечения.

Методика проведения испытаний была не единственным важным уроком, который Зуброд, Фрей и Фрейрих вынесли из мира микробиологов. «Мы всесторонне обдумывали аналогию с эффектом лекарственной устойчивости к антибиотикам», — вспоминал Фрейрих. Как обнаружили Фарбер в Бостоне и Бурченал в Нью-Йорке, лейкемия быстро приобретает устойчивость к лечению каким-либо одним препаратом, что приводит к краткосрочной и неустойчивой ремиссии, вскоре сменяющейся губительным рецидивом.

Это весьма напоминало ситуацию с туберкулезом. Подобно раковым клеткам, микобактерии также становились устойчивы к антибиотикам, которые применялись по одному. Бактерии, выжившие при первоначальном воздействии препарата, делились, мутировали и приобретали устойчивость, после чего антибиотик на них уже не действовал. Для борьбы с этим эффектом при лечении туберкулеза использовалась тактика молниеносного наступления, одновременное введение в организм двух или трех антибиотиков — своеобразное фармацевтическое одеяло, способное затушить деление клеток и не допустить возникновения устойчивости, тем самым максимально уничтожая инфекцию в организме.

Но можно ли применять одновременно два или три противораковых препарата — или их токсичность окажется настолько высока, что в первую очередь погибнут сами пациенты? Чем дольше Фрейрих, Фрей и Зуброд изучали растущий список лекарств, тем яснее им становилось: несмотря на токсичность, для уничтожения лейкемии понадобится сочетание двух или более препаратов.

Первый же испытанный ими протокол проверял различные дозы фарберовского метотрексата в сочетании с бурченаловским 6-МП — то есть комбинацию двух наиболее активных противолейкозных средств. Принять участие в испытаниях согласились три больницы: Национальный институт онкологии, Онкологический институт Розвелла Парка и Детская больница в Буффало (штат Нью-Йорк). Для этой серии испытаний сознательно поставили простейшие цели. В первой группе пациентов предполагалось применять высокие дозы метотрексата, а во второй — более низкие и щадящие. В клинических испытаниях приняли участие восемьдесят четыре пациента. В день прибытия их родителям вручили белые запечатанные конверты, в которых содержалось случайным образом выбранное распределение в ту или иную группу.

Несмотря на то что в испытания было вовлечено сразу несколько научных центров и множество научных самолюбий, все прошло на удивление гладко. Да, сочетание двух препаратов увеличивало токсичность, однако группа интенсивного применения метотрексата дала лучшие результаты, ремиссии в ней оказались дольше и устойчивее. Впрочем, до исцеления было далеко: у детей, получивших интенсивное лечение, в скором времени развился рецидив, и все они умерли в течение года.

Тем не менее этот первый протокол создал важный прецедент. Вынашиваемая Зубродом и Фарбером модель объединенной команды специалистов-онкологов наконец заработала. Десятки врачей и медсестер из трех разных больниц взялись следовать одному и тому же распорядку в лечении группы пациентов — и каждый, наступив на горло собственным предпочтениям, свято соблюдал все инструкции. «Эта работа — одно из первых сравнительных исследований по химиотерапии злокачественного неопластического заболевания», — отмечал Фрей. В мир импровизируемых и зачастую отчаянных стратегий наконец пришла согласованность.

Зимой 1957 года рабочая группа по лейкемии запустила еще один проект, модификацию первого. На этот раз одна группа больных получала комбинированное лечение двумя препаратами, а две другие группы — только по одному. Таким образом, вопрос исследования ставился в более явном виде, а полученный результат был еще нагляднее. Каждое из лекарств само по себе давало лишь очень слабый ответ, всего пятнадцать — двадцать процентов ремиссий. Однако при совместном применении метотрексата и 6-МП этот уровень подскочил до сорока пяти процентов.

Следующий протокол химиотерапии, запущенный к испытанию в 1959 году, выдвинулся на более опасную территорию. Все пациенты получали оба препарата до выхода в полную ремиссию, затем половина группы продолжала дополнительное лечение еще несколько месяцев, а вторая получала плацебо. И снова выявилась та же закономерность: в группе более агрессивного лечения ответ был продолжительнее и устойчивее.

Проводя испытание за испытанием, рабочая группа по изучению лейкемии медленно, но неуклонно продвигалась вперед — точно постепенно распрямляющаяся пружина. За шесть лет исследователи пришли к тому, чтобы давать пациентам не одно и не два, а четыре лекарства, последовательно, одно за другим. К зиме 1962 года направление развития исследований по борьбе с лейкемией определилось окончательно. Если два лекарства лучше, чем одно, а три лучше, чем два, то что будет, если давать сразу четыре препарата одновременно — как при туберкулезе?

И Фрей, и Фрейрих чувствовали — все идет именно к тому, и тем не менее, осознавая эту необходимость, подбирались к идее многие месяцы, медленно и осторожно. «Сопротивление будет яростным», — писал Фрейрих. К тому времени лейкозные палаты НИО получили прозвище «лавки мясника». «Идея испробовать на детях три или четыре высокотоксичных вещества казалась жестокой и безумной. Даже Зуброду не под силу убедить консорциум пойти на такой шаг. Никому не хотелось превращать Национальный институт онкологии в Национальный институт мясников».

Первая победа

 

Однако я подписываюсь под той точкой зрения, что слова несут в себе крайне могущественные смыслы и подтексты. Слово «война» обозначает уникальное состояние и несет в себе совершенно особое значение. Оно подразумевает, что молодых людей ставят под угрозу смерти. Такую метафору недопустимо применять к научным исследованиям — особенно во время настоящей войны. Национальный институт онкологии — сообщество ученых, нацеленных на получение знаний, на улучшение здоровья населения. Это великая цель. Но это — не война.

Сэмюэль Броудер, директор Национального института онкологии

В самый разгар мучительных раздумий об использовании терапии, сочетающей в себе сразу четыре препарата, Фрей и Фрейрих узнали потрясающую новость. Всего за несколько дверей от кабинета Фрейриха в НИО два исследователя, Мин Чу Ли и Рой Герц, проводили эксперименты на хориокарциноме, раке плаценты. Еще более редкое заболевание, чем лейкемия, хориокарцинома подчас прорастает сквозь ткань плаценты при патологической беременности, а затем быстро и смертоносно метастазирует в легкие и мозг. В таких ситуациях хориокарцинома становится двойной трагедией: патологическая беременность переходит в смертельный недуг, рождение превращается в смерть.

Если в 1950-е годы раковые химиотерапевты считались в медицинских сообществах изгоями, то Мин Чу Ли был изгоем из изгоев. Он приехал в Соединенные Штаты из Мукденского университета в Китае, недолго проработал в Нью-йоркской мемориальной больнице, а потом, стараясь избежать призыва во время Корейской войны, устроился к Герцу помощником акушера по двухгодичному контракту. Ли интересовался исследовательской работой (или изображал интерес к ней), однако считалось, что он слишком разбрасывался, не сосредотачиваясь на тщательном изучении предмета. Его тайный план состоял в том, чтобы переждать войну в Бетесде.

Однако то, что начиналось притворством, превратилось для Ли в самую настоящую одержимость. Перемена произошла за один-единственный вечер в августе 1956 года, когда Ли, неожиданно вызванный к больной, пытался стабилизировать женщину с метастазировавшей хориокарциномой. Рак перешел в запущенную стадию, пациентка за три часа истекла кровью. Ли слышал об антифолатах Фарбера и инстинктивно связал быстро делящиеся лейкозные клетки костного мозга бостонских детей и быстро делящиеся клетки плаценты у жительницы Бетесды. Никто и никогда не пробовал лечить хориокарциному антифолатами… Но что, если вдруг они принесут облегчение, подобное приостановке развития агрессивного лейкоза?

Ли не пришлось долго ждать. Через несколько недель после первого случая в отделение поступила еще одна пациентка, молодая женщина по имени Этель Лонгория, в точно таком же ужасающем состоянии, как и первая. Опухоль проросла у нее в легких огромными кровоточащими гроздями. Остановить кровопотерю было практически невозможно. «Она настолько стремительно истекала кровью, — вспоминал один гематолог, — что мы решили вливать эту кровь ей обратно. Врачи поспешно установили трубки, которые собирали вытекавшую из больной кровь и закачивали ее обратно, как насос». Это решение несло на себе характерную печать стиля Национального института онкологии. Переливание больному вытекающей из него крови где угодно считалось бы мерой экстраординарной и даже недопустимой, но в НИО такая стратегия — да и любая стратегия — была в порядке вещей. «Пациентку стабилизировали и начали лечение антифолатами. Врачи ввели первую дозу и разошлись, не рассчитывая, что пациентка доживет до утра. В НИО никогда ни на что не рассчитывали. Просто ждали, наблюдали и смотрели, какие сюрпризы преподнесет новый день».

Этель Лонгория не сдавалась. Следующим утром она была все еще жива и дышала медленно, но глубоко. Кровотечение снизилось, и врачи решили ввести еще несколько доз. В конце четвертого раунда химиотерапии Ли и Герц ожидали увидеть небольшие изменения в размерах опухолей. Однако представшая их взорам картина просто ошеломляла. «Опухолевые массы исчезли, рентген грудной клетки показал улучшение, пациентка выглядела нормально», — писал Фрейрих. Уровень хориогонадотропина, гормона, вырабатываемого раковыми клетками, стремился к нулю. Опухоли практически растаяли. Никто и никогда не видел подобного результата. Решив, что рентгеновские снимки перепутали в лаборатории, Ли и Герц проверили все еще раз — и результат подтвердился снова. Метастазировавшая, солидная опухоль исчезла в результате применения химиотерапии. Вне себя от восторга, Ли и Герц ринулись публиковать свои наблюдения.

Однако оставалось досадное обстоятельство — столь мелкое, что от него хотелось отмахнуться. Клетки хориокарциномы вырабатывают некий маркер, гормон хориогонадотропин — белок, уровень которого можно измерить определенным высокочувствительным анализом крови (вариант этого теста используется для выявления беременности). В самом начале экспериментов Ли решил использовать уровень этого гормона для отслеживания ответа болезни на лечение метотрексатом. Уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) являлся показателем рака, его характерным признаком.

Проблема состояла в том, что в конце назначенного курса химиотерапии уровень ХГЧ падал до пренебрежимо малых единиц, однако, к великой досаде Ли, так никогда и не достигал нормального уровня. Ли проводил у себя в лаборатории все новые и новые измерения, однако ситуация оставалась прежней: крохотный зазор в цифрах не исчезал.

Эти цифры постепенно превратились для Ли в навязчивую идею. Гормон в крови, считал он, является признаком рака — и если гормон остается, значит, и рак прячется где-то в теле, даже если видимых опухолей нет. Поэтому, несмотря на исчезновение опухолей, Ли не считал своих пациенток выздоровевшими. Складывалось впечатление, что он лечит уже не людей, а показатели: не обращая внимания на увеличивающуюся токсичность очередных раундов химиотерапии, Ли упорно вводил больным дозу за дозой, пока наконец уровень ХГЧ не упал до нуля.

Узнав о решении Ли, руководители Национального института онкологии пришли в полную ярость, поскольку считали, что его пациентки исцелились от рака. Видимых опухолей у больных не обнаруживалось, давать им дополнительную химиотерапию казалось ненужной жестокостью — все равно что сознательно травить непредсказуемыми дозами высокотоксичных препаратов. Начальство сочло Ли непокорным отступником и бунтарем, преступившим черту дозволенного. В середине июля его вызвали на заседание совета директоров и без лишних слов сняли с поста.

«Ли обвинили в проведении экспериментов на людях, — рассказывал Фрейрих. — Но что уж тут, все мы их проводили: Фрей, Зуброд, да и остальные. Не проводить экспериментов означало следовать старым правилам, просто-напросто бездействовать. Ли не намеревался сидеть сложа руки, наблюдать и ничего не делать. Его уволили за то, что он поступил согласно своим убеждениям».

Фрейрих и Ли вместе проходили резидентуру в Чикаго. В НИО между ними, двумя бунтарями, успела завязаться дружба. Услышав про увольнение Ли, Фрейрих немедленно помчался к другу и попытался утешить, однако безуспешно. Через несколько месяцев Ли уехал в Нью-Йорк и устроился на работу в Мемориальный онкологический центр Слоуна-Кеттеринга. В НИО он больше никогда не вернулся.

Однако это еще не конец истории. Как и предсказывал Ли, после нескольких дополнительных доз метотрексата тщательно отслеживаемый уровень гормона все-таки упал до нуля. Пациентки закончили дополнительные циклы химиотерапии. А затем мало-помалу выявилась показательная закономерность. Больные, рано прекратившие лечение, одна за другой снова становились жертвами рака, зато пациентки, получавшие лечение по протоколу Ли, оставались здоровы — даже спустя многие месяцы после окончания приема метотрексата.

Так Ли наткнулся на фундаментальный принцип онкологии: рак требует длительного систематического лечения и после того, как исчезнут все видимые проявления заболевания. Уровень ХГЧ — гормона, выделяемого хориокарциномой, — и в самом деле оказался четким критерием, маркером заболевания. В последующие десятилетия испытания за испытаниями вновь и вновь подтверждали все тот же принцип. Однако в 1960-е годы онкология оказалась еще не готова к этому. Лишь через несколько лет, после того как совет директоров опрометчиво уволил Ли, до ученых дошло, что у пациенток, которых опальный врач лечил по удлиненному протоколу, рецидивов не случалось уже никогда. Стратегия, стоившая Мин Чу Ли работы, в итоге привела к первой победе химиотерапии: первому излечению рака у взрослых.

Мыши и люди

 

Модель — это ложь, которая помогает увидеть правду.

Говард Скиппер

Эксперименты Мин Чу Ли с хориокарциномой послужили для Фрея и Фрейриха философским побуждением к действию. «Клинические исследования ждать не могут», — утверждал Фрейрих. Для больного лейкемией ребенка неделя промедления означала разницу между жизнью и смертью. Академическая обстоятельность консорциума по лейкемии — настойчивое желание продвигаться без спешки, методично и систематически переходя от одного сочетания препаратов к другому — теперь так же методично и систематически доводила Фрейриха до бешенства. Для испытания трех препаратов руководство настаивало на необходимости проверить «все возможные сочетания трех, а потом перейти ко всем возможным сочетаниям четырех лекарств, с различными дозами и схемами приемов для каждого сочетания». Фрейрих решительно возражал: с такой скоростью продвижения пройдет не один десяток лет, прежде чем в лечении лейкемии будет достигнут хоть какой-то прогресс. «Палаты были забиты умирающими детьми. Ребенок с уровнем лейкоцитов около трех сотен, привезенный в больницу вечером, не доживал до утра… А потом приходилось общаться с родителями. Попробуйте объяснить Зубродову стратегию последовательных, систематических и объективных испытаний женщине, дочь которой только что впала в кому и умерла», — вспоминал Фрейрих.

Количество сочетаний возможных препаратов и доз увеличилось еще больше, когда в 1960-е годы в Клиническом центре появилось очередное антираковое лекарство — винкристин. Новое средство, ядовитый алкалоид растительного происхождения, добывалось из мадагаскарского барвинка — низкорослого, похожего на сорняк растеньица с фиолетовыми цветами и пружинистым вьющимся стеблем. Название «винкристин» происходит от латинского слова vinca,  «связывать». Винкристин был обнаружен в 1958 году в ходе программы по поиску лекарственных средств, проводимой фармацевтической компанией «Эли Лилли». Исследователи изучили тонны растительных материалов и испробовали полученные экстракты во всевозможных биологических направлениях. Хотя изначально предполагалось использовать винкристин для лечения диабета, оказалось, что в малых дозах он убивает лейкозные клетки. Быстроделящиеся клетки, в том числе и лейкозные, строят — из специальных белковых образований, называемых микротрубочками, — скелетный каркас, позволяющий двум дочерним клеткам отделиться друг от друга. Винкристин связывает концы этих микротрубочек, тем самым парализуя цитоскелет и буквально оправдывая свое латинское название.

Когда в копилку лекарственных средств добавился еще и винкристин, исследователи, занимающиеся лейкемией, столкнулись лицом к лицу с парадоксом избытка: как скомпоновать четыре независимо действующих лекарства — метотрексат, преднизон, 6-МП и винкристин — и сложить их в одну эффективную схему лечения? А поскольку каждое из этих веществ и само по себе — сильный яд, то можно ли найти сочетание, которое уничтожит лейкемию, но сохранит жизнь ребенка?

Если десятки вариантов возникали уже с двумя лекарствами, то с четырьмя препаратами консорциуму по лейкемии на проведение всех необходимых испытаний потребовалось бы не пятьдесят, а сто пятьдесят лет. Дэвид Натан, в то время только начавший работу в Национальном институте онкологии, вспоминал ступор, в который повергли всех достижения новой медицины: «Фрей и Фрейрих хватали первые попавшиеся лекарства и добавляли их в разных сочетаниях… Число разнообразных сочетаний четырех или пяти препаратов в разных дозах и схемах приема казалось бесконечным. Исследователи трудились годами, подбирая верные комбинации». Последовательный, систематический и объективный подход Зуброда зашел в тупик. Требовалось нечто совершенно противоположное — интуитивный и вдохновенный шаг наугад в смертельную бездну смертоносных препаратов.

Выход из этого тупика Фрею и Фрейриху указал Говард Скиппер, ученый из Алабамы — педантичный и тихий исследователь, любивший называть себя «мышиным доктором». В НИО Скиппер был чужаком. Если считать лейкемию «модельным образцом» рака, то Скиппер, по сути, построил «модель модели», изучая искусственно вызванную лейкемию у мышей. Он использовал особую клеточную культуру, Л-1210, выделенную из мышей с лимфоидным лейкозом. Введение лабораторным мышам этой культуры вызывало лейкоз — этот процесс получил название «приживление», за сходство с пересадкой нормальной ткани от одного животного к другому.

Скиппер думал о раке не как о болезни, но как об абстрактной математической сущности. Подсаженные мышам клетки Л-1210 делились с безудержной стремительностью, норой дважды в сутки — немыслимая скорость даже для раковых клеток. Одиночная лейкозная клетка, подсаженная живой мыши, таким образом, воспроизводилась в безумной прогрессии: 1,4, 16, 64, 256, 1024, 4096, 16 384, 65 536, 262 144, 1 048 576… итак далее до бесконечности. За шестнадцать-семнадцать дней из одиночной клетки получали более двух миллиардов потомков — больше, чем клеток крови в одной мыши.

Скиппер обнаружил, что химиотерапия способна остановить такое избыточное клеточное деление у мышей. Изучая и методично сводя в единое целое картину жизни и смерти лейкозных клеток при применении разных препаратов на мышах, Скиппер сделал два ключевых открытия.

Во-первых, выяснилось, что химиотерапия в каждый момент убивает определенный процент от общего числа клеток, вне зависимости от того, сколько их в организме. Для каждого лекарства этот процент был величиной уникальной и принципиально важной. Другими словами, если взять мышь, у которой сто тысяч лейкозных клеток, и применить вещество, убивающее за один раз девяносто девять процентов этих клеток, то каждый новый прием будет убивать ровно эту долю, а в результате после каждого раза таких клеток будет оставаться все меньше и меньше: сто тысяч, тысяча, десять — и, наконец, после четвертого цикла упадет до нуля. То есть уничтожение лейкемии — процесс постепенный, все равно что разрубить чудище пополам, потом еще пополам, и еще, и еще…

Во-вторых, Скиппер обнаружил, что при комбинированном применении лекарства работают синергически, усиливая действие друг друга. Поскольку различные средства задействовали различные механизмы и обладали различными типами токсичности, то их сочетание сильно понижало шансы клеток обзавестись устойчивостью к лечению. Поэтому, как правило, два лекарства оказывались лучше одного, а три лучше двух. При использовании нескольких препаратов и нескольких повторных циклов химиотерапии с малыми промежутками между ними Скипперу удавалось на своей мышиной модели добиться полного исцеления от лейкемии.

Эти наблюдения Скиппера привели Фрея и Фрейриха к закономерному, хотя и пугающему, заключению. Если человеческая лейкемия похожа на мышиную модель Скиппера, то детей надо лечить по схеме, предусматривающей не одно и не два, а сразу несколько лекарств. Более того, одного курса лечения недостаточно. Нужна химиотерапия «максимальная, периодическая, интенсивная, действующая на опережение», причем проводимая с безжалостной, неуклонной настойчивостью, доза за дозой, на пределе переносимости организма. Конца быть не может — даже после того, как лейкозные клетки исчезнут из крови и покажется, что дети «вылечились».

Фрейрих и Фрей приготовились к интуитивному шагу в бездну и решили испробовать схему, сочетающую в себе четыре лекарства: винкристин, аметоптерин, меркаптопурин и преднизон. Эта схема получила сокращенное название по первым буквам каждого лекарства: ВАМП.

Название имело множество оттенков смысла, как намеренного, так и непреднамеренного плана. Слово «вамп» в английском языке может значить сразу очень много всего: необходимость импровизировать; сбор в общее целое чего-то такого, что в любую секунду может рассыпаться на куски; коварную соблазнительницу, котора я много обещает, но мало дает; а заодно — носок ботинка, то есть именно ту часть, на которую приходится вся ударная сила при пинке.

ВАМП

 

Врачи раздают лекарства, о которых знают мало, чтобы вылечить болезни, о которых знают еще меньше, людям, о которых не знают совсем ничего.

Вольтер

Если мы не убивали рак, то убивали пациента.

Уильям Молони о ранних днях химиотерапии

ВАМП — опасная для жизни химиотерапия, сочетающая четыре крайне ядовитых препарата в высоких дозах, — быть может, и имела для Скиппера, Фрея и Фрейриха несомненный смысл, но их коллегам идея такого лечения казалась отвратительной и чудовищной. Фрейрих обратился к Зуброду: «Я хочу испытать на больных высокие дозы винкристина и аметоптерина, в сочетании с 6-МП и преднизоном». «И» в этой фразе были нарочито выделены, чтобы привлечь внимание Зуброда.

Зуброд был ошеломлен. «Яд — вопрос дозы», — гласит старинная медицинская поговорка: все лекарства в той или иной степени ядовиты, их разбавляют до нужной концентрации. Однако химиотерапия даже в правильной дозировке[10] была ядом. Больной лейкозом ребенок и без того находился на грани выживания, его жизнь висела на тонком волоске. Сотрудники НИО нередко шутливо называли то или иное лекарство из разряда химиотерапии «ядом месяца». А если каждый день вливать в ребенка сразу по четыре яда месяца, нет никакой гарантии, что пациент перенесет хотя бы первый цикл такого лечения, не говоря уж о многих неделях.

На национальной конференции, посвященной раку крови, Фрей и Фрейрих представили свой предварительный план применения ВАМП. Аудитория яростно воспротивилась. Даже Фарбер предпочитал давать только по одному лекарству, а второе добавлять лишь после ремиссии — и так далее, следуя медленному, но упорному методу консорциума: вводить новые лекарства осторожно и последовательно. Фрейрих вспоминал о той конференции: «У нас вышло катастрофическое, жалкое выступление! Над нами сперва посмеялись, а потом назвали безумцами и обвинили в жестокости и некомпетентности». При ограниченном количестве пациентов и сотнях различных комбинаций лекарственных препаратов, которые требовалось проверить, каждое новое испытание в области лейкемии требовало всеобщего одобрения рабочей группы. Коллеги считали, что Фрей и Фрейрих сделали неоправданный и безрассудный количественный шаг. Консорциум отказался спонсировать ВАМП — по крайней мере покуда не завершатся прочие испытания.

Однако в последний момент Фрею удалось выцарапать компромисс: испытания ВАМП состоятся, но вне зоны деятельности консорциума. «Немыслимая, нелепая идея! — рассказывал Фрейрих. — Для проведения испытаний мы должны отделиться от той самой группы, в образовании которой сыграли такую важную роль!» Зуброда компромисс тоже не радовал, поскольку ставил под удар излюбленную модель сотрудничества. Вдобавок провал испытаний ВАМП означал бы ужасный политический скандал. «Если бы дети умерли, нас бы обвинили в проведении экспериментов на людях», — рассказывал Фрейрих. Все понимали, на сколь зыбкую почву они вступают. Запутавшись в противоречиях, Фрей вышел из состава рабочей группы по лейкемии. Много лет спустя Фрейрих признавал, каким риском была чревата вся эта затея: «Мы запросто могли бы убить этих ребятишек».

Испытания режима ВАМП начались в 1961 году и сразу же показались катастрофической ошибкой — ровно тем кошмаром, которого Зуброд старался избежать.

Первые дети, попавшие на испытания, «находились в жутком состоянии, — вспоминал Фрейрих. — Мы начали ВАМП, и к концу недели многим пациентам сделалось гораздо хуже. Это была катастрофа». Четырехлекарственная химиотерапия наносила удар по всему организму, уничтожая нормальные клетки. Некоторые дети практически впали в кому, их пришлось поместить в респираторы. Фрейрих одержимо навещал своих пациентов, уже не надеясь их спасти. «Можете представить себе царившее напряжение, — писал он. — Я мысленно представлял себе возмущенный хор голосов: „Мы же предупреждали, что этот ребенок умрет“». Он бродил по отделению, изводя персонал вопросами и предложениями. В нем проснулись отцовские, собственнические инстинкты. «Это были мои дети. И я старался помочь им».

Все сотрудники НИО напряженно следили за ходом испытаний — ведь для института в целом это был вопрос жизни и смерти. «Я хватался за всякие мелочи, — писал Фрейрих. — Старался устроить малышей поудобнее, приносил аспирин, сбивал температуру, накрывал одеялом». Брошенные на передовые рубежи онкологии, жонглирующие самыми токсичными и футуристическими сочетаниями лекарств, доктора НИО вернулись к своему первоначальному принципу — заботе об удобстве пациентов. Врачи нянчились с пациентами, сосредоточились на уходе и поддержке, взбивали подушки.

Прошло три изнурительных недели. Немногочисленные пациенты Фрейриха все еще держались на плаву. А потом внезапно — когда уже стало совсем невыносимо — все переменилось. Нормальные клетки костного мозга начали восстанавливаться, лейкемия вышла в ремиссию. Один за другим приходили результаты биопсии костного мозга — и все без лейкозных клеток. Эритроциты, лейкоциты и тромбоциты активно воспроизводились выжженным лекарствами костным мозгом — но лейкемия не возвращалась. Повторная биопсия через несколько недель подтвердила то же самое — ни единой лейкозной клетки! Это была ремиссия, наставшая после почти полного краха — да такая, какой никто в НИО и ожидать не мог!

Через несколько недель сотрудники Национального института онкологии решили попробовать ВАМП на еще одной группе пациентов. И снова сперва почти катастрофическое падение количества всех клеток — «все равно что спрыгнуть с обрыва, привязав к ноге веревку», охарактеризовал этот период один из исследователей. А потом костный мозг начал регенерировать, а лейкемия исчезла. Через несколько дней костный мозг восстановился и Фрейрих робко сделал биопсию, чтобы взглянуть на клетки. Лейкемии не было, вернулась нормальная структура образующихся в костном мозге клеток крови.

К 1962 году Фрей и Фрейрих испробовали разные дозы ВАМП на шести пациентах. Ремиссии каждый раз оказывались достоверными и стойкими. Клинический центр снова наполнился привычным щебетанием детишек в париках и платках на голове. Эти пациенты перенесли уже по два или три цикла химиотерапии — небывалый прецедент в истории лечения лейкемии. Критики протокола мало-помалу перекочевывали в стан сторонников. Другие клинические центры по всей стране присоединились к экспериментальному протоколу Фрея и Фрейриха. Пациент «изумительным образом восстановился», писал в 1964 году бостонский гематолог, лечивший одиннадцатилетнего ребенка. Изумление медленно сменялось приподнятым настроением. Даже Уильям Дамешек, безапелляционный гематолог старой гарвардской школы, один из самых решительных противников режима ВАМП, писал: «В среде педиатров-онкологов настроения буквально за одну ночь сменились с сочувственного фатализма на агрессивный оптимизм».

Оптимизм прожил недолго. В сентябре 1963 года, вскоре возвращения Фрея и Фрейриха с очередной триумфальной конференции, празднующей неожиданный успех ВАМП, несколько детей, вышедших ранее в ремиссию, вернулись в больницу с незначительными жалобами: головная боль, судороги, периодические покалывания лицевого нерва.

«Поначалу этому не придали особого значения, — вспоминает один гематолог. — Мы были уверены, что симптомы уйдут сами собой». Однако Фрейрих, почти десять лет изучавший порядок распространения лейкозных клеток по организму, знал: головные боли никуда не денутся. К октябрю в клинику вернулись еще дети, на сей раз с онемениями, покалыванием в нервах, судорогами и лицевым параличом. Фрей и Фрейрих забеспокоились.

Еще в 1880-е годы Вирхов заметил, что лейкозные клетки могут распространяться в мозг. Проверяя, не произошло ли так и в этом случае, Фрей и Фрейрих сделали детям пункции спинного мозга для взятия спинномозговой жидкости — позвоночник прокалывают длинной тонкой иглой и берут несколько миллилитров жидкости из спинномозгового канала. Циркулирующая по каналу и непосредственно сообщающаяся с мозгом прозрачная жидкость в определенных случаях заменяет исследования самого мозга.

В околонаучном фольклоре нередко описывают момент какого-нибудь судьбоносного открытия: участившийся пульс, обычный факт, внезапно предстающий ярко и выпукло, секунда прозрения, когда наблюдения выкристаллизовываются и складываются в единый узор, подобно стекляшкам в калейдоскопе. Яблоко падает с дерева. Философ выскакивает из ванны. Запутанное уравнение вдруг решается само собой.

Однако бывают и моменты иных открытий — полная противоположность первым. О них говорят мало, это открытие неудачи. Такие мгновения ученые, как правило, переживают в одиночестве. Компьютерная томография больного показывает возвращение лимфомы. Клетки, казалось бы, убитые лекарством, появляются опять. Ребенок поступает в больницу с головной болью.

Картина, которую Фрейрих и Фрей узрели в спинномозговой жидкости пациентов, заставила ученых похолодеть от ужаса: лейкозные клетки размножились в безумном количестве, наводняя мозг. Головные боли и онемение был и лишь первыми предвестниками грядущих ужасов. В последующие месяцы все прежние пациенты один за другим вернулись в больницу с разнообразным спектром нейрологических жалоб — головные боли, мурашки, неожиданные вспышки в глазах — и один за другим впали в кому. Биопсии костного мозга оставались чисты. В теле никаких следов рака не обнаружилось. Однако лейкозные клетки захватили нервную систему, вызывая быструю и неожиданную гибель.

Все это было последствиями работы защитных систем организма, внезапно ставших помехой антираковому лечению. Спинной и головной мозг запечатаны плотной клеточной печатью, называемой гемоэнцефалическим барьером. Она предотвращает попадание в мозг посторонних веществ. Эта древняя биологическая система развилась для того, чтобы уберечь мозг от ядов. Однако, судя по всему, та же самая система не допустила до нервной системы и ВАМП, создав для рака естественное «святилище» внутри организма. Лейкемия ударила именно туда, захватила единственное место, недостижимое для химиотерапии. Дети гибли один за другим — сраженные той самой защитой организма, которая должна была оберегать их.

Эти рецидивы тяжело ударили по Фрею и Фрейриху. Сердцу клинического исследователя его испытание дорого, точно родное детище. И видеть, как столь напряженное, важнейшее дело чахнет и гибнет — все равно что перенести утрату собственного ребенка. Один врач, посвятивший себя лейкемии, писал: «Я знаю пациентов, знаю их братьев и сестер, знаю клички их домашних животных… Это так же больно, как конец настоящей любви».

После семи напряженных испытаний — то обнадеживающих, то глубоко трагичных — любовь НИО и впрямь закончилась. Мозговые осложнения, возникшие в результате применения ВАМП, довели атмосферу внутри института до точки надрыва. Фрей, потративший столько сил на поддержку протокола ВАМП в самые тягостные моменты, после двенадцати месяцев переговоров, манипуляций, уламываний и лести понял, что опустошен до предела. Даже неутомимый Фрейрих утратил запал, ощущая все нарастающую враждебность сотрудников института. Достигнув вершины своей карьеры, он чувствовал, что устал от бесконечных институтских ссор, которые когда-то так его вдохновляли.

Зимой 1963 года Фрей перешел из НИО в Андерсоновский онкологический центр в Хьюстоне, штат Техас. Испытания были временно приостановлены и позднее возобновились уже в Техасе. Хрупкая экосистема, поддерживающая Фрейриха, Фрея и Зуброда, за несколько месяцев развалилась окончательно.

Однако история лейкемии, история рака — это отнюдь не история врачей, которые борются и выживают, переходя из одного института в другой. Это история больных, которые борются и выживают, переходя от одних рубежей недуга к другим. Стойкость, находчивость и несгибаемость — качества, часто приписываемые великим целителям, — в первую очередь исходят от тех, кто борется с болезнью, а уж во вторую очередь отражаются в тех, кто этих больных лечит. Если историю медицины и рассказывают через истории врачей, то лишь потому, что их вклад зиждется на фундаменте беспримерного героизма их пациентов.

Почти все дети, принявшие участие в испытаниях, снова заболели и умерли. Лишь несколько человек по неведомым причинам не пали жертвами лейкемии в нервной системе. Примерно пять процентов от общего числа детей, прошедших лечение в НИО и нескольких других институтах, рискнувших испробовать протокол ВАМП, благополучно завершили свое долгое путешествие. Они оставались в ремиссии долгие годы, снова и снова возвращались и нервно сидели в приемных исследовательских центров США. Голоса у них становились глубже. Волосы отрастали. Им проводили биопсию за биопсией — и не обнаруживали никаких видимых признаков рака.

Однажды летним днем я проехал через западную часть штата Мэн к маленькому городку Уотерборо. На фоне низкого, затянутого облаками неба вырисовывались живописные сосновые и березовые леса, отражающиеся в хрустальных озерах. На дальней окраине городка я свернул на проселочную дорогу. В густом сосновом лесу стоял крохотный дощатый домик. Дверь открыла пятидесятишестилетняя женщина в голубой футболке. Для нашей встречи потребовалось семнадцать месяцев и бесчисленное количество звонков, расспросов, интервью и справок. Как-то вечером, блуждая по просторам Интернета, я нащупал путеводную нить. Помню, как, сам не свой от волнения, набирал номер, как слушал нескончаемые длинные гудки, пока наконец в трубке не раздался женский голос. Я назначил встречу через неделю и опрометью понесся через Мэн. Приехав, я осознал, что явился на двадцать минут раньше срока.

Не помню уже, что я сказал — или что попытался сказать — в виде вступительных слов. Но помню свое потрясенное благоговение. В дверях предо мной, нервно улыбаясь, стояла одна из участниц первых испытаний ВАМП — пациентка, исцелившаяся от лейкемии.

Подвал дома затопило, отсыревший диван заплесневел, так что мы сели на веранде, глядя, как снаружи вьются слепни и москиты. Моя собеседница — буду называть ее Эллой — приготовила к нашей встрече стопку медицинских записей и фотографий. Она протянула их мне и задрожала: даже через сорок пять лет после перенесенного испытания воспоминания о пережитых ужасах все еще преследуют ее.

Элле диагностировали лейкемию в июне 1964 года, примерно через восемнадцать месяцев после начала испытаний ВАМП. Тогда ей было одиннадцать лет. На фотографиях, снятых до болезни, она выглядит типичной школьницей с челкой и брекетами. На фотографиях, сделанных полгода спустя, сразу после химиотерапии, ее не узнать — облысевшая, смертельно бледная от анемии, невероятно истощенная, неходячая девочка, поникшая в инвалидном кресле.

Эллу лечили ВАМП. Бостонские онкологи в Бостоне, услышав о поразительных результатах в НИО, отважно решили рискнуть и самостоятельно лечить ее по той же четырехлекарственной схеме. Сперва казалось, дело пошло хуже некуда. Высокие дозы винкристина нанесли такой ущерб периферической нервной системе, что у девочки постоянно жгло ноги и пальцы. Преднизон вызывал у нее жар и бред, ночами она с криками бегала по больничным коридорам. Медсестры, неспособные справиться с пациенткой, привязывали ее за руки к изголовью кровати. Прикованная к постели, она сворачивалась в позе зародыша, мышцы слабели, нейропатия нарастала. В двенадцать лет она пристрастилась к морфию, которым ей снимали боль. Впоследствии она сумела избавиться от зависимости одной лишь силой воли, «переживая все муки синдрома отмены». С нижней губы у нее так и не сошли шрамы — наследие жутких месяцев, когда девочка отчаянно кусала ее, дожидаясь следующего приема морфия.

Однако, как ни удивительно, основное, что вспоминает Элла, — это всепреодолевающее чувство, что она уцелела, болезнь пощадила ее. «Мне казалось, я ускользнула чудом», — призналась Элла, пряча документы обратно в конверты. Она отвернулась, смахивая воображаемую мушку, и я заметил, что глаза у нее наполнились слезами. Из других детей, больных лейкемией, не выжил никто. «Не знаю, чем я заслужила болезнь, но не знаю и того, чем я заслужила исцеление. Такова уж лейкемия. Она наполняет жизнь тайной. Меняет ее». Мне вспомнились древняя мумия племени чирибайя, царица Атосса и юная пациентка Холстеда, ожидающая мастэктомии.

Сидней Фарбер никогда не встречался с Эллой, но видел других пациентов, выживших после применения ВАМП. В 1964 году, когда Элла начала химиотерапию, Фарбер победоносно принес фотографии этих пациентов в Вашингтон — показать их конгрессу в доказательство того, что химиотерапия способна победить рак. Теперь путь стал для ученого несравненно яснее. Исследованиям рака требовались новые деньги, исследования, гласность, а также — целенаправленное движение. В словах, обращенных Фарбером к конгрессу, звучал исступленный, почти мессианский пыл. Один из присутствовавших на заседании говорил потом, что после фотографий и выступления Фарбера никакие иные доказательства «были уже не нужны». Фарбер приготовился перейти от лейкемии к несравненно более распространенным видам рака. «Мы пытаемся разработать лекарства, которые бы воздействовали на неизлечимые иными путями опухоли груди, яичников, матки, легких, почек, кишечника, а также высокозлокачественные опухоли кожи, такие как черный рак, меланома», — писал он. Фарбер знал: излечение «солидных» опухолей у взрослых людей произведет революцию в онкологии, даст самое надежное доказательство того, что в этой войне можно победить.

Опухоль анатома

 

Для того чтобы быть химиотерапевтом в 1960-е годы, требовалось не только обычное мужество, но и мужество убеждения, что рак рано или поздно поддастся лекарствам.

Винсент Де Вита, исследователь Национального института онкологии (впоследствии директор НИО)

Промозглым февральским утром 2004 года двадцатичетырехлетний спортсмен Бен Орман обнаружил какую-то шишку у себя на шее. Он сидел дома, читал газету и, рассеянно проводя рукой мимо лица, задел пальцами небольшое вздутие размером с изюмину. При глубоком вздохе она уходила обратно в грудную полость. Бен не обратил на это внимания. Подумаешь, опухоль — со спортсменами постоянно что-то такое случается: мозоли, распухшие колени, волдыри, синяки и ссадины то возникают, то проходят, никто и не замечает. Он вернулся к газете, мимолетная тревога растаяла без следа. Непонятное вздутие, без сомнений, тоже скоро растает.

Однако шишка все росла и росла — сперва незаметно, потом более решительно. Через месяц она стала размером со сливу. Бен ощущал, как она сидит во впадинке рядом с ключицей. Встревожившись, он отправился в поликлинику, стесняясь беспокоить врачей такой ерундой. Медсестра в регистратуре написала на направлении «опухоль на шее» — поставив рядом вопросительный знак.

С этой фразой Орман и вступил в незнакомый ему мир онкологии — был проглочен, совсем как его опухоль, суматошной, сворачивающейся вокруг вселенной рака. Двери больницы открылись и сомкнулись за ним. Врач в синей униформе вышла откуда-то из-за занавесей и прощупала ему шею сверху донизу. Не успел Бен опомниться, ему сделали анализ крови, потом рентген, потом — компьютерную томографию и еще какие-то исследования. Результаты томографии показали, что опухоль на шее — крохотная верхушка зловещего айсберга. Под этим сигна льным образованием тянулась, уходя вниз по шее в грудь, целая цепь опухолей, оканчивающаяся образованием величиной с кулак, прямо за грудиной. Как знают все студенты-медики, большие новообразования в передней части груди, как правило, являются одним из четырех Т — почти как зловещий детский стишок-запоминалка разных типов рака: тироидный рак (рак щитовидной железы), тимома, тератома или треклятая лимфома. Болезнь Ормана, учитывая его возраст и сжатую, плотную структуру опухоли, почти наверняка была последней из четверки, лимфомой — раком лимфатических желез.

Я увидел Бена Ормана через два месяца после его первого визита в больницу. Он сидел в приемной и читал — одержимо, яростно, точно с кем-то соревнуясь, проглатывая по роману в неделю. За восемь недель, прошедших после первого визита, он сделал позитронно-эмиссионную томографию, посетил хирурга и ему взяли биопсию образования на шее. Как и подозревали, это оказалась лимфома — относительно редкий вариант, называемый болезнью Ходжкина.

За этими известиями последовали и другие: рак Ормана был ограничен только одной стороной верхней половины туловища. У пациента не проявилось ни одного из мрачных вторичных симптомов — потери веса, лихорадки, озноба, ночного пота, — зачастую сопровождающих болезнь Ходжкина. По шкале оценки стадий от первой до четвертой (с добавлением А или В для обозначения наличия или отсутствия неясных симптомов), он попадал на стадию ПА — относительно ранняя стадия заболевания. Да, в целом новости невеселые, но из всех пациентов, что прошли за то утро через приемную, у Ормана, пожалуй, были самые благоприятные прогнозы. При применении интенсивного курса химиотерапии казалось вероятным, что он выздоровеет — около восьмидесяти пяти процентов вероятности.

«Под интенсивным курсом, — сказал я ему, — подразумевается несколько месяцев, а очень может статься, что и полгода. Мы будем давать вам лекарства циклами, а в промежутках надо будет регулярно являться для анализа крови». Каждые три недели, как только кровь более-менее нормализуется, весь цикл начнется заново — своеобразный сизифов труд химиотерапии.

За время первого цикла Орману предстояло облысеть. Ему угрожала почти стопроцентная вероятность бесплодия. В периоды, когда лейкоциты в крови будут падать почти до нуля, он мог легко подхватить какую-нибудь серьезную инфекцию. Что еще опаснее, сама химиотерапия могла вызвать в будущем вторичный рак. Бен машинально кивал. Сказанное постепенно проникало в мозг пациента, пока он не осознал все, что это значит.

— Нам предстоит забег на длинную дистанцию. Марафон, — виновато промямлил я, отчаянно подыскивая понятную ему аналогию. — Но мы доберемся до финиша.

Бен молча кивнул, как будто заранее знал, что так оно и будет.

В среду утром, вскоре после встречи с Орманом, я отправился на автобусе через весь Бостон навестить пациентов в Онкологическом институте Даны и Фарбера. Большинство из нас называло институт просто Фарбером. Великий при жизни, после смерти Сидней Фарбер обрел еще большее величие: институт теперь представляет собой раскинувшийся во все стороны шестнадцатиэтажный бетонный лабиринт, переполненный учеными и врачами, огромный комплекс — две тысячи девятьсот тридцать четыре сотрудника, десятки конференц-залов и лабораторий, отделение химиотерапии, аптека, собственная прачечная, четыре вестибюля с лифтами и множество библиотек. Место, где располагалась первоначальная подвальная лаборатория Сиднея, съежилось под напором массивного комплекса зданий. Институт, будто огромный, перегруженный украшениями средневековый храм, давным-давно поглотил свой алтарь.

В фойе, напротив входа в новое здание, висит портрет основателя: Фарбер встречает новых посетителей своей характерной насупленной улыбкой. Да и повсюду о нем напоминают какие-нибудь детали. Коридор, ведущий к комнате стажеров, все еще украшен рисунками, некогда заказанными Фарбером для Фонда Джимми: Белоснежка, Пиноккио, Говорящий Сверчок, слоненок Дамбо. Иглы для взятия костного мозга, которыми мы выполняли биопсии, будто явились из другой эпохи — возможно, их затачивал сам Фарбер или кто-то из его учеников полвека назад. Бродя по этим клиникам и лабораториям, невольно испытываешь чувство, будто в любую минуту столкнешься с живой историей рака. Однажды со мной так и случилось: как-то утром, спеша к лифту, я налетел на старика в инвалидном кресле, которого сперва принял за пациента. Это был Том Фрей, теперь почетный профессор, направляющийся к своему кабинету на шестнадцатом этаже.

В ту среду моей пациенткой была семидесятишестилетняя женщина по имени Беатрис Соренсон. Беа, как она представлялась, напоминала крошечное хрупкое насекомое или зверька — из тех, что, по утверждению учебников биологии, способны переносить тяжести в десять раз больше собственного веса или прыгать впятеро выше собственного роста. Она казалась миниатюрной до невероятности — весом чуть меньше сорока килограммов, росточком метр сорок, с легкими косточками-прутиками, словно птичка. Однако к этому прилагалась поразительная сила личности, а крохотный рост уравновешивался силой духа. Беа служила в военно-морском флоте и прошла две войны. Я возвышался над диагностическим столом, но смиренно признавал ее превосходство, будто она возвышалась надо мной духовно.

У Соренсон был рак поджелудочной железы. Опухоль обнаружили почти случайно в конце лета 2003 года, когда у нее случился приступ боли в животе и диарея. Томография показала плотный узелок размером в четыре сантиметра — маленькую опухоль, свисающую с хвоста поджелудочной железы. Как потом выяснилось, возможно, диарея была никак не связана с опухолью. Хирург попытался удалить опухоль, однако за границами удаленной части все еще оставались опухолевые клетки. Даже в онкологии — которая сама по себе уже очень мрачная дисциплина — неудаленный рак поджелудочной железы считается воплощением самого худшего.

Жизнь Соренсон перевернулась с ног на голову. «Я буду сражаться до конца», — заявила она. И мы попытались. Все начало осени опухолевые клетки облучали радиацией, за радиацией последовала химиотерапия 5-флюорацилом. Однако опухоль продолжала расти, несмотря на лечение. Зимой мы переключились на новый препарат, гемцитабин, или гемзар. Опухолевые клетки просто-таки отмахнулись от нового лекарства — напротив, словно в насмешку, выстрелили по печени очередью болезненных метастаз. Временами казалось — уж лучше бы мы вообще никаких лекарств не применяли.

В то утро Соренсен пришла в клинику узнать, можем ли мы предложить ей что-нибудь еще. На ней были белые брючки и белая рубашка. Истонченную, точно бумага, кожу, прорезали сухие следы морщин. Наверное, она плакала, но сейчас лицо ее было шифром, прочитать который я не мог.

— Она испробует что угодно, — умолял меня муж Беа. — Она сильнее, чем кажется.

Но какой бы силой духа она ни обладала, попробовать было больше нечего. Я уныло смотрел себе под ноги, не находя мужества встретить следующий напрашивающийся вопрос. Штатный врач больницы неуютно ерзал на кресле.

Наконец Беатрис нарушила неловкое молчание:

— Простите. — Она неловко пожала плечами, невидящим взглядом смотря куда-то мимо нас. — Я понимаю, что мы дошли до конца.

Мы пристыженно склонили головы. Должно быть, не первый раз в истории медицины пациент утешал докторов из-за неэффективности лечения.

Два утра, две разные опухоли. Два совершенно разных воплощения рака: один наверняка излечимый, второй — стремительная спираль к неизбежной смерти. Казалось, что даже сейчас — через две с половиной тысячи лет после того, как Гиппократ наивно выдвинул всеобъемлющий термин karkinos,  — современная онкология едва ли стала намного изощреннее в таксономии рака. И лимфома Ормана, и рак поджелудочной железы Соренсон, конечно, были «раками», результатом злокачественной пролиферации клеток. Однако сами по себе два этих заболевания являлись полными противоположностями друг другу по характеру и ходу развития. Уже то, что их называли одним и тем же названием, раком, казалось медицинским анахронизмом — все равно что средневековая манера называть апоплексией и удары, и кровоизлияния, и судороги. Как будто и мы, подобно Гиппократу, наивно свалили все опухоли в одну кучу.

Однако сколь бы наивным это ни выглядело на первый взгляд, именно неколебимая и истовая вера в то, что в основе всего разнообразия онкологических заболеваний лежит один и тот же механизм, и вдохновляла ласкеритов в 1960-е годы. Онкология была походом за связующими истинами — «универсальным лекарством», как выразился Фарбер в 1962 году. Онкологи тех лет грезили об универсальном лекарстве от всех видов рака лишь потому, что рак представлялся им единой, универсальной болезнью. Они верили: если найти способ лечить один тип рака, то будет возможно лечить и все остальные — и так далее, цепной реакцией, пока все зловещее здание недуга не рухнет, точно выстроенные в ряд костяшки домино.

Эта уверенность — что монолитный топор рано или поздно разнесет монолитное заболевание — заряжала врачей, ученых и общественных активистов энергией и жизненной силой. Для ласкеритов в этом заключался организующий принцип, постулат веры, единственный маяк определенности. И в самом деле, политическая консолидация борьбы с раком, которую ласкериты пытались создать в Вашингтоне (единый институт с единым источником финансирования, возглавляемый одним ученым или врачом), основывалась на глубочайшей убежденности в медицинской консолидации всех типов рака в единый недуг — монолитное, единое представление. Без этого величественного и всеобъемлющего представления о недуге ни Мэри Ласкер, ни Сидней Фарбер не могли бы и помыслить о систематической и целенаправленной войне.

Болезнь, что привела Бена Ормана в больницу, лимфома Ходжкина, сама по себе появилась в мире раков относительно недавно. Ее первооткрыватель, Томас Ходжкин, тощий невысокий английский анатом девятнадцатого века, с окладистой бородой и поразительно загнутым носом, словно бы вышел из лимериков Эварда Лира. Ходжкин родился в 1798 году в семье квакеров, жившей в Пентонвилле, деревушке близ Лондона. Не по годам развитый ребенок быстро вырос в еще более развитого юношу, чьи интересы варьировались от геологии к математике, а от математики к химии. Некоторое время он учился на геолога, потом на аптекаря, а в результате окончил Эдинбургский университет со степенью доктора медицины.

Случайное событие подтолкнуло Ходжкина в мир патологической анатомии, к открытию заболевания, получившего его имя. В 1825 году раздор в рядах профессоров Лондонской больницы Гая и Святого Фомы разбил это почтенное учреждение на две враждующие половины: больницу Гая и нового ее соперника, больницу Святого Фомы. За разводом, как нередко случается при супружеских стычках, немедленно последовала яростная дележка имущества. Спорная «собственность» представляла собой мрачное сокровище — драгоценную анатомическую коллекцию больницы: хранящиеся в банках с формалином мозги, сердца, желудки и скелеты — экспонаты, используемые для обучения студентов-медиков. Больница Святого Фомы отказалась расстаться со столь ценными экземплярами, так что больнице Гая пришлось спешно организовывать собственный анатомический музей. Ходжкин как раз вернулся из второй своей поездки в Париж, где обучился препарировать и расчленять трупы, поэтому его рекрутировали на приготовление образцов для новой коллекции. Должно быть, самым изобретательным академическим штрихом в его работе было название новой должности Ходжкина: хранитель музея и инспектор по мертвецам.

Ходжкин проявил себя выдающимся инспектором по мертвецам и одержимым музейным хранителем, за несколько лет собравшим сотни образцов. Однако собирательство было делом рутинным, настоящий гений Ходжкина заключался в организации образцов. Он стал не только патологом, но и библиотекарем — и изобрел собственную систематику патологических состояний. Первоначальное здание, где хранилась его коллекция, было разрушено, однако новый музей, где все еще выставлены экземпляры Ходжкина, являет собой удивительное зрелище: разделенный на четыре части внутренний дворик, расположенный в глубине большего строения, словно огромный сделанный из стекла и железа ларец с диковинками. Внутренняя лестница ведет на верхний этаж серии галерей, что ярусами спускаются вниз. Вдоль стен стоят ряды заполненных формалином сосудов: в одной галерее легкие, в другой сердца, мозги, почки, кости и так далее. Этот метод организации образцов патологической анатомии — по системам органов, а не по дате поступления или болезни — стал настоящим откровением, новаторским подходом. Тем самым концептуально «обжив» тело — бродя по нему, куда пожелает, подмечая связи между органами и системами, — Ходжкин вдруг обнаружил, что узнает скрытые в закономерностях новые закономерности, инстинктивно, порой даже не осознавая их присутствия.

В начале зимы 1832 года Ходжкин объявил, что собрал серию трупов — по большей части молодых мужчин — с одним и тем же странным системным заболеванием. Болезнь характеризовалась, как он сформулировал, «своеобразным увеличением лимфатических желез». На первый взгляд это увеличение казалось признаком сифилиса или туберкулеза — наиболее типичных причин распухания желез в то время. Однако Ходжкин был твердо убежден, что столкнулся с совершенно новым заболеванием, неизвестной патологией, наблюдаемой только у этих мужчин. Он описал семь трупов и представил свою статью «О некоторых посмертных аномалиях лимфатических узлов и селезенки» на заседании Медицинского и хирургического общества.

Рассказ ревностного молодого врача, разложившего обычные опухоли по необычным патологическим склянкам, не вызвал особого энтузиазма. Судя по протоколу, на лекцию явилось всего восемь членов общества. Они и удалились так же молча, не удосужившись даже отметить свои имена в пыльном списке присутствующих.

Ходжкин и сам был сконфужен своим открытием. «Статья по патологии, пожалуй, кажется не слишком-то ценной, ежели не сопровождается хоть какими-нибудь предположениями о лечении, будь то результативном или паллиативном», — писал он. Простое описание болезни, без попытки предложить какую-либо терапию, выглядела пустым академическим умствованием, своеобразным интеллектуальным упражнением. Вскоре после этой статьи он начал отдаляться от медицины. В 1837 году, в пух и прах разругавшись с руководством, он ушел из больницы Гая и ненадолго обосновался хранителем музея в больнице Святого Фомы — чистейшей воды демонстрация, заранее обреченная на провал. В 1844 году Ходжкин отказался и от академической практики. Его анатомические исследования постепенно прекратились.

В 1898 году, примерно через тридцать лет после смерти Ходжкина, австрийский патолог Карл Штернберг, рассматривая под микроскопом железы одного пациента, обнаружил в них какие-то странные клетки: гигантские, деформированные, с расщепленным двухлопастным ядром — «совиные глаза», мрачно взирающие из лимфатической чащи, как описал он их. Замеченные Ходжкином анатомические особенности получили характеристику на клеточном уровне. «Совиные глаза» оказались злокачественными лимфоцитами, лимфатическими клетками, приобретшими способность к безостановочному делению. Болезнь Ходжкина являлась злокачественным поражением лимфатических узлов — лимфомой.

Возможно, сам Ходжкин и был разочарован тем, что сумел лишь описать открытую им болезнь. Однако он недооценил достоинства тщательного наблюдения — а ведь благодаря ревностному изучению анатомии он наткнулся на самое важное качество этой разновидности лимфомы: болезнь Ходжкина поражает лимфатические узлы последовательно и поочередно, один за другим. Прочие формы рака ведут себя менее предсказуемо — более «своенравно», как сказал один онколог. Например, рак легкого может начаться шипастым узелком в легком, затем сняться с якоря и неожиданно объявиться в мозгу. Рак поджелудочной железы печально известен тем, что рассылает отряды злокачественных клеток в самые отдаленные места организма, например, в кости и печень. Однако болезнь Ходжкина — открытие анатома — анатомически отличается от них от всех: она размеренным и упорядоченным шагом движется от одного пораженного лимфатического узла к следующему, от области к области.

Именно это свойство распространяться местно, от одного узла к другому, поставило болезнь Ходжкина на уникальное место в истории рака. Недуг оказался еще одним гибридом среди злокачественных заболеваний. Если лейкемия Фарбера стояла на границе между жидкостью и плотной тканью, то болезнь Ходжкина заняла еще одну странную границу: местное заболевание на грани перехода в системное — Холстедова модель рака на пути к Галеновой.

В начале 1950-х годов на коктейльном приеме в Калифорнии Генри Каплан, профессор радиологии из Стэнфорда, случайно услышал обрывок разговора о том, что для стэнфордских физиков собираются построить линейный ускоритель. Линейный ускоритель — это лучевая трубка в максимальной форме. Подобно обычной лучевой трубке, линейный ускоритель стреляет электронами в цель, создавая тем самым высокоинтенсивное излучение. Однако в отличие от обычной трубки ускоритель придает электронам огромную энергию, и они, перед тем как удариться о металлическую поверхность, развивают головокружительную скорость. Получаемые таким образом рентгеновские лучи обладают повышенной проницающей способностью, достаточной не только для прохода через ткань, но и для уничтожения клетки.

Каплан проходил практику в Национальном институте онкологии, где научился при помощи облучения лечить лейкемию у животных, однако со временем его интерес сместился к солидным опухолям человека — раку легких, молочных желез, а также лимфомам. Он знал, что такие опухоли можно лечить радиацией, но для уничтожения всех раковых клеток следует проникнуть вглубь, за внешний слой — словно бы пробить панцирь настоящего рака. Линейный ускоритель с концентрированным и острым, точно лезвие ножа, лучом как раз и позволил бы Каплану добраться до опухолевых клеток, спрятанных в самой глубине тканей. В 1953 году он уговорил группу физиков и инженеров из Стэнфорда переделать ускоритель исключительно для нужд больницы. В 1956 году ускоритель установили в пустующем складе на окраине Сан-Франциско, куда Каплан лично привез на автомобильном прицепе, одолженном у хозяина соседнего гаража, огромную кипу свинцовых пластин для защиты.

Сквозь крохотные отверстия в свинцовой пластине он теперь мог направлять маленькие, тщательно контролируемые дозы неимоверно сильного потока рентгеновских лучей — миллионы электронвольт энергии, заключенных в концентрированных вспышках и вырезающих напрочь любой участок злокачественной ткани. Но за какую именно форму рака взяться? В НИО Каплан усвоил, что, сосредоточившись на микроскопических особенностях одного заболевания, можно экстраполировать полученные сведения на целую вселенную подобных недугов. Он выбирал мишени по совершенно четким и ясным критериям. Поскольку смертоносный луч ускорителя можно сфокусировать только на определенных местах, значит, рак должен быть местным, а не системным. Соответственно лейкемия сразу же отпадала. Рак легких и рак молочной железы тоже казались завидными объектами для исследования, однако оба отличались непредсказуемостью и переменчивостью, им свойственно было неожиданное и системное распространение. Обозревая мир злокачественных опухолей, могучие окуляры каплановского интеллекта в конце концов остановились на самой естественной мишени для эксперимента: болезни Ходжкина.

* * *

«Генри Каплан сам и воплощал болезнь Ходжкина», — откинувшись на спинку кресла, заявил мне Джордж Канеллос, бывший врач-консультант Национального института онкологии. В своем кабинете из груды рукописей, монографий, статей, книг, каталогов и документов он извлек на свет старые фотографии: Каплан в галстуке-бабочке, проглядывающий бумаги в НИО; в белом халате рядом со стэнфордским ускорителем, чуть ли не уткнув нос в датчик на пять миллионов вольт.

Каплан не первый, кому пришло в голову лечить болезнь Ходжкина облучением, но, безусловно, самый упорный, методичный и целеустремленный из всех. В середине 1930-х годов швейцарский радиолог Рене Жильбер продемонстрировал, что характерные для этой болезни распухшие лимфатические узлы можно эффектно и резко уменьшить воздействием радиации. Однако впоследствии у пациентов Жильбера, как правило, случался рецидив, причем зачастую — в лимфатических узлах, непосредственно прилегающих к зоне облучения. В клинической больнице Торонто канадский хирург Вера Питерс продолжила исследования Жильбера, расширив радиационное поле — направляя лучи не только на сам опухший узел, но на целую область вокруг. Питерс называла свою стратегию «облучением широкого поля». В 1958 году, анализируя результаты, полученные по всей выборке своих пациентов, Питерс заметила, что широкопольное облучение значительно увеличивало долгосрочную выживаемость больных с ранними стадиями болезни Ходжкина. Однако ее данные были ретроспективными — основанными на анализе историй болезни пациентов уже после проведения лечения. Ей требовался более строгий медицинский эксперимент, рандомизированное клиническое испытание. В таких ситуациях данные, рассматриваемые ретроспективно, могут быть необъективны за счет того, что врач сам подбирает для того или иного метода лечения наиболее перспективных больных или же учитывает только наилучшие результаты.

Независимо от Питерс Каплан осознал, что облучение широкого поля способно увеличить долгосрочную выживаемость пациентов, а возможно, даже привести к полному выздоровлению больных с ранними стадиями болезни Ходжкина. Однако ему недоставало формальных доказательств. В 1962 году, поддавшись на подначки одного из своих студентов, Генри Каплан решил доказать эту теорию на практике.

Задуманные им испытания до сих пор считаются классикой грамотно спланированного исследования. На первом этапе экспериментов Каплан набрал две одинаковые группы пациентов — одним проводили облучение широкого поля, а другим лишь «ограниченного» поля (или «поля поражения») — и по результатам построил для каждой группы графики продолжительности безрецидивного периода. Ответ оказался совершенно однозначен. Облучение широкого поля — или, по выражению одного из врачей, «тщательная радиотерапия» — существенно уменьшило скорость возникновения рецидивов болезни Ходжкина.

Однако Каплан сознавал, что уменьшение скорости и частоты возникновения рецидивов еще не означает полного излечения. Поэтому он двинулся дальше. Через два года коллектив Стэнфорда разработал систему для облучения обширной области, включающей лимфатические узлы вокруг аорты — широкого изогнутого кровеносного сосуда, выходящего из сердца. Каплан понимал: такая терапия способна помочь лишь пациентам со строго ограниченной локализацией болезни. Для достоверного испытания эффективности лучевой терапии ему нужна была столь же строго ограниченная выборка пациентов, у которых болезнь затронула лишь несколько смежных лимфатических узлов. Чтобы исключить из испытания больных с более диссеминированной лимфомой, он разработал серию интенсивных тестов для определения стадии заболевания пациентов. Туда входили анализы крови, тщательный медицинский осмотр, процедура под названием лимфоангиография (примитивный предшественник компьютерной томографии лимфатических узлов) и биопсия костного мозга. Но даже это не удовлетворяло Каплана: вдвойне осторожный, он начал проводить диагностические операции на брюшной полости и биопсию внутриполостных узлов, допуская до своих испытаний лишь тех пациентов, у кого заболевание еще не успело широко распространиться.

Дозы используемой радиации стали рискованно высоки, однако и отклики больных на лечение тоже воспарили. Каплан документировал все более и более длительные интервалы ремиссий, растягивающиеся на долгие месяцы, а то и на годы. Когда у первой группы пациентов прошло пять лет без рецидивов, появилась надежда, что кого-то из них облучение широкого поля вылечило окончательно Экспериментальная идея Каплана наконец-то пробилась из заброшенного сан-францисского склада в основное русло медицинского мира.

Впрочем, в свое время Холстед делал ставки на тот же принцип — и проиграл. Да и радикальная хирургия, попавшая в силки подобной логики, требовала удаления все больших участков пораженных раком тканей и в конце концов признала поражение в борьбе с недугом. Почему же Каплан преуспел там, где другие потерпели крах?

Во-первых, потому что он тщательно отбирал для лучевой терапии больных только с ранней стадией заболевания. Каплан не жалел трудов на то, чтобы определить стадию болезни пациента перед тем, как воздействовать на него радиацией. Уже одним только сужением круга пациентов Каплан значительно увеличил вероятность успеха.

Во-вторых, он победил потому, что выбрал подходящее заболевание. Болезнь Ходжкина, как правило, носит местный характер. «Фундаментальным во всех попытках лечения болезни Ходжкина, — проницательно подметил обозреватель в „Нью-Ингленд джорнал оф медисин“ в 1968 году, — является предположение, что в значительном большинстве случаев болезнь локализована в строго определенной части тела». Каплан отнесся к характерным особенностям болезни Ходжкина с максимальной серьезностью. Если бы лимфома распространялась по организму более прихотливо и менее предсказуемо, да еще и со скрытыми очагами, как, например, нередко бывает при раке молочной железы, то стратегия Каплана, невзирая на всю хитроумность и скрупулезность, была бы обречена на провал. Вместо того чтобы пытаться приспособить заболевание под метод лечения, Каплан сумел привязать метод лечения к подходящей болезни.

Этому простейшему принципу — подгонке конкретной терапии под конкретную разновидность и стадию рака — начали воздавать по заслугам. Каплан осознал, что ранние, местные стадии рака зачастую принципиально отличаются от рака, успевшего распространиться и дать метастазы, даже если речь идет об одной и той же форме болезни. Сотни различных случаев болезни Ходжкина, по медицинским показателям относившиеся к одному и тому же недугу, были сотнями вариаций, сыгранными вокруг основной темы. Каждое заболевание обладало своим темпераментом, своим характером. Каждое вело себя по-своему. А биологическая разнородность требовала и разнородности медицинской — нельзя применять одно и то же лечение ко всем случаям без разбора. Хотя Каплан еще в 1963 году осознал этот принцип и проиллюстрировал его на примере болезни Ходжкина, новое поколение онкологов пришло к такому же выводу только несколько десятилетий спустя.

Армия на марше

 

Теперь мы — армия на марше.

Сидней Фарбер, 1963 г.

Следующий шаг — полное излечение — уже не за горами.

Кеннет Эндикотт, директор НИО, 1963 г.

Роль агрессивной множественной лекарственной терапии в поисках долгосрочного выживания для раковых больных отнюдь не ясна.

Р. Штейн, ученый, 1969 г.

На исходе лета 1963 года Джордж Канеллос, тогда работавший старшим научным сотрудником Национального института онкологии, войдя в Клинический центр, увидел, как Том Фрей лихорадочно пишет что-то мелом на доске. Облаченный в длинный белый халат Фрей составлял перечень химических веществ и вычерчивал стрелки между ними. С одной стороны доски шел список цитотоксических средств — цитоксан, винкристин, прокарбазин, метотрексат. С другой — список новых разновидностей рака, которые Зуброд и Фрей хотели избрать мишенями: лимфомы, рак молочной железы, рак матки и рак легких. Две половины доски соединялись меж собой меловыми линиями, соотносящими сочетания цитотоксических лекарств с раками, против которых их собирались применять. Казалось, Фрей выводил чисто математические уравнения: А + В убивает С, Е + F уничтожает G.

Лекарства из списка Фрея происходили главным образом из трех основных источников. Некоторые, как аметоптерин или метотрексат были результатами вдохновенных догадок ученых (Фарбер открыл метотрексат, сообразив, что антифолаты могут блокировать деление лейкозных клеток). Другие, как азотистый иприт или дактиномицин, пришли в онкологию случайным образом. Однако третьи, такие как 6-МП, стали результатами целенаправленных поисков, в ходе которых из многих тысяч перепробованных молекул выявилась горсточка таких, что способны убивать раковые клетки.

Примечательным общим свойством всех этих веществ была способность неизбирательно подавлять клеточное деление. Азотистый иприт, например, повреждает ДНК и убивает практически все делящиеся клетки, но раковые клетки страдают больше других — из-за того, что наиболее активно делятся. Для создания идеального антиракового средства требовалось выявить в раковых клетках специфические молекулярные мишени и получить вещество, атакующее именно их. Однако фундаментальная биология рака в 1960-е годы была настолько плохо изучена, что это представлялось немыслимым. Впрочем, даже и без таких мишеней Фрей и Фрейрих вылечили некоторых пациентов от лейкемии. Клеточные яды общего действия, дозированные с разумной отвагой, могли в конце концов уничтожить рак.

Лихая удаль этой логики действовала гипнотически. Винсент Де Вита, еще один сотрудник НИО, писал: «Новые исследователи рака в 1960-х годах рассматривали общий вопрос: способна ли химиотерапия при помощи цитотоксических препаратов вылечить пациента с каким-нибудь типом злокачественного заболевания?» Для Фрея и Зуброда существовал лишь один метод ответа на подобный «общий вопрос»: обратить растущий арсенал комбинированной химиотерапии против какого-нибудь другого опухолевого заболевания — на этот раз уже не кровеносной системы — и шаг за шагом повторить путь, пройденный с лейкемией. Если еще один тип рака откликнется на эту стратегию, то можно будет не сомневаться, что онкология наконец набрела на общее решение общих проблем. Появится надежда на лечение любого рака.

Но на каком именно типе заболевания лучше всего испытывать этот принцип? Зуброд, Де Вита и Канеллос сосредоточились, как и Каплан, на болезни Ходжкина — опухоли, балансирующей на размытой границе между жидкой и более плотной консистенции, промежуточным звеном между лейкемией и, скажем, раком молочной железы или легкого. К тому времени Каплан в Стэнфорде уже продемонстрировал, что лимфому Ходжкина возможно точно диагностировать и распределить по стадиям и что это местное заболевание поддается лечению интенсивной лучевой терапией широкого поля. Каплан решил уравнение наполовину: использовал местную терапию для лечения местной формы болезни Ходжкина. Если теперь удастся вылечить метастазирующую стадию болезни Ходжкина при помощи агрессивной комбинированной химиотерапии, то «общее решение» Зуброда начнет выглядеть вполне правдоподобно. Уравнение будет решено полностью.

Откровенный, задиристый и дерзкий, уроженец городка Йонкерса в штате Нью-Йорк, бульдозером пробивший себе путь через колледж и медицинский институт, Винсент Де Вита пришел в Национальный институт онкологии в 1963 году и тотчас же попал в головокружительную орбиту Зуброда, Фрея и Фрейриха. Нешаблонность их подхода — он называл их «маньяками, взявшимися исследовать рак» — мгновенно заворожила его. Это были сорвиголовы медицинских исследований, акробаты, изобретающие новые лекарства, которые едва не убивали пациентов, смельчаки, играющие со смертью. «Кто-то должен наконец показать скептиками, что рак и в самом деле можно вылечить правильным подбором препаратов», — считал Де Вита. В начале 1964 года он затеял серию экспериментов, твердо вознамерившись доказать скептикам, как они ошибаются.

Первое проводимое Де Витой испытание интенсивного сочетания лекарств для поздних стадий болезни Ходжкина использовало четыре препарата — метотрексат, винкристин (также называемый онковином), азотистый иприт (или мустарген) и преднизон — высокотоксичный коктейль с аббревиатурой МОМП. В испытании принимали участие только четырнадцать пациентов. Все четырнадцать, как и следовало ожидать, переносили лечение очень тяжело. Всех положили в больницу в одиночные палаты, чтобы предотвратить инфекции в период катастрофического снижения количества клеток крови. Опять же, как и следовало ожидать, руководители НИО решительно не одобрили подобной схемы лечения — ведь она стала еще одним шагом в смертельный мир сочетания ядов. Однако вмешательство Фрея заставило недоброжелателей умолкнуть, и программа продолжилась.

В 1964 году Де Вита усовершенствовал схему лечения, заменив метотрексат на более сильнодействующее средство прокарбазин и увеличив продолжительность терапии с двух с половиной месяцев до шести. При помощи молодых единомышленников из числа сотрудников института он начал набирать пациентов с поздними стадиями болезни Ходжкина для испытания этого нового коктейля, получившего название МОПП. Как и лимфобластный лейкоз, болезнь Ходжкина встречается достаточно редко, однако исследователям не пришлось долго искать пациентов. Поздние стадии этой болезни, зачастую сопровождаемые симптомами группы В (лихорадка, потеря массы тела, потливость), считались неизлечимыми. Молодые мужчины и женщины (этот недуг чаще всего развивается в возрасте двадцати — тридцати лет), как правило, числились в НИО безнадежными случаями, а потому были идеальными подопытными для экспериментов. За три года Де Вита и Канеллос сформировали группу из сорока трех пациентов. Девятерых уже подвергали массированному облучению все более и более широкого поля, но болезнь продолжала развиваться и распространяться, давая метастазы. Других лечили одиночными лекарствами, но никто не продемонстрировал сколько-нибудь выраженного ответа на эти препараты.

И вот точно так же, как при проводимых ранее исследованиях лейкоза, в институте каждые две недели появлялась новая группа испытуемых. Они занимали пластиковые кресла Клинического центра, выстраивались в очередь за бесплатными печеньями и ждали сокрушительной атаки экспериментальных лекарств. Самой младшей из больных исполнилось двенадцать, но клетки лимфомы уже оккупировали ее печень и легкие. У тринадцатилетнего мальчика болезнь Ходжкина затронула плевральную полость. Злокачественные клетки выстилали пространство между стенками грудной полости и легкими, мешая ему дышать. Самой старшей пациентке исполнилось шестьдесят девять. Болезнь Ходжкина пережимала ей начало кишечника.

Если кошмаром ВАМП была смерть от инфекций — дети чахли на вентиляторах, практически без единого лейкоцита в крови, зато с массой бактерий, то кошмар МОПП оказался более жестоким: смерть от тошноты. Лечение сопровождалось чудовищной тошнотой. Она накатывала внезапно, резкая и сильная почти до потери рассудка, а потом так же неожиданно проходила. Многие пациенты каждые две недели прилетали в клинику из других городов. Обратная дорога, когда в крови бурлили лекарства, а самолет трясся в воздухе, для них становилась ужасом похуже самой болезни.

Тошнота была лишь началом. По мере того как Де Вита продолжал комбинированную химиотерапию, у пациентов проявлялись все новые, более масштабные побочные эффекты. Химиотерапия вызывала пожизненное бесплодие у мужчин и некоторых женщин. Уничтожение иммунной системы провоцировало распространение характерных инфекций: первый зафиксированный у взрослых случай заболевания редкой формой пневмонии, вызываемой Pneumocystis carinii  (РСР), был описан у пациента, получавшего МОПП (та же самая разновидность пневмонии, спонтанно вспыхнувшая среди иммунонедостаточных гомосексуальных мужчин в 1981 году, дала знать о стремительном распространении ВИЧ в США). Пожалуй, самый пугающий побочный эффект химиотерапии проявился только десятилетие спустя. Несколько молодых мужчин и женщин, излеченных от болезни Ходжкина, стали жертвами другого рака — у большинства это была лейкемия, агрессивная и устойчивая к лекарствам, вызванная предшествующим лечением МОПП. Как и облучение, цитотоксическая химиотерапия превратилась в обоюдоострый меч: с одной стороны, лекарство от рака, а с другой — причина его повторного возникновения.

Однако, несмотря на мрачный перечень побочных эффектов, уже на ранних стадиях лечения стало ясно: игра стоит свеч. У многих молодых пациентов за считанные недели заметно уменьшились распухшие лимфатические узлы. Двенадцатилетнего мальчика из Иллинойса болезнь изнурила настолько, что он весил не больше двадцати трех килограммов — а через три месяца лечения набрал почти половину этого веса и подрос на шестьдесят сантиметров. У других болезнь разжимала мертвую хватку, которой сдавливала органы. Выстилка в плевральной полости постепенно исчезала, уходили и узлы в кишечнике. По прошествии нескольких месяцев никто уже не сомневался: комбинированная терапия снова напала на золотую жилу. Через полгода тридцать пять из сорока пяти пациентов достигли полной ремиссии. В испытаниях МОПП не было контрольной группы, но для того, чтобы оценить эффект, ее и не требовалось. Для поздних стадий болезни Ходжкина подобный ответ на лечение и количество ремиссий был совершенно беспрецедентен. В долгосрочном аспекте тоже наблюдался заметный успех — более половины изначального количества испытуемых выздоровели окончательно и бесповоротно.

Даже Каплан, прежде не веривший в химиотерапию, был потрясен. «Многие пациенты, страдавшие запущенными стадиями болезни Ходжкина, достигли ремиссии без рецидивов, — писал он. — Успехи комбинированной химиотерапии разительным образом изменили прогнозы пациентов с ранее неизлечимыми III и даже IV стадиями болезни Ходжкина».

Испытания МОПП увенчались непредсказуемой победой в мае 1968 года, и тогда же появились неожиданные вести из мира лимфобластных лейкозов.

Разработанная Фреем и Фрейрихом схема лечения с применением ВАМП забуксовала, столкнувшись с удручающими и непредвиденными сложностями. Комбинированная терапия вылечила лейкоз в крови и костном мозге большинства детей, однако рак вспыхнул снова, уже в головном мозге, причем с яростной и убийственной силой. Спустя несколько месяцев после клинических испытаний ВАМП в 1962 году большинство детей вернулись в больницу с незначительными на первый взгляд жалобами неврологического характера, однако каждый раз их состояние резко ухудшалось и в течение одной-двух недель наступала смерть. ВАМП, прежде широко разрекламированный как история успеха, превратился в сплошной кошмар. Из пятнадцати пациентов, прошедших лечение по первоначальному протоколу, остались в живых только двое. Амбиции и бравада, пришпоривавшие первые исследования в НИО, быстро остыли, сменившись осознанием печальной действительности. Казалось, что критики Фарбера правы и лимфобластный лейкоз в лучшем случае можно лишь вывести в краткосрочную ремиссию, но нельзя вылечить окончательно. Возможно, лучше всего просто использовать паллиативные методы.

Однако многие онкологи, вкусив успеха высокодозной химиотерапии, не могли унять оптимизма. А вдруг ВАМП недостаточно интенсивен? Может быть, схему химиотерапии можно усилить еще больше, подтолкнуть еще ближе к пределу переносимости?

Предводителем этого гладиаторского стана был протеже Фарбера, тридцатишестилетний онколог Дональд Пинкель, приехавший из Бостона в Теннесси[11], чтобы начать программу по борьбе с лейкемией в Мемфисе. Мемфис во многих отношениях являлся прямой противоположностью Бостона. Сотрясаемый острыми межрасовыми конфликтами и раскатами рок-н-ролла, мечущийся меж золотисто-розовой роскошью поместья Грейсленд на юге и мрачно сегрегированными черными кварталами на севере — Мемфис был неспокоен, непредсказуем, красочен и зноен. В медицинском смысле город представлял собой совершенно неосвоенные те рритории. Новая больница, где предстояло работать Пинкелю, довольно уместно названная в честь Иуды, покровителя безнадежных случаев, высилась бетонной громадой посреди голого поля, словно выброшенная на берег гигантская морская звезда. К приезду Пинкеля в Мемфис в 1961 году больница находилась в нерабочем состоянии — «ни опыта, ни надежного источника финансирования, ни персонала. Даже здание, и то недостроено».

Пинкель сумел поднять на ноги отделение химиотерапии, и оно заработало как положено — с медсестрами, сотрудниками и ординаторами, обученными вводить пациентам опасные ядовитые лекарства. Вдалеке от нью-йоркских и бостонских центров противолейкемических исследований команда Пинкеля была исполнена решимости превзойти все прочие клинические испытания — будто провинция, соревнующаяся со столицей, — и довести логику высокодозной комбинированной химиотерапии до немыслимого предела. Пинкель затевал испытание за испытанием, упорно пробиваясь к пределам переносимости человеческого организма, и вместе со своими сотрудниками внес четыре принципиально важных поправки в уже принятую схему лечения[12].

Во-первых, Пинкель рассудил, что если для выхода в ремиссию и в самом деле необходимо сочетание нескольких лекарств, то для полного исцеления самих сочетаний еще мало. Возможно, требуется сочетание сочетаний — шесть, семь или даже восемь разных химических ядов, смешанных и дополняющих друг друга для максимального эффекта.

Во-вторых, поскольку рецидивы заболевания в нервной системе скорее всего происходят из-за того, что эти высокоэффективные препараты не в состоянии преодолеть гемоэнцефалический барьер, то, наверное, следует вводить лекарства непосредственно в нервную систему, через спинномозговую жидкость.

В-третьих, вполне возможно, что и этого недостаточно. Поскольку облучение способно проникать в мозг, невзирая на гемоэнцефалический барьер, то к схеме лечения следует добавить интенсивное облучение черепа, чтобы окончательно расправиться с остаточными клетками в мозгу.

И наконец, подобно тому, что наблюдал на примере хориокарциномы Мин Чу Ли, возможно, химиотерапию следует продолжать не просто недели и месяцы, как делали Фрей и Фрейрих, а месяц за месяцем, растянув курс терапии на два или три года.

Протокол лечения, ставший результатом всех этих принципиальных поправок, можно было описать лишь словами одного из коллег Пинкеля, назвавшего эту схему «боем до последнего». Для начала пациенту в быстрой последовательности давали стандартные противолейкемические препараты. Потом в спинномозговую жидкость с определенными интервалами методом спинномозговой пункции вводили метотрексат. Мозг облучали высокими дозами рентгеновских лучей. Затем химиотерапия выходила на новый уровень — высокие («максимально переносимые») дозы лекарств с меняющимися интервалами между приемами. Как правило, параллельно с этим требовались антибиотики и переливания крови — зачастую многонедельными курсами. Лечение продолжалось до двух с половиной лет, включало в себя многократные облучения, десятки анализов крови, дюжины спинномозговых пункций и множество капельниц с внутривенными препаратами — стратегия настолько сложная и требующая такого безукоризненного исполнения, что один медицинский журнал отказался публиковать на своих страницах развернутое описание методики, усомнившись в том, что ее возможно осуществить, не убив по дороге нескольких пациентов. Даже в больнице Святого Иуды протокол считался неизмеримо токсичным, поэтому проведение испытаний доверяли младшим сотрудникам под руководством Пинкеля, потому что старшие, понимая весь риск, не хотели в этом участвовать. Пинкель называл это тотальной терапией.

А мы, сотрудники, — тотальным адом.

Карла Рид вступила в этот ад летом 2004 года. Химиотерапия и облучение шли след в след, одна черная волна сменяла другую. В иные дни она возвращалась домой поздно вечером (дети уже в постелях, муж ждет с ужином) лишь для того, чтобы утром снова отправиться в клинику. Она лишилась сна, волос и аппетита, а следом и кое-чего еще, несравненно более важного и трудноописуемого, — души, воли к жизни, внутренней энергии. Она передвигалась по больнице точно зомби — пошатываясь, шаркая ногами, переходила маленькими шажочками от синей виниловой кушетки, где ей ставили капельницы, к автомату с водой в центральном коридоре, а потом обратно к кушетке — теми же размеренными, монотонными движениями. «Последней соломинкой стало облучение, — вспоминала она потом. — Лежа на операционном столе, неподвижно, как мертвая, с маской на лице, я нередко гадала, проснусь ли вообще». Даже мать Карлы, то и дело прилетавшая в Бостон весь первый месяц лечения дочери, выдохлась и, заплаканная, с покрасневшими глазами, вернулась во Флориду.

Карла все глубже уходила в свой собственный мир. Ее горе отвердело, стало плотным, непроницаемым коконом. Она инстинктивно затворилась внутри себя, отгородившись от всего и ото всех, теряла друзей. На первые приемы Карла частенько приводила с собой подругу, жизнерадостную молодую женщину. Однажды утром та не пришла.

— Сегодня без спутников? — спросил я Карлу.

Моя пациентка отвернулась и пожала плечами.

— Мы поссорились. — В голосе ее зазвучало что-то стальное, механическое. — Ей нужно быть нужной, а я не могу ей этого дать. Сейчас — не могу.

К стыду своему, я поймал себя на том, что сочувствую пропавшей подруге. Мне, как доктору Карлы, тоже требовалось быть нужным, требовалось признание моей роли — хотя бы как и незначительного участника ее битвы. Однако у Карлы едва хватало эмоциональных сил на то, чтобы держаться самой, делиться с другими ей было нечем. Для нее борьба с лейкемией стала настолько глубоко личным делом, настолько внутренним процессом, что все остальные воспринимались призрачными наблюдателями где-то в стороне, превратились в зомби, бродящих за пределами того, что происходило у Карлы в голове. Регулярные посещения больницы начинались и заканчивались неловкими паузами. Каждое утро я шел по расчерченным зимним светом больничным коридорам, чтобы взять у пациентки очередную биопсию костного мозга, и казалось, что во мне вот-вот поселится страх, свинцовая тяжесть на грани сопереживания.

Анализы и тесты шли сплошной чередой. За семь месяцев Карла посетила клинику шестьдесят шесть раз, ей сделали пятьдесят восемь анализов крови, семь костномозговых пункций и несколько биопсий костного мозга. Одна писательница, бывшая медсестра, описала типичный курс «тотальной терапии» в терминах проведенных обследований: «С момента постановки диагноза болезнь Ерика длилась уже шестьсот двадцать восемь дней. Четверть этого времени он провел либо на больничной койке, либо на приемах у врачей. Ему сделали восемьсот анализов крови, множество костномозговых пункций и биопсий костного мозга, тридцать рентгенов, сто двадцать анализов на биохимию и более двухсот капельниц. В его лечении приняли участие не меньше двадцати докторов — гематологов, пульмонологов, невропатологов, хирургов и прочих специалистов, — не говоря уже о психологе и десятке медсестер».

Как Пинкель со своей командой умудрился убедить мемфисских четырех- и шести леток пройти эту невыносимую рутину до конца — осталось великой тайной. Однако ему это удалось. В 1968 году группа сотрудников из больницы Святого Иуды опубликовала предварительные данные по результатам наиболее продвинутого варианта тотальной терапии. В период с 1968 по 1979 год команда Пинкеля провела еще восемь последовательных испытаний, в каждом из которых к основной схеме добавлялась какая-то новая модификация. Самое раннее испытание, проверявшее эффективность исходного варианта протокола, было нерандомизированным и небольшим — в рамках всего одного госпиталя и единственной группы пациентов. Однако, несмотря на все это, результаты прямо-таки восхищали. Всего в тот раз в Мемфисе прошел лечение тридцать один пациент. Двадцать семь из них вышли в полную ремиссию. Среднее время ремиссии (мера эффективности лечения) увеличилось почти до пяти лет — в двадцать раз больше самых длинных ремиссий у первых пациентов Фарбера.

Однако, что еще важнее, у тринадцати пациентов, то есть примерно у трети изначальной группы, рецидива не случилось никогда. Химиотерапия окончилась, а дети оставались живы. Месяц за месяцем они приезжали в клинику на осмотр. Самая длинная известная ремиссия достигла шести лет — полжизни этого ребенка.

В 1979 году Пинкель и его команда подвели итог по результатам всех пациентов, которые за эти годы прошли лечение методом тотальной терапии. Всего было проведено восемь последовательных испытаний, в которых приняли участие двести семьдесят восемь пациентов, на момент написания обзора уже закончивших курс лечения и химиотерапии. Примерно у пятой части больных произошел рецидив. Остальные восемьдесят процентов не проявляли никаких признаков болезни — то есть, насколько можно было судить, «излечились». «Острый лимфобластный лейкоз у детей, — писал Пинкель обзорную статью, — более нельзя считать неизлечимым заболеванием. Паллиативное лечение отныне не может считаться приемлемым подходом к этой болезни».

Конечно, он обращался к будущему, но в каком-то мистическом смысле слова его относились и к прошлому, к тем врачам, что скептически восприняли попытки найти способ лечения лейкемии и некогда уговаривали Фарбера дать детям «тихо и спокойно умереть».

Лошадь и телега

 

Я не то чтобы противник оптимизма, но побаиваюсь той его разновидности, что проистекает из самообмана.

Мартин Дэвис об «исцелении» от рака, «Нью-Ингленд джорнал оф медисин»

Железо горячо, и пора ковать без колебаний и промедлений.

Сидней Фарбер в письме к Мэри Ласкер, сентябрь 1965 г.

Одна ласточка весны не делает, а две уже что-то да значат.

К осени 1968 года, когда Бетесда и Мемфис объявили о выдающихся успехах последних испытаний, тектонические плиты онкологии претерпели сейсмические сдвиги. В конце 1950-х годов, по воспоминаниям Де Виты, «для того, чтобы быть химиотерапевтом, требовалось не только обычное мужество, но и мужество убеждения, что рак рано или поздно поддастся лекарствам. Доказательства были насущной необходимостью».

Спустя десять лет ситуация резко изменилась. Случаи излечения лимфобластных лейкозов высокодозной химиотерапией еще можно было счесть причудой природы, но успех той же стратегии при лечении болезни Ходжкина наводил на мысли о глобальном принципе. «Революция началась», — писал Де Вита. Ему вторил Кеннет Эндикотт, директор Национального института онкологии: «Следующий шаг — полное излечение — уже не за горами».

В Бостоне Фарбер решил отметить великолепные новости в привычной для него манере: закатить грандиозный прием. Найти символический повод для праздника оказалось нетрудно. В сентябре 1968 года Фонду Джимми исполнился двадцать один год[13].

Фарбер обыграл это событие как символический двадцать первый день рождения Джимми, совершеннолетие «ребенка, больного раком». Банкетный зал отеля «Стэтлер», рядом с которым клуб «Варьете» в 1950-е годы выставлял сделанный в форме бейсбольного мяча ящик для пожертвований в Фонд Джимми, сиял роскошным убранством в честь колоссального празднества. Список гостей включал череду блистательных друзей Фарбера — врачей, ученых, филантропов и политиков. Мэри Ласкер приехать на прием не смогла, но послала Элмера Бобста представлять Американское онкологическое общество. Национальный институт онкологии представлял Зуброд. Из Бетесды прибыл Кеннет Эндикотт.

Что характерно, в перечне гостей не хватало одного имени — Эйнара Густафсона, известного всем как Джимми. Фарбер знал о его судьбе, расплывчато сообщил прессе, что Джимми жив и здоров, но совершенно намеренно окружил остальное завесой тайны. По утверждению Фарбера, Джимми воплощал идею. Настоящий пациент вернулся к уединенной жизни на ферме в сельском районе Мэна, где поселился с женой и тремя детьми — стал совершенно обычным человеком, что само по себе могло считаться доказательством победы над раком. На тот момент ему исполнилось тридцать два года. Вот уже почти двадцать лет никто не фотографировал его и не приставал с расспросами.

К концу вечера кофейные чашечки унесли прочь, и Фарбер поднялся на сцену в лучах прожекторов. Клиника Джимми, отметил он, сейчас переживает «самое счастливое время в истории науки и медицины». Институты и люди по всей стране — «клуб „Варьете“, киноиндустрия, бейсбольные команды „Бостон брэйвз“ и „Ред сокс“, мир спорта, пресса, телевидение, радио» — все сплотились вокруг рака. И празднуется сегодня в этом зале не день рождения отдельного человека, подчеркнул Фарбер, а сплочение некогда разрозненных сил в одно дружное сообщество, борющееся с болезнью.

Это сообщество с необычайной остротой ощущало, что оно на грани прорыва. Как сформулировал Де Вита, «нашелся недостающий кусочек терапевтической головоломки — эффективная химиотерапия для лечения системного рака». Высокодозная комбинированная химиотерапия сулила излечить все разновидности рака — знай подбирай правильные сочетания. «Химический арсенал, находящийся нынче в руках выписывающих рецепты врачей, — заметил один писатель, — дает им такое же могущество… каким обладал в начале века героический хирург со скальпелем».

Перспектива обрести системное решение для всех типов рака сразу опьяняла онкологов. Равно опьяняла она и сплотившиеся вокруг рака политические силы. Суть могучей, ненасытной и набирающей обороты антираковой кампании воплотилась в слове «война». Для войны требуются противники, оружие, солдаты, раненые, уцелевшие, сторонние наблюдатели, союзники, стратеги, часовые и победы — метафорические аналоги оказалось нетрудно подобрать для всех.

Вдобавок любой войне требуется четкое определение врага. Тогда даже бесформенный противник обретает форму. Рак, меняющее обличье заболевание с колоссальным разнообразием форм и разновидностей, был представлен в виде единой и монолитной общности. Одно универсальное заболевание. Как говорил хьюстонский онколог Исайя Фидлер, по общему мнению, рак имел «одну причину, один механизм и одно лекарство».

* * *

Онкологи-клиницисты предлагали в качестве универсального средства от рака многолекарственную химиотерапию, однако у онкологов-ученых имелась своя теория о единой причине рака: вирусы. Родоначальником этой теории был Пейтон Раус, сутулый и седовласый куриный вирусолог, тихонько гнездившийся в своей лаборатории нью-йоркского Рокфеллеровского института, пока в 1960-х годах его не вытащили из забвения.

В 1909 году (обратите внимание на дату: Холстед уже сворачивает свои исследования по мастэктомии, а Нили еще не предлагает награду за лекарство от рака) тридцатилетнему Пейтону Раусу, основавшему лабораторию в Рокфеллеровском институте, принесли курицу черно-белой породы плимутрок с опухолью на спине. Кто другой не обратил бы особого внимания на редкий пример опухоли у кур, однако неутомимый Раус заручился грантом в двести долларов на изучение куриного рака. Вскоре он диагностировал эту опухоль как саркому, заболевание соединительной ткани, при котором в сухожилиях и мышцах появляются многослойные пласты ромбовидных клеток.

Сперва никто не соотнес труды Рауса о саркоме у кур с проблемой человеческого рака. В 1920-е годы единственными известными причинами возникновения рака у людей были факторы окружающей среды, такие как радий (вспомните лейкемию Марии Кюри) или органические химические вещества (например, парафин или побочные продукты процесса крашения), вызывающие солидные опухоли. В конце восемнадцатого века английский хирург Персиваль Потт предположил, что характерный для трубочистов рак мошонки вызывается хроническим воздействием каминной сажи и дыма. (Мы еще встретимся с Поттом на страницах нашей книги.)

Все эти наблюдения породили новую теорию происхождения рака, получившую название гипотезы соматических мутаций. Эта теория гласила, что канцерогены из окружающей среды, такие как сажа или радий, могут каким-то образом необратимо изменять структуру клеток, тем самым вызывая рак. Однако природа этого изменения оставалась неясной. Очевидно, сажа, парафин и радий обладали способностью вызывать в клетке какие-то фундаментальные нарушения, приводящие к образованию злокачественных клеток. Однако как столь разные факторы окружающей среды могут приводить к одной и той же патологии? Должно быть, не хватало какого-то более системного объяснения — более глубокой фундаментальной теории канцерогенеза.

В 1910 году Раус, сам того не желая, поставил соматическую теорию под сомнение. Экспериментируя с веретеноклеточной саркомой, он инъецировал одной курице клетки опухоли, полученные от другой курицы, и обнаружил, что рак может передаваться от птицы к птице. «Я распространил веретеноклеточную саркому у кур в четырех поколениях, — писал он. — Опухоль быстро растет, проникает в другие ткани, метастазирует и сохраняет всю ту же природу».

Это было любопытное наблюдение — но вполне объяснимое. Рак — заболевание клеточной природы, так что вполне ожидаемо, что он переносится от одного организма к другому вместе с клетками. Однако потом Раус наткнулся на еще более странный факт. В процессе передачи рака от птицы к птице он пропускал клетки через серию фильтров, все более и более мелких клеточных сит, пока собственно клеток-то в растворе уже и не оставалось, а оставалась лишь жидкость, из этих клеток полученная. Раус ожидал, что тут-то рак перестанет передаваться, однако опухоль продолжала образовываться с мрачным упорством, а уровень передачи при исчезновении клеток подчас даже возрастал.

Раус сделал из этого вывод: агентом, передающим рак, является не клетка и не канцерогены из окружающей среды, а какие-то крохотные частицы, таящиеся внутри клеток, — настолько маленькие, что способны пройти через любые фильтры и по-прежнему вызывать у подопытных животных рак. Единственными биологическими частицами, обладающими всеми этими свойствами, были вирусы. Открытый Раусом вирус впоследствии в честь него получил название вируса саркомы Рауса, сокращенно ВСР.

Открытие ВСР, первого вызывающего рак вируса, нанесло сокрушительный удар по теории соматических мутаций и стало сигналом к лихорадочным поискам других вирусов с такими же свойствами. Кое-что найти удалось. В 1935 году Ричард Шоуп, коллега Рауса, сообщил о папилломавирусе, вызывающем бородавчатую опухоль у американских кроликов. Десять лет спустя, в середине 1940-х, стало известно о вирусе, вызывающем лейкемию у мышей, а потом о таком же вирусе для кошек — но по-прежнему не обнаруживалось никаких следов вирусов, вызывающих рак у людей.

В 1958 году, после тридцати лет изысканий, охота наконец увенчалась успехом. Ирландский хирург Денис Беркитт обнаружил агрессивную разновидность лимфомы — впоследствии получившей название лимфомы Беркитта, — эндемически встречающуюся у детей в пораженных малярией областях Центральной Африки. Характер распространения этой болезни заставлял предположить ее инфекционную природу. Проанализировав клетки африканской лимфомы, два британских вирусолога обнаружили в них возбудителя инфекции — причем не малярийного паразита, а вирус рака человека. Этот новый вирус получил название вируса Эпштейна-Барр, или сокращенно ВЭБ, более известный сегодня как возбудитель инфекционного мононуклеоза.

Таким образом, общее количество известных вирусов, вызывающих человеческий рак, теперь равнялось одному. Невзирая на скромность этой цифры, вирусная теория происхождения рака расцвела пышным цветом — отчасти еще и потому, что вирусы были на знамени современности в медицине. Вирусные забол евания, считавшиеся неизлечимыми на протяжении многих веков, нынче стали потенциально предотвратимыми: противополиомиелитная вакцина, предъявленная миру в 1952 году, имела ошеломительный успех, а потому теория, что рак и инфекционные заболевания с медицинской точки зрения являются одним и тем же, оказалась чрезвычайно соблазнительна.

«Рак может быть заразен!» — заявлялось на обложке журнала «Лайф» в 1962 году. Раус получил сотни писем от встревоженных граждан, спрашивавших, как передаются вызывающие рак бактерии или вирусы. Беспочвенные умопостроения вызвали панику и всеобщую истерию. Если рак заразен, утверждали одни, то следует организовать карантин, чтобы предотвратить распространение болезни и отправлять раковых больных в специальные изоляторы, подобно тому как прежде изолировали от общества больных туберкулезом и оспой. Одна женщина, считавшая, что имела контакт с человеком, кашлявшим из-за рака легких, писала: «Можно ли чем-то убить возбудителя рака? Поможет ли окуривание помещений или лучше переехать?»

«Возбудители рака» и в самом деле распространяли заразу, в первую очередь — в умах широкой общественности, а потом и в умах исследователей. Одним из самых пылких приверженцев новой теории стал Фарбер. В начале 1960-х по его настоянию Национальный институт онкологии разработал специальную программу, предназначенную выявлять вирусы, вызывающие злокачественные опухолевые заболевания у людей. По общему стилю и направленности эта программа в точности копировала программу поиска лекарств для химиотерапии. Проект, широко разрекламированный в глазах общественности, получил огромную поддержку. Сотни обезьян в финансируемых НИО лабораториях были инфицированы разнообразными человеческими опухолями в надежде превратить их в вирусные инкубаторы для разработки вакцин. Хотя ни одного канцерогенного вируса из обезьян получить не удалось, оптимизм ученых не убывал. В последующее десятилетие эта программа обошлась НИО в десять процентов бюджета — почти пятьсот миллионов долларов. По контрасту, институтская программа, предназначенная оценить роль диеты в возникновении и протекании рака — вопрос по меньшей мере той же степени значимости, — получила в двадцать раз меньше.

Пейтон Раус угодил на передовые рубежи науки и, превозносимый общественным мнением, после пятидесяти пяти лет забвения получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине. На церемонии награждения в Стокгольме 10 декабря 1966 года он поднялся на сцену подобно воскресшему мессии. В своей речи Раус признал, что вирусной теории происхождения рака недостает ясности. «К образованию опухоли имеет отношение лишь небольшое количество вирусов», — сказал он. Однако, упрямо не желая признавать поражение, он отринул идею, что рак может вызываться каким-либо внутриклеточным фактором, например, генетической мутацией. «Прежде любимое объяснение состояло в том, что онкогены вызывают изменения в генах организма — это называли соматическими мутациями. Однако совокупность многочисленных фактов решительно опровергла эти предположения. Ну и что вышло из этой теории соматических мутаций? — брюзжал он. — Самым серьезным ее результатом стало воздействие на исследовательские работы — она действует на своих последователей, как успокоительное».

У Рауса имелось собственное успокоительное: единая гипотеза, что рак вызывается вирусами и ничем иным. Многие его приверженцы, не настроенные воспринимать сложности и исключения, так и рвались проглотить лекарство Рауса. Теория соматических мутация умерла. Ученым, все еще изучавшим воздействие на организм канцерогенов, предлагалось придумать иное объяснение, почему радий или сажа вызывают рак. Возможно, говорили сторонники вирусной теории, эти воздействия провоцируют активацию эндогенных вирусов.

* * *

Таким образом две поверхностные теории были отважно — и, заметим, преждевременно — сшиты в единое целое. Одна теория предлагала причину: вирусы вызывают рак (хотя подавляющее большинство таких вирусов оставалось еще неоткрытым). Вторая предлагала метод лечения: специфические комбинации цитотоксических ядов способны этот рак исцелить (хотя такие комбинации для подавляющего большинства раков еще оставались неоткрытыми).

Однако вирусный канцерогенез требовал более глубокого объяснения: каким образом вирусы — простейшие микробы, передающиеся от клетки к клетке, — вызывают столь глобальное изменение физиологии клетки, ее переход к злокачественности? Успех цитотоксической химиотерапии вызывал не менее фундаментальные вопросы: почему набор ядов общего действия лечит одни формы рака, а на другие никак не влияет?

Очевидно, за всем этим маячило какое-то более фундаментальное объяснение, объяснение, связывающее причину болезни и метод ее лечения. Поэтому некоторые исследователи просили терпения, усердия и времени. «Программа, начатая Национальным институтом онкологии, осмеяна теми, кто утверждает, будто она ставит телегу вперед лошади и ищет лекарство, не найдя причину болезни, — признавал в 1963 году Кеннет Эндикотт, директор НИО. — Мы, безусловно, не нашли еще лекарства от рака. У нас есть десяток препаратов, превышающих качеством те, что были известны нам до начала программы, однако эта разница не очень существенна. Они продлевают жизнь пациента и в какой-то мере облегчают его самочувствие, но только и всего».

Однако ласкеритам было не до нюансов: телега должна была тащить за собой лошадь. «Пора ковать железо, пока горячо», — настаивал Фарбер в письме к Мэри Ласкер. Плацдарм для всесторонней битвы был готов. Оставалось только надавить на конгресс, чтобы тот выделил фонды. «До сих пор не было организовано ни единой большой кампании или целенаправленной работы, получившей адекватную финансовую поддержку», — заявила Мэри Ласкер в открытом письме конгрессу в 1969 году.

Высказанным Ласкер мыслям вторил Соломон Гарб, малоизвестный профессор фармакологии из Миссурийского университета, в 1968 году привлекший внимание общественности книгой «Лекарство от рака: национальная цель». «Основная идея этой книги, — писал Гарб, — состоит в том, что пришла пора поближе приглядеться к исследованиям в области рака и объединить усилия в попытках обрести способ лечить или контролировать этот недуг… Основным препятствием на пути к этой цели до сих пор была хроническая нехватка финансирования — ситуация, о которой обычно молчат. Однако недостаточно только назвать проблему — пусть даже и неоднократно. Очень важно объяснить, как будут использованы дополнительные средства, какие проекты они оплатят, почему эти проекты заслуживают поддержки и откуда возьмутся умелые ученые и технические сотрудники, способные эту работу выполнить».

Книгу Гарба называли «трамплином к успеху» — и ласкериты охотно ею воспользовались. Как и в случае Фарбера, с предписаниями врача не спорили. Гарб прописал именно ту стратегию, что продвигали ласкериты, и потому в их глазах мгновенно превратился в мессию. Его книга стала их библией.

Религиозные культы и движения всегда основаны на четырех основных элементах: пророк, пророчество, книга и откровение. К лету 1969 года крестовый поход против рака приобрел три из четырех необходимых компонентов. Пророком была Мэри Ласкер, женщина, что вывела общественность из темной глуши 1950-х годов на общегосударственный уровень 1970-х. Пророчеством стало осознание возможности лечить лейкемию у детей. Начало этому осознанию положили эксперименты Фарбера в Бостоне, а окончательное подтверждение дал ошеломительный успех Пинкеля в Мемфисе. Книгой стал труд Гарба «Лекарство от рака». Недоставало лишь одного элемента: откровения — знака, что предвосхитит будущее и поразит воображение широкой общественности. И, как случается со всеми великими откровениями, появиться ему предстояло нежданно и таинственно, из ниоткуда. Точно небесное видение в буквальном смысле слова.

В воскресенье 20 июля 1969 года, в 16 часов 17 минут по восточному летнему времени пятнадцатитонный космический корабль безмолвно прорезал разреженную атмосферу Луны и приземлился в скалистом базальтовом кратере. Во все стороны от корабля простирался безбрежный и безжизненный пейзаж — «величественное запустение». «До меня вдруг дошло, — вспоминал один из космонавтов, — что крохотная голубая горошинка — это Земля. Я поднял вверх руку, зажмурил один глаз — и планета исчезла, скрытая кончиком пальца».

Для крохотной, как горошина, голубой планеты, мерцавшей на горизонте, наступил момент подведения итогов. «Это потрясающее научное и интеллектуальное свершение, — писал журнал „Тайм“ в июле 1969 года, — для существа, которое за несколько миллионов лет — что для эволюции всего лишь короткий миг — вырвалось из первобытных дебрей и устремилось к звездам… Блистательное подтверждение оптимистической уверенности в том, что человек способен добиться всего, чего ни пожелает».

Воители крестового похода против рака не могли и мечтать о более ярком примере и символе. Вот оно, столь желанное «запрограммированное усилие» — тщательно спланированное, целеустремленное, размеченное и интенсивно разрабатываемое, — которое достигло поставленной цели в рекордный срок. Когда Макса Фаже, знаменитого конструктора программы «Аполлон», позднее попросили прокомментировать главные научные трудности, которые представляла посадка на Луне, он ответил одним-единственным словом: «Тяга». Складывалось впечатление, что полет на Луну превратился в простенькую технологическую задачку, не сложнее проектирования чуть более мощного, чем обычно, реактивного самолета: увеличьте его в несколько раз, поставьте вертикально и нацельте на Луну, вот и все.

Ласкериты, зачарованно прилипшие к экранам телевизоров в Бостоне, Вашингтоне и Нью-Йорке, первыми ухватились за эту аналогию. Как и Фаже, они верили, что для крестового похода против рака недостает только тяги, толчка вверх, что преобразит размах их усилий и направит ученых прямиком к цели.

Впрочем, они верили, что такая тяга уже найдена. Успехи в лечении детских лейкозов и болезни Ходжкина в их глазах стали доказательством общего принципа, первыми робкими шагами в неизведанном космическом пространстве. Подобно лунному пейзажу, рак тоже являлся воплощением «величественного запустения», однако человечество уже приблизилось к тому, чтобы освоить этот нехоженый край. Мэри Ласкер в письмах отзывалась о войне с раком как о покорении «внутреннего космоса» (в противоположность внешнему космосу), тем самым связывая два этих проекта.

Таким образом, высадка человека на Луне ознаменовала поворотный момент в жизненном цикле крестового похода против рака. В прошлом ласкериты основные усилия направляли на политическое лоббирование в Вашингтоне. Все плакаты и объявления, предназначенные широкой публике, носили просветительский характер. Сами же ласкериты предпочитали действовать за кулисами, манипулировать политиками, а не общественностью.

Однако к 1969 году ситуация в политике переменилась. Листер Хилл, сенатор от штата Алабама и один из самых преданных соратников Мэри Ласкер, проведший в сенате несколько десятков лет, ушел в отставку. Сенатор Эдвард Кеннеди, бостонский союзник Фарбера, с головой погряз в чаппаквидикском скандале (в июле 1969 года машина, которую он вел, потеряла управление на мосту и ушла под воду; находившаяся вместе с Кеннеди секретарша утонула, сенатора признали виновным в бегстве с места аварии и приговорили к условному сроку) и в смысле законодательства фактически канул в небытие. Ласкериты вдвойне осиротели. «Мы оказались в самом худшем положении, — вспоминала Мэри Ласкер. — Фактически вернулись туда же, где были в начале 1950-х, когда… у нас не было друзей в сенате. Нам неизменно сочувствовали, но сочувствовали бездеятельно».

Теперь, лишившись голоса в Вашингтоне и друзей в сенате, ласкериты вынуждены были пересмотреть стратегию своего крестового похода — от закулисных политических интриг к прямой мобилизации населения. Как оказалось, лучшего времени для такого поворота выбрать было нельзя. Успех «Аполлона-11» разительно изменил взгляды ласкеритов на их проект, но, что куда важнее, точно так же резко изменил и взгляды простых граждан на науку. Теперь уже никто не сомневался: если человек сумел покорить Луну, точно так же покорят и рак. Ласкериты даже сочинили лозунг: «Ракета против рака».

Ракета против рака

 

Все дело в отношении правительства к науке в послевоенные годы. Взявшись за дело всерьез, но без лишней шумихи, мы всего лишь за десять с небольшим лет подняли науку на уровень необычайного влияния на государственную политику — и вот теперь не знаем, что нам с ней делать.

Уильям Кэри, 1963 г.

А что нам подарил Санта-Никсон?

«Нью-Йорк таймс», 1971 г.

Промозглым воскресным утром 9 декабря 1969 года в «Вашингтон пост» появилось большое, на целую страницу, объявление:

Господин Никсон, Вы можете искоренить рак.

Если на небесах слышат наши молитвы, то чаще всего туда доносится эта: «Боже милостивый, молю, только не рак!»

И все же в прошлом году от рака умерло более трехсот восемнадцати тысяч американцев.

В этом году, господин Президент, в Ваших силах начать процесс, который покончит с этим проклятием.

Мы умоляем Вас: страдая над бюджетом, помните о страданиях трехсот восемнадцати тысяч американцев — и их семей.

…Мы просим о лучшей перспективе, о лучшем способе применить наши деньги на спасение сотен тысяч жизней каждый год.

…Доктор Сидней Фарбер, бывший президент Американского онкологического общества, считает: «Мы на пороге того, чтобы найти метод лечения рака. Нам не хватает только той же силы желания, только тех же денег и разумного планирования, что отправили человека на Луну».

…Господин Президент, вот что произойдет, если Вы не оправдаете наших надежд:

— тридцать четыре миллиона человек, или каждый шестой из ныне живущих американцев, умрут от рака, если не будет разработано новых методов лечения;

— пятьдесят один миллион человек, или каждый четвертый из ныне живущих американцев, в будущем заболеет раком.

Мы не можем этого допустить!

Текст сопровождался весьма выразительной иллюстрацией. В нижней части страницы громоздилось скопление раковых клеток. Некоторые из них выползали из общей массы и тянули длинные пальцы — метастазы — через весь текст, проедая буквы насквозь, как рак проедает кость.

Незабываемая картинка, открытый вызов. Клетки движутся через страницы, лихорадочно обгоняя друг друга, делятся с завораживающей скоростью, дают метастазы в воображении читателя. Рак в самой наглядной его форме — жуткой, неприкрытой, бесстыдной.

Обращение в «Вашингтон пост» ознаменовало судьбоносный перекресток в истории рака. Этим обращением рак возвещал свой окончательный переход из мрачных медицинских подполий под яркие прожектора общественного внимания, свой новый статус болезни общегосударственного и международного значения. Новое поколение уже не перешептывалось о раке. Он был повсюду — в газетах и книгах, театрах и кинофильмах: в четырехстах пятидесяти статьях, опубликованных газетой «Нью-Йорк таймс» в 1971 году; в «Раковом корпусе» Александра Солженицына, мучительном повествовании об онкологической больнице в Советском Союзе; в «Истории любви», вышедшем в 1970 году фильме об умирающей от лейкемии двадцатичетырехлетней девушке; в «Бей в барабан медленно», фильме 1973 года об игроке в бейсбол, у которого диагностирована болезнь Ходжкина; в телефильме «Песнь Брайана», истории звезды футбольной команды «Чикаго беарз» Брайана Пикколо, умершего от рака яичек. В разделы «Письма в редакцию» всевозможных газет и журналов хлынул поток корреспонденции. Один подписчик рассказывал «Уолл-стрит джорнал», как его семья «погрузилась в бездну немой агонии», когда у его сына диагностировали рак. Женщина, перенесшая мастэктомию, писала: «Рак меняет жизнь… накладывает отпечаток на привычки. Все словно бы приобретает новый масштаб».

Теперь, в ретроспективе, видно, что в этом изменении масштаба было нечто заранее предопределенное, глубокий резонанс — как будто рак ударил по туго натянутым струнам тревоги, уже и без того дрожавшим в душе общественности. Когда недуг столь сильно поражает воображение целой эпохи, нередко причина кроется в том, что он затрагивает ее болевые точки. СПИД запугал поколение 1980-х годов, одержимое сексуальной свободой и раскрепощенностью; атипичная пневмония вызвала волну паники и страхов перед глобальной пандемией и массовым заражением в тот период, когда Запад волновали вопросы глобализма и «социального заражения». Каждая эпоха выбирает недуг по себе. Общество, как обобщенный образ психосоматического больного, приурочивает свои медицинские проблемы к психологическим кризисам — и когда та или иная болезнь задевает столь жизненно важную струну, нередко это происходит потому, что струна уже дрожала сама по себе.

То же и с раком. Как сказала писательница и философ Рената Салецл, в 1970-е годы «произошла радикальная перемена в восприятии объекта ужаса», переход от внешнего к внутреннему. В 1950-е годы, в судорогах холодной войны, американцев осаждал страх уничтожения опасностями извне: гибели от бомб и боеголовок, от отравленных вод, коммунистических полчищ и пришельцев из космоса. Угроза обществу воспринималась внешней, зловещей силой. Фильмы ужасов — термометры уровня тревожности в масс-культуре — рисовали вторжения инопланетян, захват мозга паразитами и кражу тел: «Пришелец из космоса», «Человек с планеты Икс».

Однако к началу 1970-х фокус тревожности — «предмет ужаса», как называет это Салецл, — резко сместился с внешнего на внутреннее. Гниль и ужас — биологическое увядание и сопутствующее ему увядание духа — переместились внутрь общественного организма, а по аналогии и внутрь человеческого тела. Американское общество все еще находилось под угрозой, но теперь угроза шла изнутри. И эта перемена отразилась в названиях фильмов ужасов: «Изгоняющий дьявола», «Судороги».

Рак олицетворял собой глубинный ужас, являлся предельным воплощением внутреннего врага — мародерствующие клетки, выползающие из твоего собственного тела, захватывающие его изнутри, этакие внутренние «чужие». Страх перед «Бомбой», как писали обозреватели, сменился ужасом перед «Буквой „Р“».

«В 1950-е годы, когда я был маленьким, мы боялись „Бомбы“. Она принадлежала поколению детей войны… Но мы непостоянны даже в страхах. Похоже, теперь мы забыли прежнюю бомбофобию, хотя причин к тому вроде бы и нет. Нынче зловещий парад ужасов возглавляет рак. Знакомые мне дети, кажется, уверены, что смерть приходит не взрывом, а опухолью… Рак становится навязчивой идеей людей, осознающих, что катастрофа может быть результатом не целенаправленной политики, а слепого случая».

Ласкериты и представить себе не могли, какими могучими, вездесущими и влиятельными окажутся эти сдвиги метафор. Объявление в «Вашингтон пост» представляло собой стратегическое перераспределение сил. Адресовав письмо президенту во имя «миллионов американцев», ласкериты осуществили тактически безупречный разворот на сто восемьдесят градусов. В прошлом они просили у народа средств для раковых фондов. Теперь же, попросив более координированного наступления на рак ради народа, обнаружили, что неизмеримо выросли в глазах публики. Лекарство от рака вплелось в ткань великой американской мечты. «Пойти против трат на антираковые программы, — сказал один обозреватель историку Джеймсу Паттерсону, — все равно что ополчиться на материнство, яблочный пирог и американский флаг». В Америке даже сам президент не останется безучастным к силе этого триумвирата.

Нетерпеливый, напористый и целеустремленный президент Ричард Милхауз Никсон питал пристраст ие к нетерпеливым, напористым и целеустремленным проектам. Концепция науки как бесконечного поиска неясных истин раздражала его и ставила в тупик. Никсон нередко сетовал, что ученые «ничего не смыслят» в научном менеджменте, и не любил финансирования бесконечных научных изысканий. Он считал, что вскормленные и жиреющие на вольных хлебах щедрых правительственных грантов ученые — в его администрации их называли чудиками или придурками — только и делают, что задаются и важничают. Никсон хотел «привести их в форму».

Процесс «приведения в форму» состоял для Никсона в том, чтобы вырвать контроль над наукой из рук академических «чудиков» и передать новым кадрам научной бюрократии — менеджерам, которые привнесут в науку дисциплину и строгую отчетность. Ли Дюбриджа, атомного физика старой школы из Калифорнийского технологического института, сняли с поста президентского советника по науке и назначили вместо него Эда Дэвида, импульсивного и динамичного управленца, бывшего инженера в исследовательской лаборатории Белла. Предполагалось, что это назначение послужит для всего научного сообщества сигналом «пора приходить в форму». Дэвид стал первым президентским советником по науке, поднявшимся на этот пост из промышленной лаборатории и не имевшим никаких прямых связей с академическими институтами. Его задачей было добиться эффективного управления наукой, перенаправить энергию науки на достижение четко поставленных государственных целей. Что требовалось сейчас ученым и чего жаждала публика — не «бесконечная граница», за которую ратовал Ванневар Буш, а дисциплина с прагматичными пределами и точно заданными конечными результатами.

Следовательно, Мэри Ласкер осталось лишь укрепить веру уверовавших. В 1969 году, проявляя свой фирменный стратегический гений, Ласкер предложила создать «нейтральный» комитет специалистов под названием «Комиссия по покорению рака». Комитету предлагалось давать президенту советы по наиболее эффективным стратегиям организации систематической борьбы с раком. Комитет, писала Мэри Ласкер, «должен включать ученых, промышленников, администраторов, специалистов по планированию и специалистов в области онкологических исследований… компетентных любой ценой очерчивать для конгресса возможности по борьбе с раком».

Разумеется, Ласкер позаботилась о том, чтобы среди членов комитета — впоследствии его стали называть консультационной группой — не нашлось равнодушных. Все участники группы тщательно отбирались из числа друзей, единомышленников и сторонников Ласкер, уже и без того завербовавшихся на войну с раком. Сиднея Фарбера избрали сопредседателем совместно с сенатором Ральфом Ярборо из Техаса (как и Листер Хилл, Ярборо был одним из самых первых союзников Ласкер в конгрессе). Соломона Гарба назначили в комитет благодаря его основополагающему труду. Из Мемориальной больницы привлекли Джозефа Бурченала, из Онкологического института Розвелла Парка — Джеймса Холланда, из Стэнфорда — Генри Каплана. Кроме того, к группе присоединился Бенно Шмидт, партнер крупной нью-йоркской инвестиционной фирмы и основной жертвователь Мемориальной больницы. За организаторские способности и неиссякаемую энергию Шмидту в скором времени предложили возглавлять группу вместо Фарбера и Ярборо. Не помешало и то, что он был республиканцем и близким другом президента Никсона. Таким образом, политика, наука, медицина и финансы сошлись вместе, чтобы обеспечить национальный подъем. Для поддержания видимости нейтралитета летом 1970 года Ярборо направил Мэри Ласкер письмо «с просьбой» присоединиться к группе — хотя и подписал внизу своего послания: «Мне следовало бы обратиться к вам в первую очередь. Ведь все это — благодаря вашему гению, энергии и желанию помочь».

Итоговый отчет консультационной группы, озаглавленный «Национальная программа покорения рака», был выпущен зимой 1970 года. Выводы оказались вполне предсказуемы: «В прошлом, когда федеральное правительство хотело обозначить наивысший приоритет какого-либо глобального научного проекта такого масштаба и значения, как борьба с раком, значительный успех приносило решение передать ответственность за проект независимому агентству». По сути, консультационная группа очень осторожно намекала, что требуется создать независимое онкологическое агентство — своего рода НАСА от онкологии.

Для начала предлагалось выделить новой организации бюджет в четыреста миллионов долларов, а потом повышать эту сумму на сто — сто пятьдесят миллионов в год, с тем чтобы к середине 1970-х годов она достигла одного миллиарда. Когда Шмидта спросили, считает ли он, что страна может «позволить себе такую программу», он без колебаний ответил: «Мы не только можем позволить себе эту программу, мы не можем позволить себе обойтись без нее».

Воплощая в жизнь рекомендации консультационной группы, 9 мая 1971 года Тед Кеннеди и Джейкоб Джавиц предложили на рассмотрение сената законопроект S1828 — Акт о Преодолении рака. Целью законопроекта было создание Национального онкологического управления, независимого агентства для проведения исследований в области рака. Директор управления должен был назначаться президентом и утверждаться сенатом — что опять-таки подчеркивало экстраординарный уровень автономии. (Как правило, институты, посвященные тому или иному конкретному заболеванию, например, Национальный институт сердечных заболеваний, находились в ведомстве Национального института здравоохранения.) Комитет из восемнадцати членов должен был отчитываться перед конгрессом о прогрессе, достигнутом в области борьбы с раком. Консультационную группу предполагалось составить из ученых, администраторов, политиков, врачей и — как это ни парадоксально, — отдельных «представителей общественности» вроде Ласкер, Фута и Бобста, чьей единственной задачей являлось бы непрестанное поддержание интереса широкой публики к войне с раком. Уровень финансирования, общественного внимания и автономии был бы беспрецедентен в истории Национального института здравоохранения — и, пожалуй, в истории всей американской науки.

Мэри Ласкер не покладая рук манипулировала за кулисами, стараясь обеспечить поддержку законопроекту Кеннеди — Джавица. В январе 1971 года она разразилась залпом писем своим многочисленным друзьям, прося их выступить за образование независимого онкологического агентства. В феврале она совершила очередной блистательный маневр, уговорив свою подругу Эппи Ледерер, популярную светскую обозревательницу, под псевдонимом Энн Ландерс ведущую колонку советов в национальной прессе, посвятить целый выпуск раку и законопроекту — как раз в то время, когда в сенате близилось голосование.

Колонка Ландерс вышла 20 апреля 1971 года. Начиналась она торжественно и серьезно: «Дорогие читатели! Если сегодня вы настроены посмеяться, лучше сразу пропускайте раздел Энн Ландерс. Если же хотите внести свой вклад в движение, которое, возможно, спасет миллионы жизней — а быть может, и вашу жизнь, — пожалуйста, оставайтесь со мной… Сколь многие из нас в эти дни задаются вопросом: „Если наша великая страна способна отправить человека на Луну, почему мы не можем найти способ лечить рак?“».

Ландерс, вторя ласкеритам, отвечала на этот вопрос так: раку недостает не только и не столько медицинского лечения, сколько политического попечения. «Если достаточное количество граждан даст знать своим сенаторам, что хочет принятия законопроекта S34 в сенате, то законопроект примут… Голосуйте за S34, — просила она. — И пожалуйста, указывайте свое имя».

Ландерс и Ласкер были потрясены обрушившимся шквалом писем. «Я своими глазами видела, как к зданию сената подъезжают грузовики», — вспоминала журналистка Барбара Уолтерс. Письма — всего около миллиона — везли сумками и мешками, канцелярия сената не успевала их обрабатывать. Один сенатор рассказывал, что получил шестьдесят тысяч писем. Секретарша, на долю которой выпало разбирать почту, вывесила у себя над столом табличку «Долой Энн Ландерс!». Стюарт Саймингтон, сенатор от штата Миссури, написал Ландерс, умоляя ее в очередной колонке объяснить читателям, что писем больше не нужно. «Пожалуйста, Эппи! — взывал он. — Я все понял».

Сенат тоже все понял. В июне 1971 года модифицированная версия законопроекта Кеннеди — Джавица поступила на рассмотрение. В среду, 7 июля, после нескольких десятков свидетельств специалистов и врачей, законопроект наконец поставили на голосование. В половине шестого вечера голоса были подсчитаны: семьдесят девять за и один против.

Быстрая и решительная победа в сенате — именно то, что и планировали ласкериты. Теперь законопроекту предстояло пройти утверждение в палате представителей — однако тут ожидалось гораздо больше сложностей. В нижней палате у ласкеритов было меньше влияния и почти не имелось союзников. Палата представителей затребовала новые показания, причем не только от членов консультационной группы, тщательно отобранной ласкеритами, но и от других врачей, ученых, администраторов и политиков. Оказалось, что эти мнения резко отличаются от взглядов тех, кто свидетельствовал в сенате. Филип Ли, бывший помощник министра здравоохранения США, сетовал: «Рак — это не просто необитаемый остров, ждущий, пока ударная программа сметет его с лица земли. Нынешняя затея никоим образом не сравнима с полетом на Луну, с программами „Аполлон“ или „Джемини“, для которых требуются главным образом деньги, люди и технические средства, объединенные в одном глобальном пакете уже имеющихся у нас научных знаний». Миссия «Аполлон» и Манхэттенский проект, две модели, выбранные войной с раком за образец, были в первую очередь технологическими достижениями, базирующимися на давних и глубоких научных открытиях и наработках (атомная физика, гидромеханика и термодинамика). Напротив, в ситуации с раком не было достигнуто еще даже приблизительного понимания процесса озлокачествления нормальной здоровой клетки. Сол Шпигельман, онколог из Колумбийского университета, бил ласкеритов их же излюбленной метафорой: «Предпринимать сейчас развернутую атаку на рак было бы все равно, что пытаться отправить человека на Луну, не зная ньютоновского закона всемирного тяготения». Джеймс Уотсон, открывший структуру ДНК, обрушил на законопроект яростные тирады. «Достоверные исследования — еще не означает „хорошие исследования“, — писал он позже. — В частности, никак нельзя надеяться, что уж нам-то непременно повезет… Скорее мы станем свидетелями массового распространения благонамеренной посредственности».

Другие оппоненты ласкеритов указывали, что идея войны, узконацеленной на одно конкретное заболевание, непременно нарушит естественное сотрудничество между разными областями исследований, так что онкологи поневоле будут мыслить узко и ограниченно. Один администратор Национального института здравоохранения жаловался: «В общем и целом законопроект постулирует, что внутри системы Национального института здравоохранения все институты равны, но один — Национальный институт онкологии — равнее прочих». Многие утверждали, что сравнение с войной неизбежно будет отвлекать от настоящего дела и подхлестывать накипь истерии и надежды, а откат обманутых ожиданий станет подлинной катастрофой. «Боюсь, что онкологов ждут большие проблемы, — писал Ирвин Пейдж, редактор известного научного журнала. — Как только людям покажется, что затея не приносит плодов, они потеряют терпение. Уже зная на примере прогулки по Луне, каких высот можно достигнуть системным анализом, целенаправленными исследованиями и координацией усилий, обыватели слишком охотно верят, что и рак одолеть будет так же просто». Если бы раковый проект забуксовал на месте или завершился неудачей, то все восторженные построения провалились бы с громким треском.

Тем временем чаша терпения Никсона переполнилась. Стремительно приближались выборы 1972 года. Ранее в тот же год политические комментаторы, среди них и Боб Видрих, обозначили ситуацию следующим образом: «Если Ричард Милхауз Никсон… сумеет выполнить эти две исполинские задачи — покончить с войной во Вьетнаме и одолеть ужасы рака, — то он займет в истории нации примерно такую же нишу, как Линкольн, ибо сделает больше, чем просто отправка человека на Луну».

Войне во Вьетнаме конца и краю видно не было, зато кампания против рака казалась реальной, и Никсон горел решимостью провести антираковый законопроект — любой антираковый законопроект — через конгресс. Когда вездесущий Шмидт осенью 1971 года напросился на встречу с президентом в Овальном кабинете (в частности, чтобы предложить компромисс), Никсон заверил его, что добьется решения не мытьем, так катаньем: «Не волнуйтесь, я все улажу».

В ноябре 1971 года Пол Роджерс, сенатор-демократ от штата Флорида, создал компромиссный вариант антиракового законопроекта. В соответствии с концепцией ласкеритов этот проект предусматривал значительное увеличение бюджета на онкологические исследования. Но по контрасту с законопроектом Кеннеди — Джавица автономия Национального института онкологии резко ограничивалась — никаких «НАСА в области онкологии». Однако, учитывая огромное увеличение средств, пристальное внимание на государственном уровне и лихорадочный взлет надежды и рвения, риторика войны с раком была вполне оправдана, а значит, и ласкериты, и их противники, и сам президент Никсон — все разойдутся довольные и счастливые.

В декабре 1971 года палата представителей наконец поставила модифицированный вариант законопроекта Роджерса на голосование. Результат оказался практически единогласным: триста пятьдесят голосов «за» и всего пять — «против». Через неделю на совместном заседании сената и палаты представителей были улажены небольшие расхождения, и окончательный вариант отправился на утверждение президента.

«Национальный закон о раке» Никсон подписал 23 декабря 1971 года на скромной церемонии в Белом доме. Двери в парадную столовую были распахнуты настежь, президент восседал за небольшим письменным столом. Фотографы сражались за выгодную позицию для съемки. Никсон склонился над бумагами и размашистым росчерком подписал акт. Ручку он подарил Бенно Шмидту, главе консультационной группы. Мэри Ласкер вымученно улыбалась со своего места. Фарбер предпочел не приходить.

Для ласкеритов эта дата соединила сладость победы с горечью поражения. Приток средств, запланированных на онкологические изыскания — четыреста миллионов долларов в 1972 году, пятьсот миллионов в 1973 году и шестьсот миллионов в 1974 году, то есть полтора миллиарда долларов за три года, — стал монументальнейшим достижением. Если, как часто говаривала Мэри Ласкер, деньги являлись «замороженной энергией», то вот он, горшок, которому пора закипать.

Однако процесс прохождения законопроекта по инстанциям стал и сверкой с реальностью. Общее мнение ученых (помимо консультационной группы) гласило: вести масштабную атаку на рак еще рано. Мэри Ласкер отзывалась о конечном итоге с горечью. Новый закон, сообщила она репортерам, «не сохранил ничего полезного, ничего, что придавало смысл законопроекту, прошедшему через сенат».

Униженные этим поражением, Мэри Ласкер и Сидней Фарбер вскоре после голосования в палате представителей удалились с политической арены. Фарбер вернулся в Бостон, где зализывал раны в одиночестве, а Ласкер затворилась в похожей на музей нью-йоркской квартире на Бикмен-плейс — в белоснежных комнатах с белоснежной мебелью — и переключилась с борьбы против рака на проекты городского благоустройства. Она продолжала вести в Вашингтоне активную кампанию по принятию законопроектов в области здравоохранения и учредила ежегодную премию Ласкера за прорывы в области медицины и биологии. Однако настойчивый и неустанный пыл, питавший ее на протяжении двадцати лет войны с раком, неутомимая энергия, способная покорить любую государственную инстанцию и уничтожить сопротивление на корню, — все это медленно угасало. В апреле 1974 года журналист пришел к Ласкер брать у нее интервью по поводу ее предложения разбить клумбы с тюльпанами на улицах и площадях Нью-Йорка. В конце беседы он спросил, как она, одна из самых влиятельных женщин в стране, относится к своему положению. «Влиятельная? Не знаю! — отрезала Ласкер. — Нет, будь я и в самом деле влиятельна, я бы добилась большего».

Ученые тоже удалились с этой войны — отчасти потому, что им было нечего в нее вложить. Риторика войны предполагала, что все инструменты, орудия, войска, цели и стратегии уже укомплектованы. Наука же, открытие неизвестного, была оттеснена на периферию битвы. Приоритеты отдавались глобальным и щедро спонсируемым клиническим испытаниям сочетаний различных клеточных ядов. Столь же щедро финансировались поиски универсальной причины рака и универсального подхода к его лечению — в том числе теория вирусного происхождения рака. «За относительно короткий период мы очень сильно продвинемся вперед в проблеме рака», — объявил Фарбер конгрессу в 1970 году. И его войско было «на марше», даже если он сам и Мэри Ласкер ушли с передовой.

Таким образом, законопроект Роджерса оказался сплошным парадоксом: предназначенный ублаготворить всех заинтересованных лиц, он не потрафил никому. Национальный институт здравоохранения, ласкериты, ученые, лоббисты, администраторы и политики — у всех нашлись причины считать, что компромисс дал или слишком много, или слишком мало. Самую мрачную оценку проекту дали на страницах газеты «Чикаго трибьюн»: «Ударная программа ударила по всем».

Вечером 30 марта 1973 года по коридорам здания Фонда Джимми прокатился тревожный сигнал — код, означающий высшую степень медицинской срочности. Он пролетел через открытые двери детской клиники, пронесся по коридорам с изображениями сказочных персонажей на стенах, по палатам с белыми простынями и детьми под капельницами и наконец добрался до больницы, где Фарбер когда-то проходил обучение. Фактически этот тревожный сигнал воспроизвел в обратном порядке всю жизнь Фарбера.

Врачи и медсестры бросились к лестнице. Путь занял чуть больше времени, чем обычно, ибо пункт назначения медиков находился в самом дальнем конце больницы, на восьмом этаже. Там, в кабинете с высокими окнами они нашли Фарбера, лежащего лицом на письменном столе. Он умер от остановки сердца. Последние его часы прошли в обсуждениях будущего Фонда Джимми и направления войны с раком. На полках вокруг были аккуратно сложены бумаги — начиная с первого журнала вскрытий до самой последней, вышедшей только на этой неделе, статьи о прогрессе в лечении лейкемии.

Со всех концов земного шара хлынули изъявления скорби. Самым проникновенным и емким стала заметка, написанная Мэри Ласкер, потерявшей не только друга, но и частицу души. «Без него, — писала она, — мир уже никогда не станет прежним».

Я позвонил Карле Рид из ординаторской Онкологического института Даны и Фарбера, расположенного всего в паре сотен метров от кабинета, где скончался Сидней Фарбер. Дело было в августе 2005 года, теплым и туманным бостонским утром. Детский голос в трубке попросил меня подождать. На заднем плане слышался шум дома, живущего полной жизнью: шорохи, звонки в дверь, шаги, утренние новости по радио. Наконец Карла взяла трубку. Когда она узнала меня, голос у нее дрогнул.

— У меня для вас новости, — сказал я. — Хорошие новости.

Только что пришли результаты анализов ее костного мозга. Среди пересекающихся балок костной и жировой ткани начало отрастать несколько островков нормальных кровяных клеток — признак восстановления костного мозга. Лейкемии не оказалось и следа. Под микроскопом видно было, как медленно приходит в норму все то, что когда-то уничтожил рак. Это была первая веха из тех, что нам предстояло пройти вместе, первый момент торжества.

— Поздравляю, Карла, — произнес я. — У вас полная ремиссия.

Часть третья

ДОКТОР, ВЫ ПРОГОНИТЕ МЕНЯ, ЕСЛИ МНЕ НЕ СТАНЕТ ЛУЧШЕ?

  И тут же между тем блистательно сбывались Те ожидания, где беспредельный страх И гнет отчаянья надежды рушил в прах. У. Шекспир. Конец всему делу венец[14] И как погас мой звездный час, не вспыхнув, помню, И Вечный Страж заржал, подав пальто мне, Короче говоря, я не решился Т. С. Элиот. Песнь любви Дж. Альфреда Пруфрока[15]

Вы абсолютно правы, считая, что нельзя снова просить денег у президента, пока мы не продемонстрируем хоть какой-нибудь прогресс.

Фрэнк Раушер, директор Национального института онкологии, в письме к Мэри Ласкер, 1974 г.

На Бога мы уповаем

Все прочие пусть предъявляют

доказательства

 

В науке идеология часто ведет к коррупции. Абсолютная идеология — к абсолютной коррупции.

Роберт Нисбет

Ортодоксия в хирургии подобна ортодоксии в любой иной области разума — …почти что религия.

Джеффри Кейнс

Значит, мне сделали мастэктомию напрасно?

Роуз Кашнер

Фарберу повезло жить в правильное время, но, пожалуй, еще больше повезло в правильное время умереть. Год его смерти — 1973-й — ознаменовал начало периода разброда и шатания в истории онкологии. Теории пошатнулись, поиски лекарств зашли в тупик, испытания захирели, а академические собрания выродились в сплошные междоусобные свары. Радиотерапевты, химиотерапевты и хирурги ожесточенно сражались за власть и информацию. Казалось, война с раком превратилась в войну внутри рака.

Развал начался с самого центра онкологии. Радикальная хирургия, любимое наследие Холстеда, в 1950–1960-е годы пережила настоящий бум. На хирургических конференциях по всему свету преемники Холстеда — влиятельные и громогласные хирурги вроде Кашмана Хаагенсена и Джерома Урбена — во всеуслышание заявляли, что превзошли великого мастера в радикализме. «Поведя атаку на карциному груди, — писал Хаагенсен в 1956 году, — я исходил из фундаментального принципа, что заболевание даже на ранней стадии — враг до того зловещий, что мой долг состоит в том, чтобы выполнить операцию настолько радикальную… насколько позволяет анатомия».

Таким образом радикальная мастэктомия превратилась в «суперрадикальную», а потом и в «ультрарадикальную» — в высшей степени отвратительную и обезображивающую процедуру, в ходе которой хирурги удаляли молочные железы, грудные мышцы, подмышечные лимфатические узлы, грудную стенку, а иной раз ребра, часть грудины и ключицы, а также лимфатические узлы, расположенные в грудной клетке.

Холстед тем временем вознесся до уровня святого покровителя раковой хирургии, божества, парящего над своей всеобъемлющей «теорией» рака. Обладая поистине шекспировским чутьем на звонкую фразу, он назвал ее «центробежной теорией». Основная идея состояла в том, что рак имеет тенденцию распространяться по телу из единого центра — все расширяющейся спиралью, точно злокачественный водоворот. Рак молочной железы, постулировал Холстед, бросается из груди в подмышечные лимфатические узлы (опять же ударившись в поэзию, он назвал эти лимоузлы «сторожевыми»), а оттуда злокозненно отправляется с кровью в печень, легкие и кости. А значит, задача хирурга состоит в том, чтобы остановить это центробежное движение, вырезав из тела каждый кусочек пораженной плоти — образно говоря, поймать и уничтожить набирающее обороты колесо. Поэтому лечить ранние стадии рака молочной железы надо решительно и агрессивно. Чем больше удалит хирург, тем вероятнее исцеление.

Для пациенток это маниакальное рвение стало своеобразной терапией. Женщины с восторженным благоговением писали своим хирургам, умоляя не жалеть усилий, как будто операция была анагогическим ритуалом, мгновенно избавляющим от рака и возносящим к полному здоровью. Хаагенсен превратился из хирурга в шамана. «Без сомнения, — писал он о своих пациентках, — они в какой-то степени перекладывают груз (недуга) на меня». Другой хирург вспоминал — скорее обескураживающе, — что иной раз «оперировал рак молочной железы единственно ради морального эффекта». Он же в частном письме высказывал такое мнение: «Я не отчаиваюсь и надеюсь, что в будущем карциному все же научатся лечить, но притом глубоко уверен: это благословенное исцеление придет не от ножа хирурга».

Возможно, стараниями Холстеда целое поколение американских хирургов и поверило в «благословенное исцеление» посредством скальпеля. Однако по мере удаления от Балтимора сила центробежной теории словно бы утихала: Джеффри Кейнс, молодой врач из лондонской больницы Святого Варфоломея, вовсе не разделял всеобщей святой уверенности.

В августе 1924 года Кейнс обследовал больную с раком молочной железы — хрупкую изнуренную сорокасемилетнюю женщину с изъязвленной опухолью в груди. В Балтиморе или Нью-Йорке такую пациентку немедленно подвергли бы самой радикальной мастэктомии. Однако Кейнс посчитал, что она слишком слаба и вряд ли перенесет операцию. Поэтому он предпочел более консервативные методы. Памятуя, что такие радиотерапевты, как Эмиль Груббе, продемонстрировали эффективность облучения в лечении рака молочной железы, Кейнс вшил в грудь пациентки пятьдесят миллиграммов радия и принялся наблюдать за эффектом воздействия, надеясь, что это по меньшей мере послужит паллиативом и облегчит симптомы. Однако, к своему изумлению, хирург обнаружил заметное улучшение. «Язва быстро зажила, — писал он, — и вся опухолевая масса уменьшилась, стала мягче и не такой жесткой». Опухоль уменьшалась так быстро, что Кейнс счел, что, возможно, сумеет удалить ее путем не слишком радикальной операции.

Ободренный успехом, в период между 1924 и 1928 годами он испробовал новые варианты этой стратегии. Самым удачным из них оказалось аккуратное сочетание хирургии и облучения, причем и то, и другое в относительно щадящем объеме. Кейнс удалял злокачественные опухоли местно (то есть не прибегая к радикальной или ультрарадикальной хирургии). После операции наставал черед облучения. Никакого выдирания узлов, выпиливания ключиц, никаких шести-восьмичасовых копаний в теле больной. Ничего радикального — но тем не менее Кейнс и его коллеги раз за разом убеждались: при их методе частота рецидивов по меньшей мере сравнима с результатами Нью-Йорка и Балтимора — причем достигается без калечения больных безжалостными методами радикальной хирургии.

В 1924 году в отчете (скорее, технического характера) своему отделению Кейнс суммировал опыт сочетания местной хирургии с облучением. Для некоторых случаев рака молочной железы, писал он, по английскому обыкновению, слегка приуменьшая значимость своих данных, «не обязательно требуется более масштабная операция помимо местного удаления опухоли». Фраза, выстроенная осторожно, с тщательной, почти хирургической точностью, значила невероятно много. Если местная хирургия дает такой же результат, что и радикальная, то выходит, центробежную теорию пора пересматривать. Кейнс застенчиво — булавочным уколом — объявил войну радикальной хирургии.

Однако американские последователи Холстеда смеялись над всеми усилиями Кейнса. Они нанесли ответный удар, дав его методике название «шишкоэктомия» — низкопробная шутка, своего рода карикатура, где хирург в белом халате извлекает из тела пациента какой-нибудь орган, именуя его шишкой. Подавляющее большинство американских хирургов игнорировали теорию и операции Кейнса. В Европе он снискал себе кратковременную славу во время Первой мировой войны как первопроходец в области переливания крови — но его вызов радикальной хирургии был предан забвению.

Наверное, американские хирурги так и не вспомнили бы о нем, когда б не череда судьбоносных событий. В 1953 году коллега Кейнса по больнице Святого Варфоломея, посетивший Кливлендскую клиническую больницу в штате Огайо, прочел там лекцию по истории лечения рака молочной железы, сделав особый упор на наблюдения Кейнса по поводу щадящей хирургии. В тот вечер среди слушателей присутствовал молодой хирург по имени Джордж Барни Крайл. Крайл и Кейнс никогда не встречались лично, но их связывала причудливая нить интеллектуальных заимствований. Отец Крайла, Джордж Крайл-старший, был пионером переливания крови в Америке и написал на эту тему популярное пособие. Во время Первой мировой войны Кейнс учился переливать кровь при помощи стерильных стеклянных сосудов — аппарата, в изобретении которого принял участие и Крайл-старший.

Политические революции, по утверждению писателя Амитава Гоша, часто берут начало на задворках королевских резиденций, в местах схождения сил, на стыке — ни внутри, ни снаружи. Научные же революции, напротив, чаще всего зарождаются в подвалах и тайных склепах, далеких от основных коридоров научной мысли. Однако хирургические революции по сути своей исходят изнутри, из святая святых хирургии, ибо эта профессия — в силу необходимости — закрыта от внешнего мира. Вход в операционную освящен мылом, водой и традициями хирургии. Изменить хирургию может только хирург.

Крайлы, отец и сын, служат примером полной погруженности в закрытый хирургический мир. Крайл-старший, современник Холстеда, был приверженцем радикальной хирургии. Младший учился проводить операции у самого Холстеда. Крайлы погрязли в холстедовских традициях, поколениями несли знамена радикальной хирургии. Однако у Крайла-младшего, как и у Кейнса в Лондоне, начали зарождаться сомнения. Исследования на мышах — в том числе и алабамские труды Скиппера — продемонстрировали, что вызванные у животных опухоли ведут себя не так, как предполагал Холстед. Когда в одном месте вырастала большая опухоль, поток ее микроскопических метастазирующих частиц нередко обходил ближайшие лимфатические узлы стороной, проявляясь в отдаленных участках тела, например, в печени и селезенке. Рак не распространялся центробежно, все расширяющимися спиралями — его движение было гораздо хаотичнее. По мере того как Крайл изучал данные Кейнса, для него внезапно обрели смысл результаты, полученные много лет назад. Еще Холстед отметит, что через четыре-пять лет после радикальной хирургии больные умирают от метастаз «неясного происхождения». Возможно, у таких больных раковые клетки метастазировали из молочной железы в удаленные органы еще до операции.

Из всех этих наблюдений постепенно вырисовывался огромный пробел в логике. Если с самого начала опухоль ограничивается только одним участком организма, рассуждал Крайл, то ее вполне можно удалить при помощи местной операции и облучения, а маниакальное выдирание дополнительных лимфатических узлов и мышц никаких дополнительных плюсов не добавит. Напротив, если рак молочной железы уже распространился за пределы груди, то операции будут бессмысленны, а более агрессивные операции будут бессмысленны агрессивнее. Рак молочной железы, понял Крайл, является либо изначально местным заболеванием, которое излечимо щадящей мастэктомией, либо изначально системным недугом — и тогда с ним не справиться даже самыми обширными операциями.

Вскоре Крайл прекратил практиковать радикальную мастэктомию и начал оперировать по примеру Кейнса, с проведением минимальных операций, окрестив этот метод «простой мастэктомией». За шесть лет он обнаружил, что «простые» операции по результату удивительно похожи на кейнсовское сочетание «шишкоэктомии» и облучения: уровень выживаемости больных, которым проводили местные операции, практически не отличался от уровня выживаемости тех, кому делали радикальную мастэктомию. Разделенные океаном и сорока годами клинической практики, Кейнс и Крайл наткнулись на одну и ту же медицинскую истину.

Но истину ли? У Кейнса не было никаких способов доказать свою правоту. До 1930-х годов клинические испытания обычно проводились в доказательство положительных результатов: лечение А лучше лечения В, а лекарство X превосходит лекарство Y. Однако для доказательства отрицательного результата — что радикальная хирургия ничем не лучше традиционной — требовался новый набор статистических критериев.

Изобретение таких критериев оказало огромное влияние на всю историю онкологии, отрасль медицины, особенно пропитанную надеждой, а потому склонную к необоснованным претензиям на успех. В 1928 году, через четыре года после того как Кейнс начал проводить щадящие операции в Лондоне, два статистика, Ежи Нейман и Эгон Пирсон, создали систематический метод оценки отрицательного статистического утверждения. Для оценки достоверности отрицательного утверждения Нейман и Пирсон ввели статистический термин «мощность» критерия. Говоря по-простому, «мощность» — это мера способности теста или испытания опровергнуть гипотезу. Нейман и Пирсон интуитивно рассудили, что способность ученого опровергнуть ту или иную гипотезу сильнее всего зависит от того, насколько интенсивно он ее испытывал, — а значит, от количества независимо испытанных образцов. Если сравнить результаты пяти радикальных мастэктомий с результатами пяти щадящих мастэктомий и не обнаружить никакой разницы, то сделать какие-либо глобальные выводы из этого трудно. Однако если тысячи примеров на каждый метод дадут такое же сходство, то можно с большой степенью уверенности утверждать, что радикальная хирургия не несет никаких преимуществ.

В этой зависимости и кроется одно из самых узких мест медицины. Для того чтобы любое испытание оказалось достаточно «мощным», в него требуется набрать достаточное количество пациентов. Но чтобы набрать пациентов, испытатель должен убедить лечащих врачей принять участие в испытаниях — а доктора, как правило, меньше всего заинтересованы в опровержении теории, согласно которой привыкли проводить операции. Особенно остро этот конфликт встал для рака молочной железы, лечение которого основывалось на методах радикальной хирургии. Ни одно испытание в этой области не проводилось без благословения и участия таких светил, как Хаагенсен и Урбен, — но именно они, зачарованные идеологические преемники Холстеда, были наименее склонны спонсировать испытание, оспаривающее его теорию, которую они так страстно проповедовали много десятилетий. Когда критики высказали сомнение в беспристрастности оценок Хаагенсена и обвинили его в подборе самых удачных случаев, он предложил противникам воспроизвести его ошеломительный успех своими методами, тщеславно заявив: «Иди, и ты поступай так же».

Таким образом, даже через сорок лет после открытия Кейнса Крайл не мог провести испытания, оспаривающие Холстедову радикальную мастэктомию. Иерархическое устройство медицины, ее внутренняя культура и ритуалы («Евангелие хирургического дела», как насмешливо называл эту традицию Крайл) идеально подходили для того, чтобы противостоять переменам и упорствовать в ортодоксии. На Крайла ополчилось все отделение, где он работал, его друзья и коллеги. Врачи, приглашенные для проведения испытаний, пылко, а подчас и яростно восставали против этой идеи. Так «мощность» в житейском смысле слова столкнулась с «мощностью» статистической. Хирурги, потратившие столько усилий на создание мира радикальной хирургии, решительно не желали в нем никаких революций.

Разрубить этот узел хирургической традиции удалось Бернарду Фишеру, хирургу из Пенсильвании. Своей настойчивостью, честолюбием и вздорным характером он напоминал Холстеда. Выпускник Питтсбургского университета — заведения, пропитанного славой холстедовской традиции ничуть не меньше, чем больницы Нью-Йорка и Балтимора, — он принадлежал к новому поколению хирургов, отделенному от Холстеда достаточной дистанцией, а потому способному оспаривать его принципы, не подрывая собственного авторитета. Бернард Фишер, подобно Крайлу и Кейнсу, изверился в центробежной теории рака. Чем больше он пересматривал их данные, тем сильнее убеждался в безосновательности принципов радикальной мастэктомии и подозревал, что правда заключалась в совершенно противоположном. «При должном рассмотрении стало очевидно, что спутанная сеть ниток на обратной стороне гобелена на самом деле и являлась прекрасным замыслом, исполненным смысла узором, гипотезой… диаметрально противоположной учению Холстеда», — писал Фишер.

Перевернуть гобелен теории Холстеда на правильную сторону следовало путем проведения тщательно контролируемого клинического испытания с целью проверки эффективности радикальной мастэктомии по сравнению с простой мастэктомией и «шишкоэктомией» в сочетании с облучением. Однако Фишер знал: подобные испытания встретят яростное сопротивление. Академики от хирургии, затворившиеся в операционных, вросшие в самые корни радикальной хирургии, совершенно не желали сотрудничать.

Однако в этих же самых операционных внезапно очнулась и подала голос иная фигура: традиционно-безмолвное, одурманенное эфиром тело на остром конце скальпеля — сам пациент. К концу 1960-х годов отношения между врачами и пациентами существенно изменились. Оказалось, что медицина, прежде считавшаяся непогрешимым судией, тоже способна ошибаться — и огрехи отчетливее всего проявились в области женского здоровья. Талидомид, выписываемый врачами для беременных пациенток, страдающих от «тошноты» и «беспокойства», торопливо сняли с продажи из-за побочных эффектов: отклонений в развитии плода. В Техасе некая Джейн Роу (псевдоним) подала в суд на местные власти из-за того, что ей не дали возможности сделать аборт в медицинской клинике, — дело это, известное как «Роу против Уэйда», лишний раз подчеркнуло сложносплетенный узел в области отношений между государственной властью, авторитетом медицины и телом женщины. Словом, политический феминизм породил, в свою очередь, феминизм медицинский — особенно когда стало известно, что одна из самых распространенных и уродующих операций на женском теле не была должным образом испытана. Новое поколение женщин сочло это вопиющим и возмутительным. «Отказывайтесь от радикальной мастэктомии», — советовал Крайл своим пациенткам в 1973 году.

Сотни женщин последовали его совету. Рэйчел Карсон, автор книги «Безмолвная весна» и близкий друг Крайлов, отказалась от радикальной мастэктомии (позже выяснилось, что рак у нее дал метастазы в кости и операция оказалась бы совершенно бессмысленна). Бетти Роллин и Роуз Кушнер тоже воспротивились проведению операции и вскоре присоединились к Карсон, бросая вызов именитым хирургам. Роллин и Кушнер — обе потрясающие писательницы: наводящие на размышления, доходчивые, умные и прагматичные — не упускали случая лишний раз уколоть раздутое самомнение ортодоксальной хирургии. Они наводнили газеты и журналы письмами, появлялись (часто без приглашения) на медицинских и хирургических конференциях, где бесстрашно осаждали хирургов вопросами о статистических данных и о проведении официальных клинических испытаний радикальной мастэктомии. «К счастью для женщин, — писала Кушнер, — хирургическая традиция меняется». Как будто бы молодая женщина из знаменитой зарисовки Холстеда, та самая, которую ему «отчаянно не хотелось уродовать», вдруг очнулась на операционном столе и спросила — а почему это, несмотря на сопереживания, хирург ее столь охотно калечит?

В 1967 году, на волне активности пациенток и общественного внимания к раку молочной железы, Фишер сделался новым председателем Национального проекта хирургического адъювантного лечения опухолей молочной железы и кишечника — консорциума клинических больниц, построенного по образу и подобию Зубродовой лейкемической группы. Консорциуму предстояло проводить масштабные клинические испытания в области рака молочной железы. Четыре года спустя, в восьмидесятую годовщину первого Хол стедова описания радикальной мастэктомии, консорциум предложил исследовать результаты операций при помощи рандомизированных и систематических испытаний. Безоговорочной вере в теорию рака наконец-то предстояло пройти проверку. «Даже самым заслуженным врачам следует смириться с фактом, что никакой опыт сам по себе не может служить доказательством научной достоверности», — писал Фишер. Он готов был уверовать в мудрость Бога, а не Холстеда. «На Бога мы уповаем, — коротко сказал он журналистам. — Все прочие пусть предъявляют доказательства».

На сбор доказательств Фишеру понадобилось десять лет. Поиск пациенток для испытаний оказался делом нелегким. «Убедить женщину участвовать в клиническом испытании, связанном с сохранением или удалением грудных желез, было крайне трудно. Совсем не то, что испытывать действие лекарства А по сравнению с лекарством Б», — вспоминал он.

Пациентки не горели желанием участвовать в испытаниях, а уговорить хирургов было почти немыслимо. Американские хирурги, погрязшие в традициях радикальной хирургии, всячески сопротивлялись проведению испытаний, и для завершения исследований пришлось привлечь канадских хирургов и их пациенток. В тридцати четырех центрах США и Канады набрали тысячу семьсот шестьдесят пять пациенток и случайным образом разделили их на три группы: первую лечили радикальной мастэктомией, вторую простой мастэктомией, а третью мастэктомией с последующим облучением. При всех усилиях, потраченных на то, чтобы набрать нужное количество случаев, на проведение испытаний понадобились годы. Из-за внутренних конфликтов в ходе Национального проекта едва удалось завершить четвертые клинические испытания.

В 1981 году публике наконец представили результаты. Уровень выживаемости, продолжительность рецидивов, смертность и частота метастазирования в отдаленные органы для всех трех групп оказались совершенно одинаковыми. Группа, подвергшаяся радикальной мастэктомии, заплатила жестокую цену инвалидностью, но не приобрела никаких выгод по части выживаемости или устойчивости ремиссий.

За почти сто лет торжества радикальной мастэктомии — с 1891 по 1981 год — около полумиллиона женщин подверглось этой процедуре в надежде «искоренить» рак. Одни пациентки сами настояли на хирургическом вмешательстве, других заставили сделать операцию, а третьи даже не осознавали, что у них был выбор. Многие остались навеки изуродованы, многие благословляли операцию, многие отважно выносили все муки, уповая, что столь агрессивное лечение агрессивно не только к ним, но и к их болезни. «Хранилище рака», организованное Холстедом, вышло далеко за пределы первоначального помещения в больнице Хопкинса. Его идеи прочно укоренились в онкологии, пропитали ее словарь, а затем и ее психологию, этику и представления о себе. Когда радикальная хирургия пала, вместе с ней пала вся хирургическая культура. В наши дни хирурги почти не практикуют радикальной мастэктомии.

Улыбчивый онколог

 

По всей видимости, американских врачей не заботят неопасные для жизни побочные эффекты лечения рака… Облысение, тошнота и рвота, диарея, закупорка вен, финансовые проблемы, развалившиеся браки, перепуганные дети, потеря либидо, утрата самоуважения и прежнего облика — дело медсестер.

Роуз Кушнер

Обрести свободу возможно лишь с риском для жизни.

Гегель

Зловещее свержение радикальной хирургии с пьедестала несколько обескуражило химиотерапевтов и дало им определенную тему для размышлений. Однако, вдохновленные собственными фантазиями о радикальном лечении, химиотерапевты разработали радикальный арсенал для борьбы с раком на свой лад. Хирургия, традиционное оружие в этой битве, считалась примитивной, неизбирательной и устаревшей. Для полного изничтожения рака теперь требовалась «полномасштабная атака химиотерапией».

Каждое сражение происходит на своем поле боя. В конце 1970-х годов воплощением войны с раком стали отделения химиотерапии. «Наши траншеи и блиндажи», называли их химиотерапевты. Пациент, попадая в отделение, по меткому выражению Сьюзен Зонтаг, автоматически получал гражданство в царстве зла.

В 1973 году журналист Стюарт Олсоп попал в одно из таких отделений Национального института здравоохранения для лечения редкого и толком не диагностированного заболевания крови. Переступив порог больницы, он оказался в дезинфицированной версии ада. «Бродя по клиническому центру, в коридорах или лифтах время от времени натыкаешься на чудовищное подобие человека, оживший ночной кошмар с отвратительно изуродованным лицом или телом», — писал он. Пациентов легко было узнать по рыжеватому оттенку кожи, последствию химиотерапии — под этой рыжиной пряталась характерная бледность вызванной раком анемии. Вся больница напоминала чистилище без малейшей возможности спасения — без выхода. В застекленном санатории, где больные прогуливались для моциона, окна затягивала прочная проволочная сетка, чтобы «узники» отделения в отчаянии не прыгали с карнизов. В отделении царила коллективная амнезия. Для выживания необходима не только память, но и забывчивость. «Хотя это и было раковое отделение, — писал один антрополог, — и пациенты, и персонал тщательно избегали слова „рак“». Пациенты жили набором правил: «принятые на себя роли, строгий распорядок дня, постоянная стимуляция». Неискренняя натужная жизнерадостность (совершенно необходимая солдатам, идущим на бой) придавала отделениям еще более безутешное уныние: в одном крыле, где лежала умирающая от рака молочной железы женщина, «стены коридоров были желтые и оранжевые, а в палатах пациентов — белые в бежевую полосочку». Медсестры прикалывали к нагрудному кармашку халата желтые значки с улыбающейся рожицей. Предполагалось, что это вселяет в больных оптимизм.

Отделения создавали не просто психологические изоляторы, но и физическое микроокружение, стерильный пузырь, в котором можно было адекватно тестировать ключевую теорию онкологической химиотерапии — что рак возможно искоренить смертоносными дозами ядовитых лекарств. Олсоп подчеркивал в своих записках: «Спасение отдельного пациента — не главное. Да, тут прикладывают огромные усилия, чтобы сохранить больному жизнь или хотя бы продлить ее как можно дольше. Однако основная цель тут не в спасении конкретного пациента, а в том, чтобы найти способ спасать всех остальных».

В ряде случаев эксперимент срабатывал. В 1967 году, когда дошел до середины четвертый раунд испытаний Национального проекта адъювантного хирургического лечения, в онкологических отделениях появилось новое лекарство — цисплатин, производное платины, — разработанное на основе старого. Молекулярную основу препарата — атом платины с протянутыми в четыре стороны «ручками» — описали еще в 1890-е годы, однако химики не обнаружили никакого применения для этой прекрасной и симметричной химической структуры. Бесполезное для человечества вещество убрали на полку в лаборатории, да и забыли о нем. Никому не пришло в голову проверить его биологическое воздействие.

В 1965 году биофизик Барнетт Розенберг из Университета штата Мичиган начал исследовать, стимулирует ли электрический ток деление бактерий. Розенберг сконструировал специальный флакон для роста клеток, через который можно было пропускать ток при помощи двух платиновых электродов. Включив ток, Розенберг с изумлением обнаружил, что бактерии перестали делиться вовсе. Изначально он предположил, что это происходит из-за действия тока, однако скоро обнаружил, что электричество тут ни при чем. Платиновые электроды вступали в реакцию с находящимися в питательной среде солями, что приводило к образованию новой молекулы, останавливающей клеточный рост. Это новое химическое вещество, быстро распространяющееся по всей жидкости, и было цисплатином. Подобно всем остальным клеткам, бактериям перед делением требуется реплицировать ДНК. Цисплатин же химически атакует ДНК, при помощи торчащих в стороны молекулярных ручек образует в ней множественные перекрестные связи, тем самым необратимо выводя из строя, что и заставляет клетки прекратить деление.

Для многих пациентов цисплатин воплотил собой новое поколение агрессивной химиотерапии 1970-х годов. Одним из таких пациентов был Джон Клиленд. В 1973 году ему исполнилось двадцать два года, он учился в Индиане на ветеринара и только что женился. В августе, через два месяца после свадьбы, он обнаружил у себя на правом яичке быстро растущую опухоль. В ноябре, во вторник, он побывал у уролога, а в четверг уже попал на операционный стол. Домой он вернулся со шрамом от паха до грудины и диагнозом «метастазирующий рак яичка» — недуг успел охватить лимфоузлы и легкие.

В 1973 году уровень выживания для метастазирующего рака яичек был менее пяти процентов. Клиленд попал в онкологическое отделение при Университете штата Индиана, к молодому врачу по имени Ларри Эйнхорн. Лечение — видавший виды ядовитый коктейль из трех лекарств, разработанный Национальным институтом онкологии в 1960-е годы, — оказало очень слабый положительный результат. Однако Клиленд перенес все процедуры и вернулся домой, исхудав с семидесяти одного до пятидесяти килограммов. В 1974 году, когда он все еще проходил химиотерапию, жена предложила ему посидеть на веранде, насладиться хорошей погодой. Осознав, что от слабости не может подняться, Клиленд разрыдался от унижения — и его унесли в постель, точно ребенка.

Осенью 1974 года прежнюю схему лечения прекратили, Клиленда перевели на другое, столь же неэффективное лекарство. Эйнхорн предложил последнее средство: новый препарат под названием цисплатин. По отзывам клинических исследований, цисплатин, будучи применен у больных с раком яичек, давал некоторый положительный результат, хотя и очень недолгий. Эйнхорн хотел попробовать совместить цисплатин с двумя другими лекарствами и проверить, не улучшатся ли показатели.

Новое сочетание несло в себе неопределенность, зато альтернатива — верную смерть. Клиленд решил рискнуть и 7 октября 1974 года записался «нулевым пациентом» на исследования БВП, новую схему лечения, включающего в себя блеомицин, винбластин и цисплатин («п» в сокращении означает «платина»). Через десять дней он вернулся в больницу на рутинное обследование, где выяснилось, что опухоли в легких исчезли. Потрясенный, вне себя от радости, Клиленд позвонил жене. «Не помню, в каких именно словах, но я все ей рассказал».

Реакция Клиленда на новое лекарство оказалась вполне типичной. К 1975 году Эйнхорн опробовал эту схему на двадцати пациентах и обнаружил стабильный и резкий эффект, фактически беспрецедентный в истории этого заболевания. Зимой 1975 года он представил свои данные на ежегодной встрече онкологов в Торонто. «Подняться на эту трибуну для меня было все равно что лично полететь на Луну», — вспоминал он. К концу зимы 1976 года делалось все яснее: у некоторых пациентов рецидивов не произойдет. Эйнхорн вылечил солидный рак химиотерапией. «Это было незабываемо. В своей наивности я думал — вот она, формула, которой нам всем так долго не хватало».

Цисплатин оказался незабываем и в ином отношении. Это лекарство вызывало неукротимую тошноту и неодолимую рвоту. Больных, принимающих препарат, рвало в среднем по двенадцать раз в день. В 1970-е годы противорвотных средств было крайне мало. Пациентам ставили капельницы для восполнения потери жидкости; некоторые больные тайком проносили в отделение химиотерапии марихуану, обладающую слабым противорвотным действием. В пьесе «Эпилог» Маргарет Эдсон беспристрастно описывает борьбу героини с раком яичников. Профессор английской литературы, проходящая химиотерапию, в мучительных судорогах корчится на полу больничной палаты в обнимку с тазиком. Лекарство, вызывающее эти страдания, не называется, но Эдсон подразумевала именно цисплатин. Медсестры онкологических отделений, ухаживавшие за больными в начале 1980-х годов, до появления новых противорвотных препаратов, в известной степени смягчивших действие этого лекарства, живо вспоминают яростные и внезапные припадки тошноты, выворачивающие пациентов наизнанку. На жаргоне медсестер лекарство получило прозвище «цисрвотин».

Однако эти побочные эффекты, пусть и ужасные сами по себе, считались мизерной платой за чудодейственное во всех прочих отношениях лекарство. Цисплатин стал легендарным средством конца 1970-х, квинтэссенцией принципа о том, как ради исцеления приходится подтолкнуть пациента на край гибели. К 1978 году химиотерапия производными цисплатина приобрела популярность среди онкологов, все возможные сочетания препаратов был испытаны на тысячах пациентов по всей Америке. Капельницы с лимонно-желтой жидкостью стали столь же неотъемлемой принадлежностью онкологических отделений, как и больные в обнимку с тазиками.

Тем временем Национальный институт онкологии превратился в фабрику по изготовлению ядов. Приток денег, обеспеченный Национальным законом о раке, с необычайной силой стимулировал программу поиска новых лекарственных препаратов, приобретшую еще более гигантский размах. Каждый год испытывались сотни тысяч разнообразных веществ. Поиски велись эмпирическим путем — добавляешь препарат в пробирку с раковыми клетками и смотришь, не обладает ли он цитотоксическим действием, — но это уже никого не смущало. Биология рака оставалась столь же малоизученной, как и прежде. «Мы хотим разбираться в этом лучше, стремимся к новым знаниям и добиваемся их, — признавал в 1971 году Говард Скиппер, соратник Фрея и Фрейриха по первым исследованиям лейкемии, — однако не можем позволить себе сидеть сложа руки в ожидании завтрашнего дня, если уже сегодня можем добиться прогресса с помощью тех средств, что у нас есть». Из манящей формулы Эрлиха «волшебная пуля» выпало прилагательное. Войне с раком требовались просто пули — не важно, волшебные или нет.

Из НИО хлынул поток химикатов, и каждый препарат обладал своими уникальными особенностями. Среди них был таксол, один грамм которого извлекали из коры сотен тихоокеанских тисов — молекулярная структура вещества напоминала крылатое насекомое. Адриамицин, открытый в 1969 году, отличался кроваво-красным цветом (именно он вызывал рыжеватый оттенок кожи, замеченный Олсопом у пациентов в онкологических отделениях) и даже в терапевтических дозах давал необратимые осложнения на сердце. Этопозид выделили из ядовитых плодов подофилла щитовидного. Блеомицин, оставляющий на легких сплошные шрамы, принадлежал к числу выделяемых из плесени антибиотиков.

«Верили ли мы, что при помощи всех этих препаратов сумеем вылечить рак? — вспоминал Джордж Канеллос. — Еще как верили! Атмосфера НИО действовала заразительно. Шеф (Зуброд) хотел, чтобы сотрудники переключились на солидные опухоли. Я предложил рак яичников. Другие предлагали рак груди. Мы все хотели начать с крупных медицинских проблем. Об излечении рака говорилось как о деле решенном».

В середине 1970-х годов высокодозные сочетания химиотерапевтических лекарств одержали еще одну знаковую победу. Лимфому Беркитта, опухоль, изначально обнаруженную в Восточной Африке и периодически встречающуюся у детей и подростков в Америке и Европе, удалось вылечить коктейлем из нескольких лекарств, одним из которых стал близкий молекулярный родственник азотистого иприта. Схема лечения была разработана в НИО Иеном Магратом и Джоном Зиглером[16]. Падение очередной агрессивной опухоли под натиском комбинативной химиотерапии еще более укрепило уверенность онкологов в том, что «общее лекарство» от рака будет найдено в самом скором времени.

События внешнего мира также затрагивали онкологию, вливая в институт новую кровь и новые силы. Вначале 1970-х годов в НИО хлынули молодые врачи, не желавшие отправляться на войну во Вьетнаме. (Согласно смутным законодательным постановлениям работа в федеральной исследовательской программе, например, под эгидой НИО, освобождала от призыва.) Таким образом, солдаты, уклонившиеся от призыва на одну войну, вступали в другую. «Уровень кандидатов взлетел до небес. Новые сотрудники отличались блестящим умом и бездной энергии, — говорил Канеллос. — Они так и рвались проводить новые испытания, пробовать новые разновидности лекарств». В НИО и его академических подразделениях по всему миру бурно развивался язык для названий новых схем лечения: АБВД, БЭП, Ц-МОПП, Хла-ВИП, CHOP, ACT.

«Не бывает потенциально неизлечимых раков, — самонадеянно заявил средствам массовой информации один специалист по раку яичников. — В некоторых случаях шансы неизмеримо малы, однако возможность все равно остается. Это все, что нужно знать пациентам, и все, что они хотят знать».

Разбухшие от финансовых вливаний сундуки НИО также стимулировали масштабные и дорогостоящие межинститутские исследования, позволяющие академическим центрам разрабатывать все более мощные варианты цитотоксических лекарств. Онкологические больницы, поддерживаемые грантами Национального института онкологии, образовали эффективный и могучий механизм по проведению испытаний. К 1979 году НИО одобрил создание в США двадцати универсальных онкологических центров — больниц с большими онкологическими отделениями под управлением профессиональной группы хирургов и химиотерапевтов при поддержке психиатров, патологоанатомов, радиологов, социальных сотрудников и вспомогательного персонала. Больничные экспертные советы, в чьи функции входило одобрять и координировать эксперименты на людях, перестроили так, чтобы исследователи пробивали себе путь с минимумом помех.

Это был метод проб и ошибок на грандиозной общечеловеческой шкале — и, пожалуй, метод просто ошибок. Например, одно из спонсируемых НИО клинических исследований пыталось улучшить результаты Эйнхорна в лечении рака яичек, вдвое повысив дозу цисплатина. Токсичность удвоилась, а дополнительного терапевтического эффекта не последовало. В другом изматывающем испытании, получившем название «восемь в одном», детям с опухолями мозга в один и тот же день давали восемь различных лекарств. Как было нетрудно предсказать, осложнения и побочные эффекты оказались крайне тяжелыми: пятнадцати процентам больных потребовалось переливание крови, шесть процентов было госпитализировано с опасными инфекциями, у четырнадцати процентов были поражены почки, три процента потеряло слух, и один ребенок умер от септического шока. Несмотря на столь резкое повышение доз, эффективность схемы оставалась минимальной. Большинство детей, принявших участие в проекте «восемь в одном», умерли вскоре по завершении испытаний, проявив лишь самый незначительный ответ на химиотерапию.

Эта картина повторялась с удручающей регулярностью для самых разных форм рака. Например, для метастазирующего рака легких комбинативная химиотерапия увеличивала продолжительность жизни на три-четыре месяца, для рака толстой кишки — меньше чем на полгода, для рака молочной железы — почти на год. Разумеется, для человека, обреченного на смерть, дополнительный год жизни имеет огромное значение, но лишь самый яростный фанатик откажется признать, что все это еще крайне далеко от «исцеления». За 1984–1985 годы, в разгар самой агрессивной экспансии химиотерапии, на эту тему опубликовали почти шесть тысяч научных статей, однако ни в одной из них не содержалось новой стратегии окончательного исцеления поздних стадий солидного рака методами комбинативной химиотерапии.

Подобно безумным картографам, химиотерапевты лихорадочно вычерчивали все новые и новые схемы, как победить рак. МОПП, сочетание, оказавшееся успешным для болезни Ходжкина, испытали во всех возможных комбинациях на раке молочной железы, легких и яичников. Клиническим испытаниям подвергались все новые и новые сочетания — каждое новое агрессивнее предыдущих, каждое помечено своим загадочным, почти не поддающимся расшифров ке названием. Роуз Кушнер, к тому времени член Национального экспертного совета по онкологии, предостерегала врачей о пропасти, возникающей между ними и их пациентами. «Говоря, что побочные эффекты выносимы и приемлемы, онкологи имеют в виду, что от этого не умирают, — саркастически писала она. — Но если вас выворачивает наизнанку с такой силой, что лопаются сосуды в глазах… они не считают это достойным упоминания. Врачей совершенно не волнует, облысеете ли вы… Улыбчивый онколог понятия не имеет, тошнит ли его пациентов».

Языки страдания разделились. С одной стороны стояли «улыбчивые онкологи», а с другой — их пациенты. В пьесе Эдсон «Эпилог» профессия врача представлена не в лучшем виде. Молодой онколог, олицетворяющий этот раскол, опьяненный ощущением всемогущества, изливает потоки бессмысленной чуши — несуществующих лекарств и сочетаний, а его пациентка, профессор английской литературы, смотрит на него в немом ужасе и ярости: «Гексаметофосфацил с винплатином для усиления эффекта. Первое — триста миллиграммов, второе — сто миллиграммов. Сегодня третий день второго цикла. Оба цикла — дозировка по полной».

Знать врага

 

Сказано — если ты знаешь врагов своих и себя самого, тебе не страшны и сотни битв; если не знаешь врагов, но знаешь себя, то из каждых двух битв одну выиграешь, а вторую проиграешь; если же не знаешь ни врагов, ни себя, потерпишь поражение в любой битве.

Сунь-цзы

Пока армада цитотоксической терапии вела все более яростные сражения с раком, на периферии этих битв начали слышаться отдельные голоса несогласных. Эти голоса объединяли две общие темы.

Во-первых, говорили несогласные, неизбирательная химиотерапия, выплескивающая на больных цистерны ядовитых препаратов, не может быть единственной стратегией борьбы с раком. Что бы ни гласила общепринятая догма, раковые клетки обладают уникальными и специфическими слабыми местами, делающими их особенно уязвимыми для тех или иных химических веществ, которые практически не оказывают воздействия на нормальные клетки.

Во-вторых, обнаружить такие специфические химические вещества можно лишь изучением биологии раковой клетки. Существует терапия, специфичная для того или иного типа рака, однако узнать ее можно лишь снизу вверх, то есть решив основные биологические загадки для каждого рака по отдельности, а не сверху вниз, усилением химиотерапии и эмпирическим подбором клеточных ядов. Направленную атаку на тот или иной тип раковых клеток надо начать с определения их биологического поведения, генетической структуры, уникальных, свойственных лишь им слабых мест. Поиски «волшебной пули» следует начинать с понимания волшебной цели.

Самый зычный из этих голосов раздавался из самого неожиданного источника. Он принадлежал Чарльзу Хаггинсу, хирургу-урологу, по роду профессии не имеющему отношения ни к клеточной биологии, ни к онкологии. Областью интересов Хаггинса были железы секреции. Он родился в 1901 году в Новой Шотландии, вначале 1920-х годов учился в Медицинской школе Гарварда (где мимолетно пересекся с Фарбером) и получил квалификацию хирурга в Мичигане. В 1927 году, в возрасте двадцати шести лет, он получил назначение в штат Чикагского университета в качестве хирурга-уролога, специалиста по заболеваниям мочевого пузыря, почек, половых органов и простаты.

Назначение Хаггинса воплотило всю самоуверенность и спесь хирургии — ведь он не специализировался ни в урологии, ни в онкологии. В ту эпоху концепция хирургической специализации оставалась весьма расплывчатой. Если, гласило общее мнение, врач умеет вырезать аппендикс или лимфоузел, то что помешает ему научиться вырезать почку? Хаггинс «добрал» урологию на ходу — за шесть недель, по учебнику — и, преисполненный оптимизма, явился в Чикаго, рассчитывая найти там процветающую обширную практику. Однако его новая клиника, расположенная в каменной башне неоготического стиля, пустовала всю зиму — очевидно, расплывчатость хирургической специализации не вдохновляла больных. Хаггинсу надоело сидеть под сквозняком в пустой приемной, заучивая наизусть учебники и журналы, и он сменил тактику: отправился в лабораторию, где в ожидании пациентов коротал дни за изучением урологических болезней.

Выбор врачебной специализации означает выбор и одной из основных телесных жидкостей: для гематологов — кровь, для гепатологов — желчь. Хаггинсу достался секрет простаты: текучий желтоватый раствор солей и сахаров, питающий и поддерживающий сперму. Источник этой жидкости, простата (или предстательная железа) — небольшая железа, расположенная у мужчин в промежности, — охватывает начальную часть мочеиспускательного канала. Ее обнаружил и нарисовал в анатомическом атласе Везалий. Формой и размером она напоминает грецкий орех, однако таит чудовищную угрозу рака. На долю рака простаты приходится треть всех раков у мужчин — вшестеро больше, чем на долю лейкемий и лимфом. При вскрытии мужчин старше шестидесяти лет у каждого третьего обнаруживаются те или иные следы злокачественного заболевания простаты.

Вдобавок к такой потрясающей распространенности рак простаты еще и удивительно разнообразен в проявлениях. У подавляющего большинства больных он протекает вяло — старики чаще умирают с раком простаты, чем от него, — но у некоторых пациентов метастазирует и образует болезненные очаги в костях и лимфатических узлах.

Хаггинса, собственно, интересовал не рак, а физиология секрета простаты. Было известно, что женские гормоны — например эстроген — регулируют рост тканей молочной железы. Рассуждая по аналогии, можно было предположить, что мужские гормоны регулируют рост нормальной простаты, а через нее и образование ее основного продукта, секрета простаты. В конце 1920-х годов Хаггинс изобрел приспособление для сбора драгоценных капель секрета у собак. Он отводил мочу, вводя катетер непосредственно в мочевой пузырь, а к выходному отверстию простаты пришил пробирку. Это было единственное его хирургическое изобретение за всю жизнь.

Теперь у него появилась возможность измерять функции простаты, подсчитывая количество выработанной железой жидкости. Он обнаружил, что, если удалить у пса яички — тем самым лишив тестостерона, — простата сморщится и уменьшится в размерах, а выработка секрета практически прекратится. Если же он вводил кастрированным собакам очищенный тестостерон, то экзогенный гормон предотвращал уменьшение простаты. Таким образом, размножение и функционирование клеток простаты напрямую зависели от гормона тестостерона. Женские половые гормоны поддерживают жизнь клеток молочной железы, мужские же, как выяснилось, оказывают такой же эффект на простату.

Хаггинс хотел углубиться в метаболизм тестостерона и клеток простаты, однако его экспериментам помешала одна своеобразная проблема. Из всех млекопитающих рак простаты встречается только у собак, людей и львов — и во время работы Хаггинс регулярно сталкивался с заметными опухолями простаты у подопытных животных. «Весьма досадно во время исследования метаболизма получить собаку с раком простаты», — писал он. Первым его побуждением было исключать таких животных из опытов, но потом он задумался: «Если лишение тестостерона оказывает столь губительный эффект на нормальные клетки простаты, то как оно повлияет на раковые клетки?»

«Практически никак», — ответил бы ему любой онколог. Ведь раковые клетки отличаются от обычных и ведут себя совершенно иначе, они расторможены, не управляются нормальными механизмами, остановить их можно лишь самыми ядовитыми сочетаниями лекарств. Они не отвечают на сигналы и гормоны, влияющие на обычные клетки, — ими владеет настолько патологическое и яростное стремление размножаться и действовать автономно, что воспоминания о нормальности давно стерты.

Однако некоторые формы рака не подчиняются этому принципу, и Хаггинс об этом знал. Например, определенные разновидности рака щитовидной железы продолжают вырабатывать тот же тироидный гормон — молекулы, стимулирующие рост, — что и нормальная щитовидная железа. Эти клетки, даже став раковыми, помнят, какими они были. Хаггинс обнаружил, что клетки рака простаты также сохраняют физиологическую «память» о своем происхождении. Когда он удалял яички у собак с раком простаты, тем самым лишая раковые клетки источника тестостерона, опухоли тоже исчезали в считанные дни. Фактически если нормальные клетки простаты нуждались в тестостероне, то злокачественные находились от этого гормона в полной зависимости — настолько, что резкая его отмена действовала как самое мощное лекарство. «Рак вовсе не обязательно автономен и неизменен по сути своей, — писал Хаггинс. — Его рост может поддерживаться за счет гормонов всего организма». Связь между делением нормальных и раковых клеток оказалась гораздо теснее, чем думали прежде: рак мог подпитываться и подкрепляться телом самого больного.

К счастью, хирургическая кастрация была не единственным способом взять раковые клетки простаты на измор. Хаггинс рассудил так: если делением этих раковых клеток заведуют мужские гормоны, то надо обмануть рак, заставить его поверить, что это «женское» тело, подавив воздействие тестостерона.

В 1929 году биохимик Эдвард Дойси пытался определить гормональные факторы женского менструального цикла. Он собрал в огромных медных цистернах сотни литров мочи беременных женщин и выделил оттуда несколько миллиграммов гормона под названием эстроген. Этот успешный опыт спровоцировал соревнование между научными лабораториями, задавшимися целью производить эстроген или его аналоги в больших количествах. К середине 1940-х годов фармацевтические компании, соревнующиеся за господство на рынке «секрета женственности», наперебой спешили разработать способ синтеза аналогов эстрогена или же найти метод эффективного его выделения. Двумя самыми популярными версиями препарата были синтезированный лондонскими биохимиками диэтилстилбестрол (ДЭС, искусственный эстроген, к которому мы вернемся на следующих страницах) и премарин, природный эстроген, выделенный в Монреале из мочи жеребых кобыл.

И премарин, и ДЭС изначально позиционировались волшебными эликсирами, избавляющими от менопаузы. Однако для Хаггинса существование синтетических эстрогенов значило совсем иное применение: он вводил их больным, чтобы превратить мужское тело в «женское» и остановить выработку тестостерона у пациентов с раком простаты. Хаггинс окрестил этот метод «химической кастрацией». Эффект оказался ошеломительным. Как и в случае хирургической кастрации, после химической кастрации при помощи женских гормонов пациенты с агрессивными формами рака простаты стремительно откликались на лечение, причем зачастую — с минимальными побочными эффектами. Больше всего мужчины жаловались на «приливы», как у женщин при менопаузе. Окончательно вылечить рак простаты таким образом не удавалось: у пациентов неизменно случались рецидивы, рак приобретал устойчивость к гормональной терапии. Однако ремиссии, зачастую растягивавшиеся на несколько месяцев, доказывали, что гормональные манипуляции могут подавлять зависимый от гормонов рак. Для того чтобы вызвать ремиссию, не требовалось никаких сильнодействующих неизбирательных ядов (как, например, цисплатин или азотистый иприт).

Если рак простаты можно почти окончательно задавить лишением тестостерона, то возможно ли применять гормональную депривацию для подавления других гормональнозависимых раков? Напрашивался по крайней мере один очевидный кандидат — рак молочной железы. В конце 1890-х годов предприимчивый шотландский хирург по имени Джон Битсон, пытаясь изобрести новый хирургический подход к лечению рака молочной железы, услышал от пастухов, что удаление яичников у коров влияло на их способность давать молоко и сильно сказывалось на состоянии вымени. Битсон не понимал основы этого явления (Дойси еще не открыл эстроген, женский гормон, вырабатываемый яичниками), однако, заинтригованный необъяснимой связью между молочной железой и яичниками, удалил яичники трем женщинам с раком молочной железы.

В эпоху, когда о гормональной циркуляции между яичниками и молочной железой не знали, подобное решение сочли неортодоксальным и безумным — все равно что вырезать легкие для лечения расстройства мозга. Однако, к изумлению Битсона, у всех трех пациенток наблюдался заметный ответ на удаление яичников: опухоли молочной железы уменьшились в размере. Лондонские хирурги попробовали повторить опыт Битсона на большей группе женщин, и результаты оказались разнообразнее: положительная динамика наблюдалась лишь у двух третей пациенток.

Такая непредсказуемость результата озадачивала физиологов девятнадцатого века. «Невозможно сказать наперед, принесет ли операция какую-либо пользу или нет, эффект совершенно не определен», — писал один хирург в 1902 году. Каким образом хирургическое удаление органа, расположенного так далеко от опухоли, влияет на развитие рака? И почему ответ выражен лишь у части больных? Это явление напомнило о давно забытой загадочной гуморальной жидкости — Галеновой черной желчи. Отчего этот телесный сок активен только у части пациенток с раком молочной железы?

Через тридцать лет Дойси открыл эстроген, тем самым дав частичный ответ на первый вопрос. Эстроген — главный гормон, вырабатываемый яичниками. Подобно тому как тестостерон в норме жизненно важен для простаты, так и эстроген необходим для поддержки и роста молочной железы. Но подстегивает ли вырабатываемый яичниками эстроген еще и рак молочной железы? Если так, то как разрешить загадку Битсона: почему после удаления яичников в одних случаях опухоли молочной железы уменьшаются, а в других не наблюдается никакого ответа?

В середине 1960-х годов Элвуд Дженсен, молодой химик из Чикаго, работавший к тесном содружестве с Хаггинсом, подошел к решению этой загадки вплотную. Свои исследования Дженсен начал не с раковых клеток, а с нормальной физиологии эстрогена. Гормоны обычно работают за счет связывания с рецепторами клеток-мишеней, однако рецептор стероидного гормона эстрогена до сих пор обнаружить не удалось. В 1968 году, используя помеченную радиоактивной меткой версию гормона, Дженсен отыскал этот рецептор — молекулу, ответственную за связывание эстрогена и передачу его сигнала клетке.

В следующую очередь Дженсен задался вопросом: а обладают ли этим эстрогеновым рецептором (ЭР) раковые клетки молочной железы? Неожиданно выяснилось, что некоторые обладают, а некоторые — нет. Опухоли молочной железы можно было разделить на два типа: клетки первого типа вырабатывали высокий уровень этого рецептора, а клетки второго — низкий уровень. То есть опухоль могла быть ЭР-положительной или ЭР-отрицательной.

Наблюдения Дженсена предлагали ключ к разгадке загадки Битсона. Возможно, заметное разнообразие реакций опухолей молочной железы на удаление яичников зависело от того, вырабатывали ли клетки конкретной опухоли рецептор эстрогена. ЭР-положительные опухоли, обладающие рецептором, сохраняли прежний «эстрогеновый голод». ЭР-отрицательные опухоли избавились как от рецептора, так и от гормональной зависимости. Дженсен предположил: ЭР-положительные опухоли реагировали на операции Битсона, а отрицательные не проявляли никакой реакции.

Проще всего доказать эту теорию можно было бы, запустив эксперимент — выполнить операцию Битсона на женщинах с ЭР-положительными и ЭР-отрицательными опухолями и посмотреть, позволяет ли наличие или отсутствие рецептора в клетках предсказать результат, — но к тому времени хирургические операции вышли из моды. Вдобавок удаление яичников вызывает множество неприятных побочных эффектов, например остеопороз. Альтернатива состояла в применении фармакологических средств для подавления работы эстрогена — женском варианте химической кастрации по методу Хаггинса.

Однако у Дженсена не было подходящего лекарства. Тестостерон не сработал, а никакого синтетического «антиэстрогена» в производстве и разработках не существовало. Захваченные одержимой погоней за лекарствами от менопаузы и новыми контрацептивными средствами на основе синтетического эстрогена, фармацевтические компании забросили разработки антиэстрогена. Не интересовал он и онкологов. В эпоху, завороженную гипнотическими посулами цитотоксической химиотерапии, как говорил Дженсен, «никто не пылал энтузиазмом по поводу развития эндокринной (гормональной) терапии для лечения рака. Комбинативная химиотерапия считалась более успешным подходом в лечении не только рака молочной железы, но и прочих солидных опухолей». Разработки антиэстрогена, антагониста сказочного эликсира женской юности, повсеместно считались напрасной тратой времени, денег и сил.

Поэтому 13 сентября 1962 года едва ли кто обратил внимание на то, что группа талантливых английских химиков из «Империал кемикал индастриз» подала заявку на патент химического вещества под названием ICI-46474, или тамоксифен. Изначально разработанный как средство контроля над рождаемостью, тамоксифен был синтезирован группой исследователей под руководством двоих членов «программы регулирования рождаемости» — специалиста по гормонам, биолога Артура Уолпола, и специалиста по синтезу, химика Доры Ричардсон. Тамоксифен по структуре предназначался для стимуляции выработки эстрогена (его крылатый, похожий на птицу молекулярный скелет идеально укладывался в распростертые объятия рецептора эстрогена), но на деле обладал противоположным эффектом: вместо того чтобы включать сигнал эстрогена, запрос на контрацептивное вещество, тамоксифен полностью отключал этот сигнал во многих тканях. Вещество оказалось антагонистом эстрогена, а потому его сочли бесполезным.

Однако связь между контрацептивами и раком не давала покоя Уолполу. Он знал об экспериментах Хаггинса по хирургической кастрации для лечения рака простаты. Знал и о загадке Битсона — почти разгаданной Дженсеном. Антиэстрогенные свойства нового препарата таили в себе самые интригующие возможности. Возможно, рассудил Уолпол, ICI-46474 совершенно бесполезен для контрацепции, однако может оказаться полезен против чувствительной к эстрогену формы рака молочной железы.

Для проверки этой гипотезы Уолпол и Ричардсон решили обратиться за помощью к клиническим испытателям. Сразу же выявилось и естественное место для проведения испытания: больница Кристи в Манчестере — всемирно известный онкологический центр, расположенный среди пологих чеширских холмов, за которыми находится исследовательский кампус «Империал кемикал индастриз» в Олдерли-парк. Нашелся там и подходящий союзник: Мэри Коул, манчестерский онколог и радиотерапевт, питающая особенный интерес к раку молочной железы. Коул обладала репутацией ревностного и дотошного врача, всецело преданного своим пациентам. Коллеги и пациенты ласково называли ее Мойя. В ее отделении находились женщины с поздними стадиями метастазирующего рака молочной железы. Многие из них неотвратимо двигались к смерти. Мойя Коул была готова испробовать что угодно — даже неудачный контрацептив, — лишь бы спасти жизни этих женщин.

Испытания под руководством Коул открылись в больнице Кристи в конце лета 1969 года. Сорок шесть женщин с раком молочной железы начали принимать таблетки ICI-46474. Коул не ждала от лекарства многого — в лучшем случае хоть небольшого результата. Однако у десяти пациенток результат стал заметен немедленно: уменьшились опухоли в груди и метастазы в легких, исчезли боли в костях, лимфатические узлы стали мягче.

Как и у больных раком простаты, у многих женщин, давших положительный ответ на лечение, впоследствии случились рецидивы. Однако успех испытаний был неоспорим, а доказательство принципа имело историческое значение. Метастазирующий рак удалось вывести в ремиссию препаратом, направленным на специфический сигнальный путь раковой клетки, а не клеточным ядом, обнаруженны м эмпирическим путем проб и ошибок.

Описав полный круг, тамоксифен прибыл в малоизвестную фармацевтическую лабораторию в Шрусбери, штат Массачусетс. В 1973 году биохимик В. Крейг Джордан, работавший в одной из лабораторий Вустерского фонда — исследовательского института, участвующего в разработке новых контрацептивных препаратов, — исследовал закономерность, стоящую за тем, поддается ли рак молочной железы лечению тамоксифеном или же нет. При помощи простой молекулярной техники Джордан окрашивал раковые клетки, выявляя в них наличие или отсутствие рецептора эстрогена, открытого Элвудом Дженсеном в Чикаго, и получил ответ на загадку Битсона: раковые клетки, вырабатывающие рецептор эстрогена, были крайне чувствительны к тамоксифену, тогда как клетки, лишенные этого рецептора, на тамоксифен не реагировали. Наконец стали ясны причины, стоявшие за непредсказуемостью результатов операций у женщин с раком молочных желез — операций, сделанных почти сто лет назад в далекой Англии. ЭР-положительные клетки связывали тамоксифен, и он, будучи антагонистом эстрогена, выключал у них способность реагировать на гормон, тем самым останавливая деление клеток, а ЭР-отрицательным клеткам было нечем связываться с лекарством, а потому они оказывались невосприимчивы к нему. Схема поражала простотой. Впервые в истории рака лекарство, его мишень и раковая клетка были соединены базовой логикой молекулярной биологии.

Пепел Холстеда

 

Я лучше стану пеплом, чем пылью.

Джек Лондон

Доктор, вы выгоните меня, если мне не станет лучше?

Пациентка онкологического отделения — своему врачу, 1960-е гг.

Испытания тамоксифена, которые проводила Мойя Коул, изначально были рассчитаны на женщин с поздними, метастазирующими стадиями рака молочной железы. Однако по ходу дела Коул начала задумываться об альтернативной стратегии. Обычно клинические испытания нового противоракового лекарства ведутся по нарастающей — постепенно продвигаясь ко все более и более тяжело больным пациентам, и по мере того как распространяются вести о новом лекарстве, все более и более отчаявшиеся больные рвутся к нему как к последней надежде спасти жизнь. Однако Коул замыслила путь в обратную сторону. Что, если испробовать тамоксифен на женщинах с более ранними стадиями заболевания? Если лекарство способно замедлить развитие агрессивного рака IV стадии, уже давшего обильные метастазы по всему телу, то, может, оно еще лучше сработает на более локализованной II стадии, затронувшей лишь местные лимфатические узлы?

Так Коул, сама о том не подозревая, описала полный круг и вернулась к логике Холстеда, который изобрел радикальную мастэктомию, исходя из предпосылок, что атаковать надлежит именно более ранние стадии рака, причем атаковать решительно и со всей силой — хирургическим удалением всех возможных резервуаров болезни, даже если видимых следов рака в них и нет. Результатом стала гротескная и калечащая пациенток мастэктомия, безжалостно применяемая даже для женщин с маленькими местными опухолями — в надежде спасти их от рецидивов и метастаз в других частях тела. Но теперь Коул задумалась: а вдруг Холстед, при всех его добрых намерениях, пытался вычистить авгиевы конюшни рака неподходящими инструментами? Хирургия не могла удалить незримые очаги рака. Быть может, тут требовалось какое-нибудь сильнодействующее химическое вещество — системная терапия, то самое «послеоперационное лечение», о котором с 1932 года мечтал Вилли Мейер?

Еще до того как тамоксифен появился на горизонте, за вариант этой идеи ухватилась группа ученых-отступников из Национального института онкологии. В 1963 году, почти за десять лет до того, как Мойя Коул завершила испытания в Манчестере, тридцатитрехлетний онколог из НИО Поль Карбон запустил эксперимент с целью проверить, может ли химиотерапия быть эффективной по отношению к пациенткам, у которых хирургически удалили первичную опухоль одной из ранних стадий рака, — то есть к таким, у которых в организме не осталось видимых признаков рака. Карбона вдохновлял святой покровитель отступников НИО, Мин Чу Ли — исследователь, уволенный за то, что продолжал лечить метотрексатом пациенток с опухолями плаценты еще долго после того, как их опухоли вроде бы исчезли.

Ли изгнали с позором, однако погубившая его стратегия — применение химиотерапии для «очистки» организма от остаточных раковых очагов — постепенно приобретала в институте все большую популярность. В своем небольшом испытании Карбон обнаружил, что для рака молочной железы добавление послеоперационной химиотерапии заметно уменьшало уровень рецидивов. Для описания этого типа лечения Карбон и его группа использовали слово «адъювантный» — от латинского слова «помогать». Адъювантная химиотерапия, рассуждал Карбон, может помочь хирургу. Она искоренит любые остаточные очаги злокачественных клеток в теле — по сути, завершит начатый Холстедом гераклов труд по очищению организма от рака.

Однако хирурги не жаждали помощи ни от кого — и менее всего от химиотерапевтов. К середине 1960-х годов большинство хирургов, занимавшихся опухолями молочной железы, видели в химиотерапевтах чужаков и соперников, которым нельзя доверять ни в чем, а уж тем более в улучшении результата операций. И поскольку хирурги господствовали во всем, что касалось рака молочной железы, и первыми принимали всех пациенток, Карбон не мог проводить свои испытания: ему неоткуда было набирать участниц. «Исследование так и не было проведено… разве что на отдельных больных, проходивших мастэктомию в НИО», — вспоминал он.

И все-таки Карбон нашел альтернативу. Когда хирурги отвернулись от него, он обратился к врачу, который сам отвернулся от коллег, — Берни Фишеру, тому самому хирургу, что попал в водоворот противоречий, связанных с испытаниями радикальной хирургии молочной железы. Фишера сразу же заинтересовала идея Карбона, потому что и сам он пытался проводить испытания примерно в том же роде — сочетая химиотерапию с мастэктомией. Однако проект Фишера — проверка сравнительной эффективности радикальной и щадящей мастэктомии — продвигался с трудом, так что не оставалось сил убеждать хирургов принять участие в еще одних испытаниях по сочетанию хирургии и химиотерапии.

На помощь пришла группа итальянских ученых. В 1972 году, когда Национальный институт онкологии подыскивал место для проведения испытаний адъювантной послеоперационной терапии, Бетесду посетил онколог Джанни Бонадонна. Изысканный утонченный красавец и его безукоризненные миланские костюмы произвели в НИО большое впечатление. Бонадонна узнал, что Де Вита, Канеллос и Карбон испытывают сочетания разнообразных препаратов в лечении поздних стадий рака молочной железы и уже нашли многообещающую смесь: цитоксан (близкий родственник азотистого иприта), метотрексат (вариант фарберовского аметоптерина) и флюороурацил (ингибитор синтеза ДНК). Эта схема лечения, получившая сокращение ЦМФ, вызывала относительно легкие побочные эффекты, однако была достаточно активна против микроскопических опухолей — идеальное сочетание для адъювантной терапии рака молочной железы.

Бонадонна работал в Институте опухолей, крупном онкологическом центре в Милане, где водил близкую дружбу с ведущим хирургом-маммологом, Умберто Веронези. Поддавшись убеждениям Карбона, все еще пытающегося провести аналогичные испытания в США, Бонадонна и Веронези, единственная на тот момент дружественная пара хирург — химиотерапевт, предложили начать масштабное рандомизированное испытание для проверки действия послеоперационной химиотерапии на ранних стадиях рака молочной железы. НИО немедленно заключил с ними контракт. Ирония этого союза едва ли избежала внимания исследователей: внутренние разногласия, пронизавшие онкологическую медицину США, заставили Национальный институт онкологии спонсировать крупнейшие испытания цитотоксической терапии за рубежом.

Бонадонна приступил к испытаниям летом 1973 года. К началу зимы он набрал и случайным образом распределил по группам почти четыреста женщин — половину в группу без дополнительного послеоперационного лечения и половину в группу, получающую ЦМФ. Главным поставщиком пациенток был Веронези — остальные хирурги по-прежнему не проявляли к проекту особого интереса. «Хирурги были настроены не просто скептически, — рассказывал потом Бонадонна. — Они держались враждебно. Они не хотели ничего слушать, не хотели знать. В то время химиотерапевтов было мало, они ценились невысоко. Хирурги считали: „Химиотерапевты просто дают лекарства, а мы оперируем и получаем полную ремиссию на всю жизнь“. Хирурги редко видели своих пациенток вторично и, полагаю, просто не хотели слышать, скольким больным операция сама по себе не помогла. Это был вопрос престижа».

Зимой 1975 года Бонадонна прилетел в Брюссель, чтобы представить свои результаты на конференции европейских онкологов. Закончился второй год испытаний. Однако, доложил Бонадонна, разница между двумя группами выявилась совершенно четко. У пациенток, не получавших дополнительной терапии, рецидив произошел в половине случаев, тогда как при адъювантной терапии — не более чем у трети. Адъювантная терапия предотвратила рецидив рака молочной железы у каждой шестой из получавших лечение женщин.

Новости оказались столь неожиданными, что аудитория встретила их ошарашенным молчанием. Доклад Бонадонны потряс основы раковой химиотерапии. Лишь на обратном пути в Милан, на высоте трех тысяч километров над землей, Бонадонну затопила волна вопросов — летевшие тем же рейсом коллеги опомнились и жаждали подробностей.

Выдающиеся миланские испытания Джанни Бонадонны поставили новый вопрос, моливший об ответе. Если адъювантная ЦМФ-химиотерапия способна снизить количество рецидивов у женщин на ранних стадиях рака молочной железы, то способна ли адъювантная терапия тамоксифеном — найденным группой Коул еще одним активным лекарством против рака молочной железы — также уменьшить число послеоперационных рецидивов у женщин с ЭР-положительным раком? Права ли Мойя Коул в инстинктивном желании лечить ранние стадии рака молочной железы антиэстрогеном?

Берни Фишер, к этому времени принимавший участие в иных проектах, не удержался от искушения добиться ответа на этот вопрос. В январе 1977 года, через пять лет после того как Коул опубликовала результаты лечения тамоксифеном метастазирующего рака, Фишер набрал для испытаний тысячу восемьсот девяносто пациенток с ЭР-положительной формой рака, распространившегося только в смежные лимфатические узлы. Половина из них получала адъювантное лечение тамоксифеном, а половина нет. К 1981 году результаты по этим двум группам разительно отличались. Послеоперационное лечение тамоксифеном снизило уровень рецидивов почти наполовину. Особенно выражен был этот эффект у женщин старше пятидесяти лет — то есть у группы, более устойчивой к стандартной химиотерапии и более подверженной рецидивам агрессивного метастазирующего рака.

В 1985 году Фишер повторно проанализировал графики ремиссий и рецидивов, заметив, что эффект лечения тамоксифеном стал еще более очевиден. В группе из пятисот с лишним женщин старше пятидесяти лет, приписанных к той или иной группе, тамоксифен предотвратил пятьдесят пять случаев рецидива и последующей смерти. Фишер изменил биологию рака молочной железы при помощи узкоспецифичного гормонального препарата, практически не имеющего побочных эффектов.

Таким образом, к началу 1980-х годов из пепла старых парадигм терапии восстали новые дивные парадигмы. Фантазии Холстеда о том, чтобы атаковать рак на ранних стадиях, обрели второе рождение в образе адъювантной терапии. «Волшебные пули» Эрлиха воспроизвелись в виде антигормонального лечения рака молочной железы и простаты.

Ни один метод сам по себе не давал полного исцеления. Адъювантная и гормональная терапии, как правило, не искореняли рак до конца. Гормональная терапия давала продолжительные ремиссии, растягивавшиеся порой на десятилетия. Адъювантная терапия главным образом помогала очистить организм от остаточных раковых клеток и удлиняла жизнь, но у многих пациентов все же происходили рецидивы. В конечном итоге даже после десятилетних ремиссий у пациентов развивался рак, нечувствительный к химиотерапии и гормональному лечению, решительно нарушающий достигнутое шаткое равновесие.

Хотя все эти альтернативы и не предлагали гарантированного излечения, именно те клинические испытания заложили некоторые важнейшие принципы онкологии и лечения рака. Во-первых, как обнаружил еще Каплан на примере болезни Ходжкина, новые испытания в очередной раз продемонстрировали, что природа рака неимоверно разнообразна. Рак молочной железы и рак простаты наблюдаются в самых разных видах, каждому из которых свойственно уникальное поведение. Это разнообразие обусловлено генетически: например, при раке молочной железы одни варианты отвечают на гормональное лечение, а другие нет. Само разнообразие носит анатомический характер: некоторые формы рака ограничены лишь молочной железой, другие же имеют склонность распространяться в отдаленные части тела.

Во-вторых, понимание этой разнородности имело широкие последствия. «Знай твоего врага», — гласит пословица. Испытания Фишера и Бонадонны лишний раз продемонстрировали: прежде чем сломя голову бросаться лечить рак, важно «знать» о нем как можно больше. Например, для успеха испытаний Бонадонны огромную роль сыграло тщательное разделение рака молочной железы на разные стадии: ранние стадии надо лечить иначе, чем поздние. А для экспериментов Фишера требовалось столь же тщательное разграничение ЭР-положительных и ЭР-отрицательных типов рака: если бы тамоксифен испытали лишь на ЭР-отрицательном раке молочной железы, лекарство бы сбросили со счетов как совершенно неэффективное.

Испытания тамоксифена снова подчеркнули необходимость детального понимания природы рака — и осознание этой необходимости отрезвляюще подействовало на онкологию. Как сказал в 1985 году Фрэнк Раушер, директор Национального института онкологии: «Десять лет назад мы наивно надеялись достичь огромных успехов при помощи одних лишь препаратов. Теперь мы понимаем: все куда сложнее. Люди исполнены оптимизма, но мы не ждем полной победы. Сейчас все были бы счастливы просто выиграть по очкам».

Однако онкология все еще находилась под властью могучей метафоры, уподобляющей борьбу с раком настоящей битве и уповающей на безоговорочную победу («одна причина, один метод лечения»). Адъювантная химиотерапия и гормональное лечение стали краткими передышками во время боя — или даже доказательствами того, что надо ужесточить атаку. Соблазн развернутого во всю мощь арсенала цитотоксических препаратов — тактики, состоящей в том, чтобы привести организм на грань смерти и тем самым избавиться от злокачественных внутренних врагов, — был неодолим. Онкология продолжала наступление, даже если оно и означало отказ от безопасности и здравого смысла. Самоуверенные, напыщенные онкологи, ощетинившиеся гордыней и загипнотизированные могуществом медицины, толкали своих пациентов — и саму свою дисциплину — навстречу краху. «Мы до того отравим атмосферу еще в первом акте, — предупреждал в 1977 году биолог Джеймс Уотсон, — что ни один приличный человек не захочет досмотреть пьесу до конца».

Но у многих онкологических больных, задействованных в первом акте, не оставалось иного выбора.

* * *

«Лучше — побольше», — съязвила дочь одной из моих пациенток в ответ на мое деликатное предположение, что для некоторых онкологических больных «лучше меньше, да лучше». Пациентка, пожилая итальянка с раком печени и множеством метастаз в брюшной полости, приехала в Массачусетскую клиническую больницу за химиотерапией, операцией или облучением — а лучше все сразу. По-английски она говорила плохо, с сильным акцентом, между словами делала долгие паузы, чтобы отдышаться. Кожа у нее была желтовато-серая, но я опасался, что этот оттенок сменится настоящей желтухой, если опухоль окончательно перекроет желчный проток и пигменты желчи хлынут в кровь. Изнуренная до предела, она несколько раз засыпала во время осмотра. Я попросил ее протянуть руки вперед и поднять ладони, как будто останавливая нападение, — хотел проверить, не проявится ли характерной дрожи, часто предвещающей полное разрушение печени. На счастье, дрожи не обнаружилось, однако в животе слышалось характерное бульканье накопившейся жидкости — скорее всего полной злокачественных клеток.

Дочь, сама врач, следила за мной ястребиным взором. Она обожала мать со всей яростной силой развернутого в обратную сторону материнского инстинкта, что знаменует тот горький момент середины жизни, когда мать и дочь меняются ролями. Она хотела для своей матери самого лучшего ухода и лечения: лучших врачей, лучшую палату с наилучшим видом на Бикон-Хилл — и самых лучших, сильных и верных лекарств, какие только могут купить деньги и положение в обществе.

Однако пациентка, в ее преклонном возрасте, едва ли вынесла бы даже самое мягкое лекарство. Печень у нее находилась на грани отказа, а совокупность малозаметных признаков подсказывала, что и почки почти не работают. Я предложил испробовать паллиативное средство — например, какой-нибудь одиночный препарат химиотерапии, который смягчил бы симптомы. Мне не хотелось назначать жесткий режим, пытаясь излечить неизлечимую болезнь.

Дочь посмотрела на меня так, точно я лишился рассудка.

— Я пришла сюда за лечением, а не утешительной болтовней о хосписе! — заявила она, пылая яростью.

Я обещал подумать и проконсультироваться с более опытными врачами. Возможно, я слишком поторопился с решением, слишком поосторожничал. Однако через несколько недель я узнал, что больная и ее дочь нашли себе какого-то другого врача — должно быть, более охотно пошедшего навстречу их требованиям. Не знаю, от чего в результате умерла пожилая дама — от рака или от лечения.

В 1980-е годы в онкологии раздался еще один голос несогласия — хотя мысли, им выраженные, маячили на окраинах раковой медицины уже несколько веков. По мере того как ни испытания, ни операции не понижали уровня смертности на поздних стадиях болезни, новое поколение хирургов и химиотерапевтов, не способных вылечить пациентов, начало учиться — или переучиваться — искусству заботы о них.

Урок шел нелегко и негладко. Паллиативная медицина — отрасль, сосредоточенная на комфорте пациента и облегчении симптомов, — считалась антиматерией раковой терапии, ее негативным снимком, полным признанием неудачи вместо привычной риторики успеха. Само слово «паллиатив» происходит от латинского palliare  — укрывать. Повсеместно считалось, что старания смягчить боль — все равно что попытки скрыть суть болезни, затушить симптомы, вместо того чтобы отважно ринуться в бой с недугом. В 1950-е годы один бостонский хирург, рассуждая о том, как облегчить боль, писал так: «Если постоянную боль не удается снять непосредственной хирургической атакой на саму патологию… облегчения можно достичь лишь хирургическим вмешательством в чувствительные проводящие пути». То есть единственной альтернативой операции была новая операция — все равно что тушить пожар огнем. Болеутоляющие средства на основе опиатов, такие как морфий или фентанил, решительно отвергались. «Без операции, — продолжал наш бостонский хирург, — страдалец обречен на пристрастие к опиатам, физический упадок или даже самоубийство». Этому рассуждению придает особую иронию тот факт, что сам Холстед, изобретая теорию радикальной хирургии, постоянно метался между двумя своими пристрастиями — кокаином и морфием.

Движение за то, чтобы вернуть уходу за безнадежно больными онкологическими пациентами достоинство и здравый смысл, вполне предсказуем о зародилось не в одержимой идеями полного исцеления Америке, а в Европе. Основательницей этого движения стала Сесили Сондерс, английская медсестра, получившая дополнительное образование и сделавшаяся врачом. В конце 1940-х годов Сондерс ухаживала за еврейским беженцем из Варшавы, умиравшим от рака в Лондоне. Он оставил ей все свои сбережения — пятьсот фунтов, — сказав, что хочет «стать для нее окошком в доме». И когда в 1950-е годы Сондерс посетила заброшенные онкологические отделения лондонского Ист-Энда, она начала понимать смысл этого загадочного послания. Ей пришлось иметь дело с умирающими людьми, лишенными достоинства, болеутолителей, а часто даже простейшего медицинского ухода. «Безнадежные» пациенты, заточенные — нередко в буквальном смысле — в комнатах без окон, были изгоями онкологического мира. Им не нашлось места в риторике боя и победы, а потому их просто-напросто вышвырнули, точно искалеченных, непригодных для схватки солдат.

Сондерс придумала — а точнее, воскресила — встречную отрасль медицины: паллиативную. Она избегала выражения «паллиативный уход», считая, что «уход — слишком мягкое слово», которому никогда не завоевать уважения в медицинском мире. Если онкологи не желали заботиться о своих умирающих пациентах, Сондерс привлекала других специалистов — психиатров, анестезиологов, геронтологов, физиотерапевтов, — которые помогали больным умирать без боли и с достоинством. Она физически забирала умирающих из онкологических палат и в 1967 году открыла в Лондоне центр для ухода за больными на терминальных стадиях, вызывающе назвав его «хоспис Святого Христофора» — не в честь покровителя смерти, а в честь покровителя путников.

Движению Сондерс потребовалось десять лет на то, чтобы добраться до Америки и просочиться сквозь заслон оптимизма в онкологические палаты. «Доктора так упорно сопротивлялись идее давать больным паллиативный уход, — вспоминала одна больничная медсестра, — что даже не смотрели нам в глаза, когда мы советовали прекратить бесплодные старания спасти жизни и начать спасение человеческого достоинства… Врачи не переносили запаха смерти. Смерть означала неудачу, а неудача означала их смерть, смерть медицины, смерть онкологии».

Обеспечение предсмертного ухода требовало колоссальной изобретательности, глобальной перестройки всей системы. Клинические испытания, посвященные боли и болеутоляющим средствам — и проводимые с не меньшим пылом и аккуратностью, чем испытания новейших лекарств и хирургических протоколов, — опрокинули несколько догм о боли, продемонстрировали новые, неожиданные основные принципы. Опиаты, щедро и сострадательно применяемые к онкологическим пациентам, вовсе не вызывали у них зависимости, распада личности и самоубийств; напротив — они облегчали мучительный бег по замкнутому кругу тревоги, боли и отчаяния. Разработка новых противорвотных препаратов в огромной степени улучшила жизнь пациентов, проходящих химиотерапию. Первый американский хоспис открылся при больнице Йель-Нью-Хейвен в 1974 году. К началу 1980-х годов хосписы для онкологических больных, организованные по модели хосписа Сондерс, распространились по всему свету. Более всего их насчитывалось в Великобритании, где к концу 1980-х число этих учреждений достигло двухсот.

Сондерс отказывалась причислять свое детище к воинству бьющихся «против» рака. «Обеспечение… терминального ухода, — писала она, — не должно восприниматься как стоящая особняком и принципиально негативная часть атаки на рак. Это не просто фаза поражения, которое трудно признать и которое не сулит никаких бонусов и наград. Фундаментальные принципы паллиативной медицины во многих отношениях ничем не отличаются от принципов, на которых основаны все прочие разновидности медицинского ухода, только вот награда тут совсем иная».

И это тоже было «познание врага».

Считая рак

 

Пора нам научиться считать живых так же ревностно и старательно, как мы ведем счет мертвым.

Одри Лорд

Подсчет — религия этого поколения, его надежда и его спасение.

Гертруда Стайн

Онкология застряла на судьбоносном перекрестке между трезвой реальностью настоящего и шумихой былых обещаний, однако в ноябре 1985 года биолог из Гарварда по имени Джон Карнс поднял из могилы попытки измерить прогресс в войне с раком.

Выражение «поднять из могилы» предполагает уже свершившееся погребение. Последний раз обзорная оценка положения дел в войне с раком появилась в 1937 году в журнале «Форчун», и больше статей на эту тему не публиковали — что особенно странно, учитывая обилие, даже переизбыток информации. Каждый малейший шаг, каждая незначительная подробность войны с раком описывались в средствах массовой информации так обстоятельно, что различить траекторию общего движения стало невозможно. Карнс отчасти и среагировал на чрезмерную зернистость изображений минувшего десятилетия. Ему хотелось вытащить из-под горы подробностей и представить на всеобщее обозрение картину в целом, с высоты птичьего полета. Увеличилась ли средняя продолжительность жизни онкологических больных? Преобразовались ли несусветные деньги, брошенные с 1971 года на войну с раком, в ощутимые клинические достижения?

Чтобы количественно измерить «прогресс» в столь невнятной и запутанной системе мер, Карнс вдохнул новую жизнь в старый архив, ведущийся со времен Второй мировой войны: систему регистрации онкологических больных, куда методично, штат за штатом, заносились статистические данные обо всех умерших от рака, с указаниями типов рака, ставших причиной смерти. «Эти данные, — писал Карнс в статье для журнала „Сайентифик американ“, — являют собой бесценную картину естественной истории рака. Именно они могут стать отправной точкой для обсуждения любого лечения». Тщательно проштудировав эти архивы, он надеялся получить достоверный портрет рака во времени — в масштабе не дней и недель, а десятилетий.

Для начала Карнс попытался с помощью этого архива определить, сколько жизней спасли благодаря новым медицинским достижениям в онкологии с 1950-х годов. Хотя хирургия и лучевая терапия существовали и ранее, он исключил их из подсчета, поскольку его больше интересовал прогресс, достигнутый в результате стремительной экспансии биомедицинских исследований и новых методов, разработанных после 1950-х годов. Новые методы и подходы он разделил на несколько категорий, а потом подсчитал их относительное влияние на смертность от рака.

Первой из этих категорий стала «лечебная» химиотерапия — подход Фрея и Фрейриха в Национальном институте онкологии и Эйнхорна и его коллег в Индиане. Суммируя относительно щедрые уровни выздоровления примерно в восемьдесят и девяносто процентов для различных подразновидностей рака, поддающихся лечению химиотерапией, Карнс определил, что в целом каждый год онкологи спасают от двух до трех тысяч жизней: семьсот детей с острым лимфобластным лейкозом, около тысячи пациентов с болезнью Ходжкина, триста мужчин с поздними стадиями рака яичек и двадцать — тридцать женщин с хориокарциномой. (Варианты не-Ходжкинской лимфомы, излечимые при помощи множественной химиотерапии к 1986 году, добавили бы еще около двух тысяч жизней, увеличив общее количество до пяти тысяч, однако Карнс не включил их в свои первоначальные подсчеты.)

Адъювантная химиотерапия — то есть химиотерапия, проводимая после операции, как это делалось в испытаниях Бонадонны и Фишера на раке молочной железы, — добавляла еще десять — двадцать тысяч ежегодно спасенных жизней. И наконец, Карнс учел стратегии раннего распознавания рака — такие как мазок шейки матки и маммограммы, распознающие рак на ранних стадиях. Все они, оценил он навскидку, помогают предотвратить еще десять — пятнадцать тысяч смертей в год. Таким образом, общий итог получался около тридцати пяти — сорока тысяч жизней в год.

Это число надо было сравнить с ежегодным количеством заболеваний раком в 1985 году (четыреста сорок восемь новых случаев рака на каждые сто тысяч американцев, то есть всего около одного миллиона в год) и смертностью онкологических больных (двести одиннадцать смертей на каждые сто тысяч человек, то есть примерно пятьсот тысяч смертей в год). Говоря вкратце, несмотря на достаточно щедрую оценку спасенных жизней, менее одного из двадцати американских пациентов, у которых диагностировали рак, и менее одного из десяти пациентов, которым было суждено умереть от рака, получили хоть какие-то выгоды от новых достижений в лечении и ранней диагностике.

Столь скромный результат ничуть не удивил Карнса. Фактически, заявил он, ни один уважающий себя эпидемиолог не удивился бы. Во всей истории медицины ни одно серьезное заболевание не удалось искоренить сугубо программой лечения. К примеру, если построить график уменьшения количества смертей от туберкулеза, видно, что болезнь пошла на спад за несколько десятков лет до появления новых антибиотиков. Гораздо могущественнее любых чудо-лекарств оказались оставшиеся незамеченными общественные и социальные сдвиги: улучшение питания, жилищных условий, санитарных норм, усовершенствование систем канализации и вентиляции — все это привело к снижению уровня смертности от туберкулеза в Европе и Америке. Частота полиомиелита и оспы уменьшилась в результате вакцинаций. Карнс писал: «Уровень смертности от малярии, холеры, тифа, туберкулеза, цинги, пеллагры и других страшных недугов прошлых лет понизился в Америке потому, что люди научились предотвращать все эти заболевания… Вкладывать все усилия в лечение — значит пойти наперекор всем прецедентам».

Статья Карнса оказала огромное влияние на политические круги Америки, однако ей недоставало статистической кульминации. Требовался сравнительный анализ тенденций в раковой смертности на протяжении какого-либо продолжительного периода времени — скажем, больше или меньше людей умерло от рака в 1985 году по сравнению с 1975 годом. В мае 1986 года двое гарвардских коллег Карнса — Джон Бейлар и Элейн Смит — представили именно такой анализ на страницах «Нью-Ингленд джорнал оф медисин».

Для понимания сущности анализа Бейлара — Смит надо начать с осознания того, чем он не являлся. Начиная с самой постановки задачи, Бейлар отказался от привычной для пациентов системы измерений — изменений в уровне выживаемости. Пятилетний уровень выживаемости — это мера доли всех пациентов, у которых диагностирован тот или иной вид рака, оставшихся в живых через пять лет после постановки диагноза. Однако слабым местом анализа уровня выживаемости является то, что он может быть необъективен.

Чтобы понять, как возникает такая необъективность, представим себе две соседние деревни с одинаковым населением и одинаковым уровнем раковой смертности. В среднем в обеих деревнях рак диагностируется у больных в возрасте семидесяти лет. После постановки диагноза пациенты живут десять лет и умирают в восемьдесят.

Теперь представьте, что в одной из этих деревень внедрен новый высокоспецифичный тест на рак — например, уровень в крови ракового маркера, белка «превентина». Предположим, это идеальный тест. Таким образом, люди с положительным результатом анализа на «превентин» автоматически засчитываются в общее число больных раком.

Давайте теперь предположим, что тест на «превентин» исключительно чувствителен и выявляет рак на самых ранних стадиях. Благодаря тому что невероятный новый тест распознает заболевание на все более и более ранних этапах, вскоре после внедрения этой методики средний возраст пациентов с диагностированным раком в первой деревне сдвигается с семидесяти лет на шестьдесят. Однако поскольку никаких новых терапевтических методов так и не появилось, то средний возраст смерти остается в обеих деревнях прежним.

На неискушенного читателя этот сценарий производит странное впечатление. В первой деревне, где вовсю практикуется тестирование на «превентин», рак теперь выявляется в возрасте шестидесяти лет, а умирают от него в восемьдесят — то есть выживаемость составляет двадцать лет. Однако понятно, что на деле никакого «повышения» выживаемости тут быть не может. Как наличие теста, не подкрепленного никакими терапевтическими успехами, способно повысить выживаемость больных?

Ответ очевиден: увеличение выживаемости здесь мнимое. Кажется, что уровень выживаемости повышается, а на самом деле благодаря ранней диагностике увеличивается всего лишь время от постановки диагноза до смерти.

Самый простой способ избежать этой ошибки состоит в том, чтобы измерять не уровень выживаемости, а общую смертность. В приведенном выше примере смертность от рака не меняется даже после внедрения метода ранней диагностики.

Однако и тут кроются значительные методологические пробелы. «Количество смертей, вызванных онкологическими заболеваниями», — это общее число в архиве, созданное из врачебных записей о смерти пациента. Проблема в сравнении этих общих чисел на протяжении ряда лет состоит в том, что население США (как и многих других стран) постепенно стареет, а потому происходит и естественное повышение уровня смертей от рака. Старость неизбежно тащит за собой рак — как волна несет на себе плавучий мусор. Популяция с большей долей престарелых граждан будет казаться более подверженной раку, чем популяция, в которой преобладают молодые люди — даже если на самом деле уровень смертности от рака не изменился.

Таким образом, для сравнения данных на протяжении длительного периода времени требуется как-то нормализовать две популяции в соответствии с одними и теми же стандартами, статистически «втиснуть» одну в другую. В этом и заключался новый подход, сделанный в анализе Бейлара: применение эффективной формы нормализации под названием «поправки на возраст».

Чтобы понять идею этой поправки, представьте себе две очень разные популяции. В первой преобладает молодежь, а во второй старики. Если измерить уровень смертности от рака «в сыром виде», то во второй популяции он будет, безусловно, выше.

Теперь представьте, что вторую популяцию стандартизировали так, чтобы избавиться от этого возрастного сдвига, взяв за образец первую популяцию. После такой поправки на возраст автоматически уменьшается и уровень смертности. Теперь обе популяции содержат одинаковые соотношения стариков и молодежи, а уровень смертности после соответственной поправки дает идентичный уровень смертей от рака. Бейлар последовательно проделывал эту процедуру для десятилетия, деля население каждого года на возрастные группы: 20–29 лет, 30–39, 40–49 и так далее, — а потом, взяв 1980 год за образец распределения популяции, приводил распределения по каждому году к такому же виду. Соответственно делалась и поправка для уровня рака. После того как все популяции за много лет привели к единым стандартам, их стало можно изучать и сравнивать.

Статья Бейлара и Смит вышла в мае 1986 года и потрясла мир онкологии до самого основания. Даже придерживающийся умеренно-пессимистических взглядов Карнс ожидал, что за этот период уровень смертности от рака хотя бы незначительно уменьшился, однако Бейлар и Смит наглядно доказали, что за промежуток между 1962 и 1985 годами уровень смертности от рака вырос на 8,7 процента. Это увеличение отражало сразу множество разных факторов, самым значимым из которых было увеличение в 1950-х годах курения, вызвавшего резкий всплеск рака легких.

Одно по крайней мере стало пугающе очевидным: уровень смертности от рака в США не уменьшался. «Ничто не свидетельствует, — мрачно писали Бейлар и Смит, — что тридцать пять лет интенсивных и все более мощных стараний улучшить лечение рака хоть как-то повлияли бы на самую фундаментальную меру клинического результата — уровень смертности. Несмотря на прогрессивные методы лечения некоторых специфических и редких видов рака (таких как детская лейкемия и болезнь Ходжкина), усовершенствование паллиативных методов и увеличения продуктивных лет жизни, мы все же проигрываем войну… Тридцать пять лет усилий, сосредоточенных исключительно на лечении, можно рассматривать как ограниченную неудачу».

Осторожное наукообразное выражение «ограниченная неудача» было выбрано намеренно. Употребив его в научной статье, Бейлар объявил свою собственную войну — войну против принятых установок, против НИО, против раковой индустрии, поглотившей миллиард долларов. Репортеры называли Бейлара «занозой в боку Национального института онкологии». Врачи пытались опровергнуть доводы Бейлара, называя его критиканом, скептиком, нигилистом и пораженцем.

В медицинских журналах появился шквал откликов на статью. В одном лагере критиков сходились на том, что анализ Бейлара — Смит кажется столь удручающим не потому, что лечение рака малоэффективно, а именно потому, что оно недостаточно агрессивно проводится. Сторонники этого мнения утверждали, что химиотерапия — процесс весьма сложный и онкологи повсеместно трепещут перед перспективой проводить ее во всей полноте. В качестве доказательства они ссылались на обзор 1985 года, согласно которому только треть онкологов применяла самые эффективные схемы лечения рака молочной железы. «По моим оценкам, агрессивным применением множественной химиотерапии для ранних стадий рака молочной железы ежегодно можно было бы спасти около десяти тысяч жизней по сравнению со спасаемым сейчас гораздо меньшим количеством, не более нескольких тысяч», — писал один видный критик.

Наверное, он был прав. Как указывалось в обзоре 1985 года, многие врачи и в самом деле назначали слишком малые дозы химиотерапии — по крайней мере малые по сравнению со стандартными дозировками, пропагандируемыми большинством онкологов или даже НИО. Не была проверена и противоположная теория о том, что максимальная химиотерапия приведет к максимальному выживанию больных. Для некоторых форм рака (например, определенных разновидностей рака молочной железы) повышение дозировок повышало и эффективность лечения. Однако для подавляющего большинства онкологических заболеваний самые интенсивные режимы стандартных препаратов химиотерапии вовсе не означали больших шансов выжить. «Бей рано и сильно», — догма, заимствованная из опыта НИО в лечении детской лейкемии, так и не стала общим решением для всех типов рака.

Более изощренная и подробная критика последовала от Лестера Бреслоу, эпидемиолога из Калифорнийского института в Лос-Анджелесе. Бреслоу логично заметил, что хотя стандартизированный по возрасту уровень смертности и является методом оценки успехов в войне с раком, однако его никоим образом нельзя считать единственной мерой достижений или неудач. Фактически, сделав такой упор на одном из возможных параметров, Бейлар и Смит попались в собственную ловушку и слишком упростили критерии прогресса. «Проблема с достоверностью единственного критерия, — писал Бреслоу, — состоит в том, что при смене критерия общая картина тоже меняется самым неожиданным образом».

Для иллюстрации этой мысли Бреслоу предложил альтернативную систему измерений. Если, заявил он, химиотерапией удается вылечить от ОЛЛ пятилетнего ребенка, то тем самым спасается полных шестьдесят пять лет потенциальной жизни (беря среднюю продолжительность жизни в семьдесят лет). По контрасту, химиотерапевтическое излечение шестидесятипятилетнего больного вносит лишь пять дополнительных лет. Однако выбранный Бейларом и Смит критерий, стандартизированный по возрасту уровень смертности, не учитывает разницы между этими двумя случаями. Вылеченная от лимфомы молодая женщина, перед которой еще пятьдесят лет жизни, в этой системе измерений ничем не отличается от вылеченной от рака молочной железы старухи, которая через год умрет от другой болезни. Если взять за критерий прогресса в онкологии «спасенные годы жизни», то числа станут гораздо привлекательнее. Тогда получится, что мы вовсе не проигрываем войну с раком, а, наоборот, уверенно движемся к победе.

Бреслоу намеренно не рекомендовал тот или иной критерий как самый подходящий, желая продемонстрировать, что измерения сами по себе — дело субъективное. «Проводя все эти подсчеты, — писал он, — мы ставили себе целью показать, как сильно выводы зависят от выбранного параметра оценки. В 1980 году рак унес 1,824 миллиона лет потенциальной жизни, если считать среднюю продолжительность жизни в США за шестьдесят пять лет. Однако если бы смертность оставалась на том же уровне, что в 1950 году, то было бы потеряно 2,093 миллиона лет».

Любые количественные измерения болезней, доказывал Бреслоу, по сути своей субъективны и неизменно кончаются измерением нас самих. Объективные решения должны базироваться на нормативных. Бейлар и Смит могут сказать, сколько жизней спасли или потеряли онкологи, — но чтобы решить, стоила ли игра свеч, нужно начать с вопроса, а что значит «стоить»: например, стоит ли спасение жизни пятилетнего ребенка больше, чем спасение жизни старика? Предложенная Бейларом и Смит «основополагающая мера клинического результата», то есть смертность, далека от фундаментальности. Смерть (или по крайней мере социальное значение смерти) можно считать и пересчитывать разными способами — зачастую приводящими к совершенно противоположным выводам. Бреслоу утверждал: то, как мы оцениваем тот или иной недуг, зависит от нашей самооценки. Общество и болезнь видят друг друга в зеркалах, где каждый протягивает другому тест Роршаха.

Быть может, Бейлар и согласился бы с этими философствованиями, но перед ним стояла более прагматическая задача. Он использовал цифры, чтобы доказать принцип. Как уже указал Карнс, на государственном уровне единственное вмешательство, которое бы понизило уровень смертности от любого заболевания, — это профилактика. Какие бы критерии для оценки прогресса в войне против рака ни выбрать, замечания Бейлара оставались в силе: Национальный институт онкологии, одержимый погоней за способами лечения, профилактикой начисто пренебрег.

Огромная часть бюджета НИО — не менее восьмидесяти процентов — тратилась на поиски стратегий лечения рака, а на долю профилактики приходилось не более двадцати процентов. К 1990 году эта цифра выросла до тридцати процентов, то есть из двухмиллиардного исследовательского бюджета на исследования в области профилактики рака было потрачено шестьсот миллионов. В 1974 году, рассказывая Мэри Ласкер о деятельности НИО, директор института Франк Раушер восторженно описывал тройной подход к борьбе с раком: «Лечение. Реабилитация. Регулярная медицинская помощь». Отсутствие упоминания о профилактике или ранней диагностике вполне симптоматично: НИО не рассматривал профилактику рака как важное направление.

Точно такие же перекосы наблюдались и в частных исследовательских институтах. Например, в нью-йоркской Мемориальной больнице Слоана-Кеттеринга лишь одна из почти сотни лабораторий в 1970-е годы разрабатывала программу профилактики. В начале 1960-х годов один исследователь провел опрос среди врачей-онкологов и потрясенно обнаружил, что «никто даже не предлагает никакой идеи или теории профилактики рака». Профилактикой, как сухо подытоживает он, занимались постольку-поскольку.

По мнению Бейлара, такой перекос в приоритетах стал побочным продуктом научного стиля 1950-х годов — книг вроде «Исцеления от рака» Гарба, помпезно предсказывающих немыслимые победы, почти гипнотической убежденности ласкеритов, что рак научатся лечить в ближайшее десятилетие, и закаленного, неувядающего энтузиазма исследователей вроде Фарбера. Концепция прослеживалась в глубь времен, к знаковой симптоматичности излюбленного выражения Эрлиха «волшебная пуля». Наступательная, оптимистичная и рационалистичная концепция волшебных пуль и чудодейственных исцелений решительно смела в сторону пессимизм, окружающий рак, и радикально преобразила историю онкологии. Однако теория о едином «лекарстве» от рака и общем решении для всех типов недуга выродилась в закостеневшую догму. Бейлар и Смит отмечали: «Для достижения заметного прогресса в борьбе против рака необходимо сместить ударение с исследований, посвященных поиску лечения, на исследования, посвященные профилактике болезни… Прежде чем двигаться дальше в погоне за лечением, которое всегда недостижимо, но всегда кажется таким близким, надо прямо, объективно и смело разобраться с разочарованиями прошлого».

Часть четвертая

ПРОФИЛАКТИКА — ЭТО ЛЕЧЕНИЕ

 

Сперва следует заметить, что 1960–1970-е годы стали свидетелями не столько трудного рождения методов профилактики, сосредоточенных на вызывающих рак факторах окружающей среды и стиля жизни, сколько трудного возрождения старых традиций интереса к причинам рака.

Дэвид Кантор

Идея профилактической медицины какая-то не очень американская. Исходя из нее, в первую очередь следует осознать, что наш враг — это мы сами.

«Чикаго трибьюн», 1975 г.

Точно такую же корреляцию можно провести и с питьем молока… Опросы пациентов не принесут никаких удовлетворительных результатов… А раз ничего не докажешь, нет причин проводить экспериментальную работу в этом направлении.

Леонард Шееле, министр здравоохранения США, о связи между раком и курением

Черные гробы

  Был мал я, когда умерла моя мать, И только едва начинал лепетать, Отец меня продал; теперь же для вас Камины я чищу, а сплю я — чумаз… И Том замолчал, отвернулся к стене, И видел он сто трубочистов во сне, Там были и Джонни, и Виллим, и Боб, — И каждого в черный упрятали в гроб. Уильям Блейк. Трубочист[17]

В 1775 году, более чем за век до того как Эрлих грезил о химиотерапии или Вирхов выдвинул теорию о раковых клетках, Персиваль Потт, хирург лондонской больницы Святого Варфоломея, отметил заметное увеличение числа пациентов с раком мошонки. Первым делом методичный, настойчивый и нелюдимый Потт решил разработать элегантную операцию для удаления этих опухолей. Количество больных не уменьшалось, зато среди них выявилась глобальная тенденция: практически все пациенты были трубочистами, сиротами-подмастерьями, которых отправляли лазать по трубам и вычищать сажу — нередко почти нагишом, обмазанных маслом, чтобы они не застряли в узком каминном проходе. Корреляция потрясла Пота. Эта болезнь, писал он, «характерна для определенной группы людей… а именно трубочистов. Болезнь неизменно начинается с нижней части мошонки, где образуется поверхностная, болезненная, рваная и уродливая на взгляд язва с твердыми приподнятыми краями… Я никогда не встречал такого у мальчиков, не достигших пубертатного возраста, по этой-то причине, полагаю, и пациенты, и врачи чаще всего думают, что болезнь носит венерический характер, однако же применение ртутных мазей быстро вызывает сильное раздражение».

Потт и сам мог бы удовольствоваться таким напрашивающимся объяснением. В георгианской Англии трубочисты считались скопищем всевозможных болезней — вшивые, чахоточные, сифилитики, изуродованные оспой, — так что «рваную и уродливую язву» чаще всего списывали на счет заболевания, передающегося половым путем, обрабатывали ядовитым раствором на основе ртути и сбрасывали со счетов. Распространенное присловье гласило: «Сифилис — это одна ночь с Венерой, а потом тысяча с Меркурием». Тем не менее Потт искал глубокого, системного объяснения. Если, спрашивал он, болезнь носит венерический характер, с какой это стати она является принадлежностью лишь одной конкретной профессии? И почему обычное средство от таких недугов — ртуть — вызывает ухудшение?

С досады Потт занялся изучением эпидемиологии и, вместо того чтобы изобретать новые методы операции на опухолях мошонки, принялся выискивать причину столь необычного заболевания. Он обратил внимание на то, что трубочисты проводят много часов в непосредственном телесном контакте с сажей и копотью. Заметил он и то, что микроскопические, невидимые глазу частицы сажи проникают под кожу и находятся там много дней, а рак мошонки обычно возникает на месте характерной для этой профессии ссадины, которую трубочисты называют печной мозолью. Обдумав все эти наблюдения, Потт заподозрил, что именно частицы сажи, попав под кожу, становятся причиной рака мошонки.

Его выводы шли в русле работ врача из Падуи, Бернардино Рамаццини. В 1713 году Рамаццини опубликовал монументальный труд «De Morbis Articulum Diatriba»  — «О болезнях ремесленников», — в котором описал десятки заболеваний, сопряженных с тем или иным родом занятий. Рамаццини назвал такие болезни morbis articum —  болезни искусственного происхождения. Потт заявил, что вызываемый сажей[18] рак тоже принадлежит к числу morbis articum  — причем в этом случае достоверно известно, какой именно фактор является причиной болезни. Словарю Потта недоставало нужного термина, однако, по сути, он открыл канцероген.

Работа Потта предоставляла возможность сделать далеко идущие выводы. Если рак мошонки вызывается сажей, а не каким-то мистическим Галеновым гумором, то это подтверждает истинность и непреложность по крайней мере двух фактов. Первое: в основе рака лежит не дисбаланс телесных соков организма, а внешние факторы — теория столь радикальная по тем временам, что даже сам Потт не решался в нее поверить. «Таким образом, по совокупности обстоятельств этот рак (на первых порах) совсем не то, что рак у людей преклонного возраста, телесные соки которых с течением лет наливаются желчью», — писал он, смущенно отдавая Галену дань почтения, хотя и опровергая своей работой теорию мэтра.

И второе: если причиной рака и впрямь является внешнее воздействие, то, значит, в принципе рака можно избежать. Для этого вовсе не требуется выпускать соки из организма. Поскольку болезнь вызвана человеком, то и решение может прийти из его же рук. Уберите канцероген — и рака тоже станет меньше.

Однако простейшее решение — убрать канцероген — оказалось труднодостижимым. Англия восемнадцатого века была страной фабрик, угля и каминных труб, а заодно и страной детского труда. Трубы и фабрики обслуживались трубочистами. Хотя для детей это занятие и было относительно редким — в 1851 году в Британии насчитывалось примерно тысяча сто трубочистов младше пятнадцати лет, — но все же оно стало эмблемой экономики, покоящейся на детском труде. Четырех- и пятилетние сироты отдавались из работных домов в ученичество старшим трубочистам. («Мне нужен ученик, и я готов его взять», — говорит мистер Гэмфилд, мрачный и зловещий трубочист из диккенсовского «Оливера Твиста». По чистой удаче Оливер избежал этой участи — его не продали Гэмфилду, уморившему двух предыдущих учеников: оба задохнулись в трубах.)

Однако политические ветра менялись. К концу восемнадцатого века постыдное и бедственное состояние лондонских трубочистов выставили на всеобщее обозрение, и социальные реформаторы Англии вознамерились создать законы, регулирующие это ремесло. В 1788 году парламент принял Закон о трубочистах, запрещающий мастерам нанимать детей младше восьми лет (дети старше восьми лет могли идти в ученичество). В 1834 году этот возраст подняли до четырнадцати лет, а в 1840 году — до шестнадцати. В 1875 году использование малолетних трубочистов было запрещено окончательно, и полиция бдительно отлавливала нарушителей. Потт до этих перемен не дожил — умер от воспаления легких в 1788 году, — но в последующие десятилетия эпидемия рака мошонки среди трубочистов сошла на нет.

Если сажа вызывала рак, значит ли это, что по всему миру насчитывалось еще немало таких вот «предотвратимых» онкологических заболеваний?

В 1761 году, более чем за десять лет до того как Потт опубликовал свои исследования о раке, вызываемом сажей, лондонский аптекарь Джон Хилл, ученый-самоучка, утверждал, что обнаружил канцероген в другой, с виду совершенно безвредной субстанции. В памфлете, озаглавленном «Предостережение о неумеренном потреблении нюхательного табака», Хилл писал, что табак — как нюхательный, так и жевательный — способен вызывать рак носа, губ, ротовой полости и горла.

Доказательства Хилла были не слабее и не убедительнее, чем у Потта. Он тоже провел мысленную связь между привычкой (употреблять табак), действующим веществом (табаком) и конкретной разновидностью рака. Его преступная субстанция, которую зачастую не только нюхали или жевали, но и курили, внешне чем-то напоминала сажу. Однако Хилл — самопровозглашенный «ботаник, аптекарь, поэт, актер или еще кто угодно» — слыл придворным шутом британской медицины, выскочкой и дилетантом, наполовину школяром, наполовину фигляром. Если монография Потта о вызываемом сажей раке с почтением передавалась из рук в руки в медицинских кругах Англии, повсеместно вызывая восхищение и хвалу, то более ранний памфлет Хилла, написанный красочным и образным языком и изданный без авторитетной медицинской поддержки, считался дурацкой выходкой.

Тем временем в Англии табак превратился в национальное пристрастие. В пабах, курильнях и кофейнях — в «тесных, дымных и жарких дурманящих покоях» — люди в париках, чулках и кружевных воротниках денно и нощно сходились, чтобы выдувать дым из трубок и сигар или нюхать табак из разукрашенных табакерок. Выгоды, которые сулило это пристрастие, не ускользнули от внимания Короны и колоний. Далеко по другую сторону Атлантики, там, где впервые открыли это растение и где условия для его выращивания идеальны, с каждым десятилетием производство табака росло в геометрической прогрессии. В начале восемнадцатого века штат Виргиния каждый год производил тысячи тонн табака. В Англии за период с 1700 по 1770 год импорт табака вырос с тридцати восьми миллионов до более ста миллионов фунтов в год.

Небольшое нововведение — листок прозрачной легковоспламеняющейся бумаги — еще больше увеличило потребление табака. Согласно легенде, в 1855 году, во время Крымской войны, один турецкий солдат, оставшись без глиняной трубки, завернул табак в бумагу, чтобы не сидеть без курева. Скорее всего это апокриф, тем более что идея заворачивать табак в бумагу не нова: папиросы, или папелито, прикочевали в Турцию через Италию, Испанию и Бразилию. Война согнала на узком, выжженном полуострове солдат с трех континентов, так что любые обычаи и повадки поневоле разлетались по окопам, точно вирусы. К концу 1885 года английские, русские и французские солдаты дружно курили пайковый табак, закручивая его в бумагу. Вернувшись же с войны, эти солдаты принесли вместе с собой, каждый на свою родину, и новую привычку — опять-таки как какой-нибудь вирус.

Сравнение с инфекцией особенно уместно, поскольку курение сигарет распространилось по этим странам молниеноснее чумы, а затем и шагнуло через Атлантику в Америку. В 1870 году употребление табака на душу населения в Америке было меньше одной сигареты в год. Всего лишь тридцать лет спустя американцы ежегодно выкуривали три с половиной миллиарда сигарет и шесть миллиардов сигар. В 1953 году среднее ежегодное потребление табака достигло трех с половиной тысяч штук на человека. В среднем взрослый американец выкуривал каждый день десять сигарет, англичанин — двенадцать, а шотландец — почти двадцать.

Сигареты не только распространялись, как вирусы, они еще и мутировали с такой же скоростью, приспосабливаясь к различным социальным ситуациям. В советских ГУЛАГах они стали неофициальной валютой; среди английских суфражисток — символом мятежа; среди американских обывателей — признаком настоящего мужчины; среди разочарованных юнцов — эмблемой раскола между поколениями. За бурный век от 1850 до 1950 года мир претерпел конфликт, распад связей в обществе и утрату ориентиров. Сигарета предлагала решение всех проблем: товарищество, чувство принадлежности и утешение знакомой привычкой. Если рак можно назвать